REFLEKSI KASUS

“Stroke Iskemik”

Pembimbing:

dr. Meyvita, Sp. N

Disusun oleh:
Revi Ridayanti Dewi (30101607729)
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. R
Umur : 75 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Semarang
Status : Menikah
Tanggal Pemeriksaan : 22 Juni 2021
 ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 22 Juni 2021

Keluhan Utama:
“Kelemahan anggota
gerak kiri”
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang

• Lokasi : intracranial
• Onset : + 1 hari SMRS
• Kualitas : Lemah anggota gerak kiri, pasien dapat berjalan
dengan bantuan keluarga
• Kuantitas : Aktivitas sehari-hari dibantu orang lain
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang

Kronologi

Pasien datang ke IGD RST Semarang tanggal 19 Juni 2021 dengan keluhan kelemahan
anggota gerak kiri secara mendadak setelah pasien jatuh dari kursi. Pasien mengeluh tiba-
tiba tangan dan kaki kirinya sulit digerakkan dan terasa tebal, pusing, mulut merot, bicara
pelo dan air liur keluar dari sudut bibir. Pasien memiliki riwayat DM dan hipertensi.
Keluhan lain berupa mual, muntah, dan penglihatan kabur, penglihatan ganda disangkal.
BAK dan BAB dalam batas normal.
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang

• Faktor memperberat : tidak ada

• Faktor memperingan : tidak ada
• Gejala penyerta : tidak ada
 ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat sakit seperti ini sebelumnya : • Riwayat sakit serupa : disangkal

disangkal • Riwayat hipertensi : disangkal
• Riwayat stroke : disangkal • Riwayat diabetes melitus : disangkal
• Riwayat hipertensi : disangkal • Riwayat stroke : disangkal
• Riwayat diabetes mellitus : (+)  
• Riwayat kolesterol tinggi : (+) Riwayat sosial ekonomi
• Riwayat trauma kepala : disangkal
• Riwayat merokok : disangkal
• Pembiayaan dengan BPJS PBI, kesan sosial
Riwayat penyakit jantung : disangkal
• ekonomi cukup.
Riwayat alergi : disangkal
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalisata
Keadaan Umum: TD:174/80 mmHg
Sakit sedang
HR: 92 x/menit
Kesadaran:
Composmenttis, RR: 24x/menit

GCS: E4M5V5 Suhu: 36,7 °C

Kepala: Mesocephale

Mata: Konjungtiva anemis (-), Sklera

Ikterik (-), reflek cahaya +/+, edem
palpebra -/-, pupil bulat isokor 2 mm/2
mm, kedutan -/-

Mulut: Bibir sianosis (-), bibir kering

(-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Telinga: Dircharge (-), nyeri ketok
mastoid (-), nyeri tekan tragus (-), kurang
pendengaran -/-

Hidung: Dircharge (-), Septum Deviasi

(-), Nafas cuping hidung (-)
Leher: Simetris, Pembesaran
Tenggorokan: Faring hiperemis (-), kelenjar limfe (-)
Pembesaran tonsil (-)

Kulit: Turgor baik

 PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Status Internus
Inspeksi: hemi thorax dextra dan sinistra
Palpasi: tidak dilakukan
simetris.
Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan
batas jantung. Palpasi : tidak dilakukan

Perkusi:: tidak dilakukan

Auskultasi : tidak dilakukan
Auskultasi : tidak dilakukan

Inspeksi : simetris, datar

Auskultasi : tidak dilakukan

Perkusi : tidak dilakukan

Palpasi : tidak dilakukan

 STATUS NEUROLOGIS

• Kesadaran : Composmentis
• Kuantitatif (GCS) : E4M6V5
• Mata : Pupil bulat isokor, diameter 2 mm/2 mm reflek cahaya (+/+)
 NERVUS CRANIALIS
Nervus Kranialis Kanan Kiri N.III (Oculomotorius)  
1. Ptosis
N. I (Olfactorius)   Tidak ada
2. Lagophtalmus
Tidak ada
Daya Penghidu 3. Gerak mata keatas
DBN Gerak bebas
4. Gerak mata
N.II (Opticus)   kebawah
Gerak bebas
Gerak bebas
Daya 5. Gerak mata media
6//6 2mm
penglihatan 6. Ukuran pupil
Tidak ada Isokor
7. Bentuk pupil
Lapang Positif
penyempitan 8. Reflek cahaya
Positif
pandang langsung
Normal Tidak ada
Melihat warna 9. Reflek cahaya
normal tidak langsung
Fundus okuli
  10. Diplopia

 
N.IV (Trochlearis) :  
Gerak mata medial bawah Gerak bebas
Diplopia Tidak ada
Strabismus Tidak ada
N.V (Trigeminus)    
Menggigit
n normal
Membuka mulut
o normal
Sensibilitas
r normal
Menggigit
m normal
Reflek kornea
a positif
 
l  
n
o
N.VI (Abducens)  
Pergerakan mata (ke lateral) Gerak bebas
Diplopia Tidak ada penglihatan dobel
Strabismus Tidak ada
 
 

N.VII (Facialis)    
Mengerutkan dahi
DBN DBN
 
   
Mengangkat alis
DBN DBN
Menutup mata
DBN DBN
Sudut mulut
DBN mendata
Meringis
DBN r
Daya kecap 2/3 depan
Tidak mendata
dilakukan r
  Tidak
dilakuka
N.VIII (Vestibulocochlearis)    
Suara berbisik DBN
Mendengarkan detik arloji  
DBN
Tes rinne
 
Tes weber TIDAK
Tes schwabach DILAKUKAN TIDAK
  DILAK
UKAN
N.IX (Glossopharyngeus)    
Arkus faring  
Uvula  
Daya kecap 1/3 Tidak dilakukan
belakang
Reflek muntah
Sengau
Tersedak
N.X (Vagus)  
Arkus faring
DBN
Bersuara
DBN
Menelan
DBN

N.XI (Accesorius)    
Memalingkan muka DBN DBN
Sikap bahu DBN DBN
Mengangkat bahu DBN DBN

N.XII (Hypoglossus)  
Sikap lidah
DBN
Menjulurkan lidah
Deviasi ke kiri
Artikulasi
DBN
 Anggota Gerak Atas Kanan Kiri
Inspeksi:    
- Drop hand Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada
- Claw hand Tidak ada Tidak ada
- Pitcher’s hand Tidak ada Tidak ada
- Kontraktur Normal Normal
- Warna kulit    
Palpasi: Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
- Lengan atas Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
- Lengan bawah    
- Tangan    
Motorik: Bebas Bebas terbatas
- Gerakan 555 444
Normal Meningkat
- Kekuatan Eutrofi Eutrofi
- Tonus    
- Trofi +2  +3
Refleks Fisiologi: +2   +3 
- Refleks tendo biceps (-) (-)
- Refleks tendo triceps (-) (-)
Refleks Patologi: Normal Normal
- Refleks Hoffman
- Refleks Tromner
 Anggota Gerak Bawah Kanan Kiri
Inspeksi:    
- Drop foot Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada
- Claw foot Tidak ada Tidak ada
- Kontraktur Normal Normal
- Warna kulit    
Palpasi: Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
- Tungkai atas Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
- Tungkai bawah    
- Kaki    
Motorik: Bebas Bebas terbatas
- Gerakan 555 444
Normal Meningkat
- Kekuatan Eutrofi Eutrofi
- Tonus (-) (-)
- Trofi    
- Klonus +2  +3
Refleks Fisiologi: +2   +3 
- Refleks tendo patella (-) (+)
- Refleks tendo achilles (-) (-)
Refleks Patologi: Normal Normal
- Refleks Babinski
- Refleks Chaddock
• Pemeriksaan Tambahan

 Pemeriksaan kaku kuduk: (-)

 kernig sign (-)
 Brudzinki I (-)
 Brudzinki II (-)
 Brudzinki III (-)
 Brudzinki IV (-)

• Fungsi Vegetatif

 Miksi : dalam batas normal

 Defekasi: dalam batas normal
 DIAGNOSIS
Score Gajah Mada: Stroke Infark
• Penurunan Kesadaran (-)
• Nyeri Kepala (-)
• Reflek Babinsky (+)
DIAGNOSIS
Score Sirriraj: Stroke Non Hemoragik
KELAINAN KETERANGAN Penilaian Indeks Skore
Kesadaran Umum GCS 15 0 x 2.5 0
Muntah Tidak ada 0 x2 0
Nyeri kepala ada 1 x2 2
Tekanan Darah 80 80 x 0,1 8
Diastole
Ateroma (DM, DM 1 x (-3) -3
Angina, Penyakit
Pembuluh Darah
(dvt,pad)

        (-12)
        -5
 ASSESSMENT AWAL

• Diagnosis Klinik:
Hemiparesis sinistra spastik
Paresis N. VII dan XII sinistra
sentral
• Diagnosis Topik:
Hemisfer cerebri dextra
• Diagnosis Etiologik:
Suspect Stroke Infark

Diagnosis Sekunder: DM dan Hipertensi

 USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

• CT Scan Kepala Non Kontras

• EKG
• X-foto Thorax
• Laboratorium ( Profil Lipid, GDS,
Darah Lengkap, Hitung Jenis
Leukosit Leukosit, ureum kreatinin)
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hemoglobin 13.2 g/dl*
Leukosit 8.5 x103 /mm2
Hematokrit 39.8 %*
Thrombosit 246x103 /mm2
Eritrosit 4.5x106 /mm2*
MCV 59 Fl
MCH 30 pg
MCHC 33 g/dl
Hitung Jenis Leukosit  
Basofil 0%
Eusinofil 3%
Neutrofil segmen 70%
Limfosit 23%
Monosit 4%
CT Scan Kepala Non Kontras

• Infark di crus anterior capsula

interna kanan
• Tak tampak perdarahan dan
tanda peningkatan tekanan
intracranial

Kesan : Infark pada lobus

temporofrontoparietal kanan
 Diagnosis

Diagnosis Primer :
Stroke infark

Diagnosis Sekunder :
DM
Hipertensi Grade II
 TATALAKSANA

Rencana Terapi
1. Miniaspi 80 mg 1x1
2. Piracetam 800 mg 1x1
3. Citicolin 500 mg 2x1
4. Lapibal 1x1

Terapi Hipertensi :  
MAP : 111
Amlodipin 10mg 1x1
 
Terapi DM :
Metformin 500mg 3x1
Edukasi

● Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit pasien

● Memotivasi pasien untuk rajin minum obat
● Memotivasi pasien untuk menjalankan pola hidup sehat dan kontrol secara
teratur ke dokter
● Menjelaskan kepada pasien untuk dapat melatih otot yang lemah dengan
latihan fisik ringan
PROGNOSIS

1. Quo ad vitam : dubia ad bonam

2. Quo ad functionam : dubia ad malam

3. Quo ad sanationam : dubia ad malam

TINJAUAN PUSTAKA
Definisi (WHO)
Tanda2 klinis yang berkembang cepat dari gangguan fungsi otak fokal
atau global dengan gejala2 yang berlangsung selama 24 jam atau lebih
dan dapat menyebabkan kematian tanpa ada penyebab lain selain
vaskular.

Fakta seputar stroke:

 Penyebab kematian nomor 3 di dunia dan nomor 1 di Indonesia
(15,4%; Price & Wilson, 2005).
 Prevalensi meningkat pertahunnya: tahun 2007 = 8.3 per 1000
penduduk, tahun 2013 = 12.1 per 1000 penduduk (Riskesdas)
 40% kasus stroke merupakan kejadian stroke berulang (Hardie et al.,
2004)
Tipe dan manifestasi klinis stroke

● Ischemic, 80%
- thrombosis, 50%
- embolism, 30%

● Hemorrhagic, 20%
- intracerebral
- subarachnoid (aneurysm)
Gejala
1. Gangguan global = penurunan kesadaran
2. Gangguan fokal
• Kelumpuhan sesisi/kedua sisi, kelumpuhan satu extremitas, kelumpuhan otot-otot
penggerak bola mata, kelumpuhan otot-otot untuk proses menelan, wicara dan
sebagainya
• Gangguan fungsi keseimbangan
• Gangguan fungsi penghidu
• Gangguan fungsi penglihatan
• Gangguan fungsi pendengaran
• Gangguan fungsi Somatik Sensoris
• Gangguan Neurobehavioral (gangguan atensi, memori, bicara verbal, mengerti
pembicaraan , pengenalan ruang, fungsi kognitif lain
Stroke hemisfer kanan dan kiri
Gejala umum  (Arteri cerebri media)

Hemisfer kiri (dominan) Hemisfer kanan (non-dominan)

Hemiparesis dextra Heniparesis sinistra
Gg fungsi sensoris sisi kanan Gg fungsi sensoris sisi kiri
Gg lapang pandang kanan Gg lapang pandang kiri
Gg gerak bola mata kanan Gg gerak bola mata kiri
Disatria Disatria
Gangguan membaca menulis dan berhitung Disorientasi ruang
Stroke Sirkulasi Posterior (Vertebrobasilar)

● Ataxia, gangguan gait

● Diplopia, oscillopsia, nystagmus, gangguan konjugasi gerak bola mata
● Mual & muntah (pusatnya di area post-rema)
● Crossed hemiparesis, defisit hemisensoris
● Lebih sering nyeri kepala
Klasifikasi Stroke

1. SNH Atherotrombotik
Etiologi
2. SNH Embolik
Iskemik /
Non hemoragik
1. TIA
Tahapan klinis 2. RIND
3. Stroke in evolution
4. Stroke complete
Stroke

Stroke 1. ICH
Hemoragik 2. SAH
3. IVH
Stroke Iskemik
Patogenesis & Patofisiologi
Faktor risiko:
• Kadar kolesterol dan trigliserida tinggi
• Zat beracun dalam rokok
• Kadar gula darah tinggi
• Hipertensi

Merusak
endothelium

Lemak, kolesterol, trombosit, sisa

metabolisme, dan kalsium menumpuk
pada dinding pembuluh darah
Di arteri serebri
Menebalkan
Atherosclerotic Diameter arteri
dinding
Plaque menyempit
endothelium
Dari arteri selain arteri
Emboli serebri
(atherosclerotic Menyumbat arteri Aliran darah
plaque yang Defisit neurologis
di/menuju otak menurun
terlepas)
Faktor Resiko Stroke

Unmodified Risk Factors

● Penuaan / usia tua

● Jenis kelamin (laki-laki > perempuan)
● Ras (e.g., Afrika-Amerika)
● Diabetes mellitus
● Riwayat stroke/TIA sebelumnya
● Riwayat stroke dalam keluarga
● Bruit carotis asimptomatis

Sampai 30% orang yang mengalami TIA akan terkena stroke dalam waktu 5 tahun
 Modified / treatable risk factors
Major
Hipertensi
Penyakit jantung, misal atrial fibrillation
Merokok
TIA
Dyslipidemia
Kurang berolahraga
Obesitas

Perlu diteliti lebih lanjut

Minum alkohol yg berlebihan / penyalahgunaan obat-obatan
Infeksi akut
 Tahapan stroke iskemik
Tahapan stroke
Stroke Hemorragik
Pada stroke hemoragik, terdapat gejala yang diakibatkan oleh meningkatnya
tekanan intrakranial secara akut:
- Nyeri kepala
- Muntah proyektil
- Papil edema

Pada perdarahan subarachnoid ditemukan adanya tanda-tanda rangsang meningeal:

- Kaku kuduk
- Kernig sign
- Brudzinski sign
Faktor risiko:
• Aneurysm • Arteriovenosus malformation

• Tumor otak
• Obat-obatan (warfarin, heparin,
streptokinase)
Px Fisik
● Penurunan GCS
● Kelumpuhan saraf kranial
● Kelemahan motorik
● Defisit sensorik
● Gangguan otonom
● Gangguan neurobehavior
 Diagnosis Stroke
Siriraj Stroke Score
(2,5 X Derajat Kesadaran) + (2 X muntah) + (2 X sakit kepala) + (0,1 X tekanan darah diastol) – (3 X
ateroma) – 12 .

Skor:
< -1 : curiga stroke non perdarahan
-1 s/d 1 : ragu-ragu
≥1 : curiga stroke perdarahan.
Algoritma Stroke Gajah Mada
 Pemeriksaan Penunjang
 Computerized Tomography Scan
Untuk menentukan perdarahan atau penyumbatan atau massa di dalam otak.
Di samping itu juga bisa untuk menentukan lokasi dan ukuran lesi.

 Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Dapat memberikan hasil gambar yang lebih detail dibanding CT Scan,
tetapi waktu yang dibutuhkan lebih lama. Selain itu biaya juga lebih mahal

 Carotid Doppler ultrasound

Untuk melihat apakah ada penyempitan atau penurunan alirah darah,
terutama pada arteri carotis.

 EKG
Untuk mengevaluasi fungsi jantung sehingga dapat diketahui apakah ada gangguan
pada jantung yang dapat merupakan sumber emboli.

 Tes darah
Darah rutin, sedimentation rate, dan C-reactive protein dapat diusulkan.
Kadar elektrolit atau fungsi ginjal juga dapat dipertimbangkan.
 CT Scan

Hemoragik stroke Iskemik stroke

Penatalaksanaan
Pengelolaan pasien stroke akut, pada dasarnya dapat dibagi dalam:

1. Pengelolaan umum, pedoman 5B:

- Breathing
- Blood
- Brain
- Bladder
- Bowel

2. Pengelolaan berdasarkan penyebabnya

• Stroke iskemik:
- Memperbaiki aliran darah ke otak (reperfusi)
- Prevensi terjadinya trombosis (antikoagulasi & antiaggregasi)
- Proteksi neuronal / sitoproteksi

• Stroke hemoragik
- Pengelolaan konservatif untuk perdarahan
- Pengelolaan operatif
• Stroke iskemik:
- Memperbaiki aliran darah ke otak (reperfusi)
Menggunakan rt-PA (recombinant tissue plasminogen
activator) atau
menggunakan streptokinase. Syarat pemberian maksimal
3 jam setelah onset (penyumbatan), tidak terdapat kondisi
yang merupakan kontraindikasi pemberian.

- Prevensi terjadinya trombosis (antikoagulasi &

antiaggregasi)
Antikoagulan seperti heparin atau warfarin diberikan pada
pasien stroke iskemik yang memiliki risiko untuk terjadi
emboli otak, misal dengan kelainan jantung atau DVT.
Obat antiaggregasi memiliki banyak pilihan, seperti aspirin,
clopidogrel, cilostazol, ticlopidin, thenopiridine, dll.
- Proteksi neuronal / sitoproteksi
• CDP choline (citicolin), memperbaiki membran sel dengan cara menambah sintesa
phospatidylcholine, menghambat terbentuknya radikal bebas dan dan menaikkan
sintesis neurotransmitter seperti asetil kolin.

• Piracetam, cara kerja pasti tidak diketahui namun diperkirakan memperbaiki integritas
sel, memperbaiki fluiditas membran dan menormalkan fungsi membran.

• Statin, untuk antilipid mempunyai efek anti oksidan sehingga dapat mengurangi
pelepasan plaque tromboemboli dan memperbaiki pengaturan eNOS (endothelial Nitric
Oxide Synthese, mempunyai sifat antitrombus, vasodilatasi, dan anti inflamasi)

• Cerebrolisin, sebagai suatu protein otak bebas lemak dengan khasiat anti calpain,
penghambat caspase dan neurotropik.
• Stroke hemoragik
- Pengelolaan konservatif untuk perdarahan
Epsilon aminocaproat atau Asam Traneksamat untuk mencegah
lisisnya
bekuan darah yang sudah terbentuk oleh tissue plasminogen.
- Pengelolaan operatif
Apabila jumlah volume perdarahan intraserebral lebih dari 50cc dan
GCS > 5