Oleh
Taufik Zuneldi
2020-84-038
Pembimbing
2021
BAB I
LAPORAN KASUS
STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. EW
Umur : 65 Tahun
Alamat : Air Tiris
Pekerjaan : Guru
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
No. RM : 02-82-51
Tanggal Masuk : 01/07/2014
Tanggal Keluar : 01/07/2014
Ruang/Kelas : Poliklinik Saraf
B. ANAMNESIS : Autoanamnesa
I. Keluhan Utama: Pasien mengeluh ibu jari, jari telunjuk dan jari tengah
tangan kanan terasa kebas sejak 1 minggu yang lalu.
II. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien mengeluh ibu jari, jari telunjuk dan
jari tengah tangan kanan terasa kebas sejak 1 minggu yang lalu. Rasa
kebas bersifat hilang timbul, dan dirasakan terutama pada malam hari, dan
berkurang bila digerak-gerakkan. Kebas hanya dirasakan pada jari tangan
kanan saja. Pasien juga sering mengeluh jarinya terasa kesetrum dan
menjalar hingga ke lengan. Akhir-akhir ini pasien tidak dapat
menggenggam atau memegang benda, seperti memasang jilbab. Riwayat
demam sebelumnya disangkal, riwayat jatuh bertumpu pada tangan
disangkal. riwayat tidur bertumpu dengan tangan disangkal. Riwayat
kelemahan anggota gerak lainnya juga disangkal.
III. Riwayat Penyakit Dahulu:
- Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.
- Riwayat diabetes melitus disangkal.
- Riwayat hipertensi (+), terkontrol.
- Riwayat alergi obat/makanan disangkal.
C. PEMERIKSAAN FISIK
I. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 50 kg
Tanda Vital
- Tekanan darah : 150/90 mmHg
- Frekuensi nadi : 80 x/menit, Ireguler.
- Frekuensi Pernafasan : 20 x/menit
- Suhu : 37 oC
Rambut : Warna putih, jarang, tidak mudah dicabut.
Kelenjar Getah Bening
- Leher : tidak ada pembesaran
- Aksila : tidak ada pembesaran
- Inguinal : tidak dilakukan pemeriksaan
Kepala
Mata : Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, refleks
pupil +/+
Hidung : Sekret tidak ada, deviasi septum tidak ada.
Mulut : Bibir kering, lidah kotor (-)
Telinga : Serumen (+)
Thoraks
a. Paru-paru
Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga tidak ada.
Palpasi : Fremitus suara +/+, simetris kanan dan kiri.
Perkusi : Sonor kedua lapang paru.
Auskultasi : Suara nafas bronkovesikuler, Ronkhi tidak ada, wheezing
tidak ada.
b. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : ictus cordis teraba. Thrill tidak ada.
Perkusi :
- Batas Jantung:
Batas jantung kanan: SIC IV linea parasternalis dekstra.
Batas jantung kiri: SIC V 1 jari medio linea midclavicula
sinistra.
Auskultasi : Bunyi jantung I & II, ireguler, gallop tidak ada, Murmur
tidak ada.
Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar, ascites tidak ada.
Auskultasi : Bising usus positif, lemah.
Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar dan lien, turgor kulit kurang
baik.
Perkusi : Timpani.
Ekstremitas
Superior : Akral hangat, edema tidak ada, sianosis tidak ada.
Pembengkakan pada sendi-sendi tangan tidak ada.
Inferior : Akral hangat, edema tidak ada, sianosis tidak ada.
Pembengkakan pada sendi-sendi tangan tidak ada.
N. IV (N. Trochlearis)
Kanan Kiri
Gerakan mata ke bawah Normal Normal
N. V (N. Trigeminnus)
Kanan Kiri
Motorik :
Membuka mulut Normal Normal
Menggerakkan Normal Normal
rahang Normal Normal
Menggigit Normal Normal
Mengunyah
Sensorik :
Divisi Optalmika
Refleks kornea Normal Normal
Divisi Maksila
Normal Normal
Refleks masseter
Normal Normal
Sensibilitas
Divisi Mandibula
Normal Normal
Sensibilitas
N. VI (N. Abduscen)
Kanan Kiri
Gerakan mata lateral Normal Normal
Sikap bulbus Normal Normal
Diplopia Normal Normal
N. IX (N. Glossopharingeus)
Kanan Kiri
Sensasi lidah 1/3 belakang Normal Normal
Refleks muntah/Gag reflek Normal Normal
N. X (N. Vagus)
Kanan Kiri
Arkus faring Normal Normal
Uvula Normal Normal
Menelan Normal Normal
Artikulasi Sulit dinilai Sulit dinilai
Suara Afonia Afonia
Nadi 80 x/menit 80 x/menit
N. XI (N. Assesorius)
Kanan Kiri
Menoleh ke kanan Normal Normal
Menoleh ke kiri Normal Normal
Mengangkat bahu ke kanan Normal Normal
Mengangkat bahu ke kiri Normal Normal
N. XII (N. Hipoglossus)
Kanan Kiri
Kedudukan lidah di dalam Normal Normal
Kedudukan lidah dijulurkan Normal Normal
Tremor Tidak ada Tidak ada
Fasikulasi Tidak ada Tidak ada
Atrofi Tidak ada Tidak ada
D. Pemeriksaan Koordinasi
Cara berjalan tidak dinilai Disatria Tidak ada
Romberg test tidak dinilai Disgrafia Tidak ada
Ataksia tidak dinilai Supinasi-pronasi Normal
Rebound Tidak ada Tes jari-hidung Sulit dinilai
phenomen
Tes tumit-lutut Tidak dinilai Tes hidung- Sulit dinilai
hidung
F. Pemeriksaan Sensibilitas
Sensibilitas taktil Normal
Sensibilitas nyeri Normal
Sensibilitas termis Tidak dinilai
Sensibilitas kortikal Normal
Stereognosis Normal
Pengenala 2 titik Normal
Pengenalan rabaan Normal
G. Sistem Refleks
Refleks Fisiologis Kanan Kiri
Kornea Normal Normal
Berbangkis Normal Normal
Laring Tidak dinilai Tidak dinilai
Masseter Tidak dinilai Tidak dinilai
Dinding perut
Atas Normal Normal
Bawah Normal Normal
Tengah Normal Normal
Biseps +2 +2
Triseps +2 +2
APR +2 +2
KPR +2 +2
Bulbokavernosus Tidak dinilai Tidak dinilai
Kremaster Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Sfingter Tidak Dilakukan Pemeriksaan
1. Fungsi Otonom
Miksi : Normal
Defekasi : Normal
Sekresi keringat : Normal
2. Fungsi Luhur
Kesadaran Tanda Demensia
Reaksi bicara Negatif Reflek glabella Tidak ada
Fungsi intelek Negatif Reflek snout Tidak ada
Reaksi emosi Normal Reflek menghisap Tidak ada
Reflek memegang Tidak ada
Refleks palmomental Tidak ada
D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan darah
Darah Rutin : Tidak dilakukan pemeriksaan
Urin rutin : Tidak dilakukan pemeriksaan
Feses rutin : Tidak dilakukan pemeriksaan
Rencana Pemeriksaan Tambahan : -
E. MASALAH
Diagnosis
Diagnosis Klinis : Carpal Tunnel Syndrome dekstra
Diagnosis Topik : Nervus Medianus
Diagnosis Etiologi : Idiopatik
Diagnosis Sekuder : Hipertensi derajat I
Diagnosis Banding :
Prognosis : Dubia ad bonam
F. PEMECAHAN MASALAH
Terapi
Umum/Suportif :
Fisioterapi
Edukasi :
- Latihan pelemasan/relaksasi ±5 hari setelah onset keluhan
Khusus :
Meloxicam 7,5 mg 1 x 1 anti inflamasi (NSAID)
Mecobalamin 500 mcg 3 x 1 anti neuropati perifer
Amlodipin 5 mg 1 x 1 anti hipertensi
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 ANATOMI
Secara anatomis, canalis carpi (carpal tunnel) berada di dalam dasar
pergelangan tangan. Sembilan ruas tendon fleksor dan N. Medianus berjalan di
dalam canalis carpi yang dikelilingi dan dibentuk oleh tiga sisi dari tulang -tulang
carpal. Nervus dan tendon memberikan fungsi, sensibilitas dan pergerakan pada
jari-jari tangan. Jari tangan dan otot-otot fleksor pada pergelangan tangan beserta
tendon-tendonnya berorigo pada epicondilus medial pada regio cubiti dan
berinsersi pada tulang-tulang metaphalangeal, interphalangeal proksimal dan
interphalangeal distal yang membentuk jari tangan dan jempol. Canalis carpi
berukuran hampir sebesar ruas jari jempol dan terletak di bagian distal lekukan
dalam pergelangan tangan dan berlanjut ke bagian lengan bawah di regio cubiti
sekitar 3 cm.1
2.4 PATOFISIOLOGI
Patogenesis CTS masih belum jelas. Beberapa teori telah diajukan untuk
menjelaskan gejala dan gangguan studi konduksi saraf. Yang paling populer
adalah kompresi mekanik, insufisiensi mikrovaskular, dan teori getaran. Menurut
teori kompresi mekanik, gejala CTS adalah karena kompresi nervus medianus di
terowongan karpal. Kelemahan utama dari teori ini adalah bahwa ia menjelaskan
konsekuensi dari kompresi saraf tetapi tidak menjelaskan etiologi yang mendasari
kompresi mekanik. Kompresi diyakini dimediasi oleh beberapa faktor seperti
ketegangan, tenaga berlebihan, hyperfunction, ekstensi pergelangan tangan
berkepanjangan atau berulang.4
Teori insufisiensi mikro-vaskular menyatakan bahwa kurangnya pasokan
darah menyebabkan penipisan nutrisi dan oksigen ke saraf yang menyebabkan ia
perlahan-lahan kehilangan kemampuan untuk mengirimkan impuls saraf. Scar dan
jaringan fibrotik akhirnya berkembang dalam saraf tergantung pada keparahan
cedera, perubahan saraf dan otot mungkin permanen. Karakteristik gejala CTS,
terutama kesemutan, mati rasa dan nyeri akut, bersama dengan kehilangan
konduksi saraf akut dan reversibel dianggap gejala untuk iskemia. Seiler et al
menunjukkan (dengan Doppler laser flowmetry) bahwa normalnya aliran darah
berdenyut di dalam saraf median dipulihkan dalam 1 menit dari saat ligamentum
karpal transversal dilepaskan.2,4
Sejumlah penelitian eksperimental mendukung teori iskemia akibat
kompresi diterapkan secara eksternal dan karena peningkatan tekanan di karpal
tunnel. Gejala akan bervariasi sesuai dengan integritas suplai darah dari saraf dan
tekanan darah sistolik. Kiernan dkk menemukan bahwa konduksi melambat pada
median saraf dapat dijelaskan oleh kompresi iskemik saja dan mungkin tidak
selalu disebabkan myelinisasi yang terganggu. Menurut teori getaran gejala CTS
bisa disebabkan oleh efek dari penggunaan jangka panjang alat yang bergetar pada
saraf median di karpal tunnel.Lundborg et al mencatat edema epineural pada saraf
median dalam beberapa hari berikut paparan alat getar genggam. Selanjutnya,
terjadi perubahan serupa mengikuti mekanik, iskemik, dan trauma kimia.4
Hipotesis lain dari CTS berpendapat bahwa faktor mekanik dan vaskular
memegang peranan penting dalam terjadinya CTS. Umumnya CTS terjadi secara
kronis dimana terjadi penebalan fleksor retinakulum yang menyebabkan tekanan
terhadap nervus medianus. Tekanan yang berulang-ulang dan lama akan
mengakibatkan peninggian tekanan intrafasikuler. Akibatnya aliran darah vena
intrafasikuler melambat. Kongesti yang terjadi ini akan mengganggu nutrisi
intrafasikuler lalu diikuti oleh anoksia yang akan merusak endotel. Kerusakan
endotel ini akan mengakibatkan kebocoran protein sehingga terjadi edema
epineural. 3
Hipotesa ini menerangkan bagaimana keluhan nyeri dan sembab yang
timbul terutama pada malam atau pagi hari akan berkurang setelah tangan yang
terlibat digerakgerakkan atau diurut, mungkin akibat terjadinya perbaikan
sementara pada aliran darah. Apabila kondisi ini terus berlanjut akan terjadi
fibrosis epineural yang merusak serabut saraf. Lama-kelamaan saraf menjadi
atrofi dan digantikan oleh jaringan ikat yang mengakibatkan fungsi nervus
medianus terganggu secara menyeluruh. Selain akibat adanya penekanan yang
melebihi tekanan perfusi kapiler akan menyebabkan gangguan mikrosirkulasi dan
timbul iskemik saraf. Keadaan iskemik ini diperberat lagi oleh peninggian tekanan
intrafasikuler yang menyebabkan berlanjutnya gangguan aliran darah. Selanjutnya
terjadi vasodilatasi yang menyebabkan edema sehingga sawar darah-saraf
terganggu yang berkibat terjadi kerusakan pada saraf tersebut. 4
2.8 PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan carpal tunnel syndrome tergantung pada etiologi, durasi
gejala, dan intensitas kompresi saraf. Jika sindrom adalah suatu penyakit sekunder
untuk penyakit endokrin, hematologi, atau penyakit sistemik lain, penyakit primer
harus diobati. Kasus ringan bisa diobati dengan obat anti inflamasi non steroid
(OAINS) dan menggunakan penjepit pergelangan tangan yang mempertahankan
tangan dalam posisi netral selama minimal 2 bulan, terutama pada malam hari
atau selama gerakan berulang. Kasus lebih lanjut dapat diterapi dengan injeksi
steroid lokal yang mengurangi peradangan. Jika tidak efektif, dan gejala yang
cukup mengganggu, operasi sering dianjurkan untuk meringankan kompresi. 2
Oleh karena itu sebaiknya terapi CTS dibagi atas 2 kelompok, yaitu:
1. Terapi langsung terhadap CTS
A. Terapi konservatif
a) Istirahatkan pergelangan tangan.
b) Obat anti inflamasi non steroid.
c) Pemasangan bidai pada posisi netral pergelangan tangan. Bidai dapat
dipasang terus-menerus atau hanya pada malam hari selama 2-3
minggu.
d) Nerve Gliding, yaitu latihan terdiri dari berbagai gerakan (ROM)
latihan dari ekstremitas atas dan leher yang menghasilkan ketegangan
dan gerakan membujur sepanjang saraf median dan lain dari ekstremitas
atas. Latihan-latihan ini didasarkan pada prinsip bahwa jaringan dari
sistem saraf perifer dirancang untuk gerakan, dan bahwa ketegangan
dan meluncur saraf mungkin memiliki efek pada neurofisiologi melalui
perubahan dalam aliran pembuluh darah dan axoplasmic. Latihan
dilakukan sederhana dan dapat dilakukan oleh pasien setelah instruksi
singkat.
2.9 PROGNOSIS
Pada kasus CTS ringan, dengan terapi konservatif umumnya prognosa
baik. Bila keadaan tidak membaik dengan terapi konservatif maka tindakan
operasi harus dilakukan. Secara umum prognosa operasi juga baik, tetapi karena
operasi hanya dilakukan pada penderita yang sudah lama menderita CTS
penyembuhan post operatifnya bertahap.4
Bila setelah dilakukan tindakan operasi, tidak juga diperoleh perbaikan
maka dipertimbangkan kembali kemungkinan berikut ini:
1. Kesalahan menegakkan diagnosa, mungkin jebakan/tekanan terhadap nervus
medianus terletak di tempat yang lebih proksimal.
2. Telah terjadi kerusakan total pada nervus medianus.
3. Terjadi CTS yang baru sebagai akibat komplikasi operasi seperti akibat
edema, perlengketan, infeksi, hematoma atau jaringan parut hipertrofik.
Sekalipun prognosa CTS dengan terapi konservatif maupun operatif cukup
baik, tetapi resiko untuk kambuh kembali masih tetap ada. Bila terjadi
kekambuhan, prosedur terapi baik konservatif atau operatif dapat diulangi
kembali.4
BAB III
DISKUSI KASUS
Pasien mengeluh ibu jari, jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan terasa
kebas sejak 1 minggu yang lalu. Hal ini menunjukkan gejala klinis pada carpal
tunnel syndrom dimana gejala awal biasanya berupa parestesia, kurang merasa
(numbness) atau rasa seperti terkena aliran listrik (tingling) pada jari 1-3 dan
setengah sisi radial jari 4 sesuai dengan distribusi sensorik nervus medianus
walaupun kadang-kadang dirasakan mengenai seluruh jari-jari.
Akhir-akhir ini pasien tidak dapat menggenggam atau memegang benda,
seperti memasang jilbab. Rasa kebas bersifat hilang timbul, dan dirasakan
terutama pada malam hari, dan berkurang bila digerak-gerakkan. Temuan klinis
pada pasien ini menunjukkan gejala khas pada carpal tunnel syndrom yaitu: nyeri
di tangan yang juga dirasakan lebih berat pada malam hari sehingga sering
membangunkan penderita dari tidurnya. Rasa nyeri ini umumnya agak berkurang
bila penderita memijat atau menggerak-gerakkan tangannya atau dengan
meletakkan tangannya pada posisi yang lebih tinggi. Nyeri juga akan berkurang
bila penderita lebih banyak mengistirahatkan tangannya.
Kebas hanya dirasakan pada jari tangan kanan saja. Pasien juga sering
mengeluh jarinya terasa kesetrum dan menjalar hingga ke lengan. Riwayat demam
sebelumnya disangkal, riwayat jatuh bertumpu pada tangan disangkal. riwayat
tidur bertumpu dengan tangan disangkal. Riwayat kelemahan anggota gerak
lainnya juga disangkal. Temuan klinis ini untuk menyingkirkan diagnosa banding
dari carpal tunnel syndrom.
Pada pasien ini terdapat beberapa faktor risiko carpal tunnel syndrom
yaitu: jenis kelamin perempuan lebih rentan terkena dan riwayat pekerjaan.
DAFTAR PUSTAKA