BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

JURNAL
FAKULTAS KEDOKTERAN
Februari 2021
UNIVERSITAS PATTIMURA

Gangguan Pigmentasi: Diagnosis dan Manajemen

Pigmentation Disorders: Diagnosis and Management

Disusun Oleh :
Meilisa M Kusdianto
NIM. 2020-84-048

Pembimbing :

dr. Fitri Kadarsih Bandjar, Sp.KK., M.Kes

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2020
JURNAL

“Gangguan Pigmentasi: Diagnosis dan Manajemen”

SCOTT PLENSDORF, MD, Program Residensi Pengobatan Keluarga Lancaster Kesehatan Umum, Lancaster,
Pennsylvania
MARIA LIVIERATOS, MD, Perawatan Kesehatan Keluarga Mayville, Mayville, Michigan
NABIL DADA, MD, Rumah Sakit Norton Audobon, Louisville, Kentucky
Abstrak:
Gangguan pigmentasi biasanya didiagnosis, dievaluasi, dan dirawat dalam praktik perawatan
primer. Gangguan hiperpigmentasi khas termasuk hiperpigmentasi pasca inflamasi, melasma,
solar lentigines, ephelides (bintik-bintik), dan makula café au lait. Kondisi ini umumnya tidak
berbahaya tetapi dapat mengganggu pasien. Riwayat dermatologis yang sesuai, pemeriksaan
kulit, dan biopsi kulit, bila perlu, dapat membantu menyingkirkan melanoma dan prekursornya.
Selain mengatasi kondisi yang mendasari, hiperpigmentasi diobati dengan agen topikal,
pengelupasan kimiawi, cryotherapy, terapi cahaya atau laser, atau kombinasi dari metode ini.
Makula Café au lait dirawat dengan pembedahan eksisi atau terapi laser jika pengobatan
diinginkan. Gangguan hipopigmentasi termasuk vitiligo, pitiriasis alba, tinea versicolor, dan
hipopigmentasi pasca inflamasi. Pengobatan vitiligo tergantung pada distribusi dan luasnya
keterlibatan kulit, dan termasuk kortikosteroid topikal dan inhibitor kalsineurin, terapi ultraviolet
A (dengan atau tanpa psoralens), terapi ultraviolet B pita sempit, dan cakupan kosmetik. Pasien
dengan vitiligo yang stabil dan sembuh sendiri dapat menjadi kandidat untuk teknik
pencangkokan bedah, sedangkan mereka yang memiliki penyakit ekstensif dapat menjadi
kandidat untuk terapi depigmentasi untuk membuat warna kulit tampak lebih merata. Gangguan
hipopigmentasi lain dapat membaik atau sembuh dengan pengobatan kondisi yang mendasarinya
1. Pengantar
Gangguan pigmentasi pada kulit biasanya ditemui dalam praktik perawatan primer.
Meskipun seringkali jinak dan mudah dibedakan berdasarkan penampilan dan lokasinya,
biopsi kulit mungkin perlu dilakukan untuk mengecualikan melanoma dan prekursornya.
Beberapa gangguan menyebabkan masalah kosmetik atau psikologis pasien, sehingga
diperlukan evaluasi dan pengobatan. Diagnosis yang tepat memungkinkan dokter untuk
memfasilitasi dengan tepat perawatan kulit, memberikan jaminan, atau memulai rujukan
yang sesuai.
Hiperpigmentasi adalah akibat dari kelebihan produksi, distribusi, atau transportasi
melanin. Etiologi umum termasuk hiperpigmentasi pasca inflamasi, melasma, lentigin surya,
ephelida, dan café au lait makula. Hasil hipopigmentasi dari pengurangan melanosit atau
ketidakmampuan dari melanosit untuk menghasilkan melanin atau mengangkut melanosom
dengan benar. Vitiligo, pityriasis alba, panu, dan efek postinflamasi adalah penyebab umum
dari kehilangan pigmen. Artikel ini membahas gambaran klinis dari setiap kondisi, update
dan perawatan baru, dan bukti terkini yang mendukung penggunaannya. Tabel 1 merangkum
perawatan saat ini
2. Tipe Kulit
Skala Fitzpatrick, yang berkisar dari jenis kulit I hingga VI, digunakan untuk
mendefinisikan dan memperkirakan respons kulit terhadap paparan ultraviolet (Tabel 21).
Pigmentasi kulit tertentu kelainan lebih sering terjadi pada fenotipe kulit tertentu (misalnya,
lentigin matahari atau ephelida di kulit yang lebih terang [tipe I hingga III], melasma pada
kulit yang lebih gelap [tipe IV sampai VI]).1 Jenis kulit dapat diklasifikasikan menggunakan
online alat, seperti yang ada di http://www.skincancer.org/prevention/are-you-at-
risk/fitzpatrick-skin-quiz.
Gangguan Hiperpigmentasi

3. Hiperpigmentasi Pasca-Inflamasi
Hiperpigmentasi pasca inflamasi adalah konsekuensi umum dari trauma atau peradangan
terutama pada tipe kulit yang lebih gelap (III sampai VI). Lesi bisa bertahan selama
berbulan-bulan atau bertahun-tahun, dan dapat menghancurkan secara psikologis beberapa
pasien.
 Hiperpigmentasi pasca inflamasi muncul sebagai kulit berpigmen gelap tidak teratur di
tempat-tempat sebelumnya cedera atau peradangan, akibat laser atau cahaya terapi, atau
setelah cryotherapy. Peradangan merangsang produksi prostaglandin, leukotrien, dan
tromboksan, yang mengakibatkan hipertrofi melanosit epidermal, dan peningkatan sintesis
melanin (Gambar 1 dan 2).
Terapi kombinasi biasanya menghasilkan hasil yang terbaik. Pengobatan kondisi yang
mendasari (mis., jerawat, eksim) bisa membantu mempercepat pemulihan, meski
berminggu-minggu atau bulan terapi mungkin diperlukan, dan resolusi hiperpigmentasi
lambat. Formula Kligman (hydroquinone 2%, tretinoin [Retin-A] 0,025%, dan mometasone
[Elocon] 0,1%) dan Tri-luma (fluocinolone 0,01% / hydroquinone 4% / tretinoin 0,05%)
adalah di antara produk kombinasi yang tersedia secara komersial. Asam azelaic (Finacea),
deksametason, asam salisilat, asam glikolat kulit, retinoid, dan perawatan laser terkadang
membantu sebagai monoterapi. Perawatan awal dengan hydroquinone diikuti dengan
pengelupasan kimiawi serial mungkin berguna pada hiperpigmentasi kronis. Risiko
ochronosis (hiperpigmentasi bercak) dengan hidrokuinon tipikal formulasi (2% sampai 4%)
jarang. Retinoid topikal (mis., tretinoin, 0,05% hingga 0,1%; tazarotene [Tazorac], 0,1%)
cukup efektif dalam mengurangi hiperpigmentasi dan keparahan penyakit, dan dapat
ditoleransi dengan baik. Pilihan pengobatan dapat dipengaruhi oleh biaya dan asuransi
cakupan.2-5
Dalam satu uji coba terbatas yang melibatkan pasien dengan risiko terendah
hiperpigmentasi postinflamasi, pretreatment dengan tretinoin topikal tidak menunjukkan
manfaat konklusif Tidak ada tindakan pencegahan yang terbukti bermanfaat di berbagai
jenis kulit.
 Tabel 1. Penatalaksanaan Gangguan Pigmentasi
Plensdorf S, Martinez J. Common pigmentation disorders. Am Fam Physician. 2009;79(2):114.

Gambar 1. Hiperpigmentasi lesi jerawat pasca inflamasi

 Gambar 2. Hiperpigmentasi pascainflamasi pada leher wanita dengan dermatitis eksim berulang yang telah
teratasi secara klinis.

4. Melasma
Melasma adalah hipermelanosis progresif, makula, nonscaling pada kulit yang terpapar
sinar matahari, terutama pada wajah. dan lengan bawah punggung (Gambar 3). Biasanya
berhubungan dengan kehamilan atau penggunaan kontrasepsi oral atau antikonvulsan
(misalnya, fenitoin), atau mungkin idiopatik. Melasma secara tidak proporsional
mempengaruhi wanita (9:1 rasio), serta jenis kulit IV hingga VI.1 Biasanya asimtomatik,
tetapi mungkin secara kosmetik mengganggu. Ada tiga pola distribusi yang khas:
sentrofasial (63%), malar (21%), dan mandibula (16%).1 Biasanya, tetapi tidak selalu,
bilateral. Melasma epidermal cenderung berwarna coklat muda, membesar di bagian bawah
Pemeriksaan Lampu Kayu. Muncul melasma dermal berwarna keabu-abuan dan tidak
meningkatkan. Jenis campuran melasma berwarna coklat tua dengan peningkatan variabel.
Melasma dermal resisten terhadap terapi topikal. Rujukan dermatologis direkomendasikan
dalam kasus ini
Tinjauan berbasis bukti perawatan melasma, termasuk terapi depigmentasi topikal
(hydroquinone, tretinoin, dan fluocinolone), pengelupasan kimiawi, dan terapi cahaya dan
laser, menunjukkan bahwa terapi tiga kombinasi (Tri-luma) paling efektif untuk mengobati
melasma sedang sampai berat tetapi memiliki insiden eritema dan pengelupasan yang tinggi
(40%) Perawatan harus dilanjutkan tanpa batas waktu untuk mempertahankan efek. Bahan
kimia pengelupasan kulit, terapi cahaya, dan terapi laser memiliki hasil yang beragam. Efek
samping termasuk iritasi kulit dan hiperpigmentasi pasca prosedur, yang lebih sering terjadi
pada jenis kulit yang lebih gelap.7-10
Tabir surya secara universal direkomendasikan untuk mencegah memburuknya melasma
akibat paparan sinar matahari lebih lanjut. Melasma yang diinduksi kehamilan cenderung
memudar pascapartum, dan pengobatan harus ditunda agar dapat berkurang secara alami.
Gambar 3. Melasma

5. Solar Lentigines
Lentigin surya (bintik hati) berbentuk makula, 1-3 cm, hiperpigmentasi, lesi berbatas
tegas pada permukaan kulit yang terpapar sinar matahari. Mereka bervariasi dari kuning
muda menjadi coklat tua dan seringkali memiliki penampilan yang beraneka ragam. Wajah,
tangan, lengan, dada, punggung, dan tulang kering adalah lokasi paling umum (Gambar 4).
Putih dan Asia paling sering terpengaruh.
Lentigin matahari dihasilkan dari perkembangbiakan ringan local melanosit basal dari
paparan ultraviolet akut dan kronis, dan peningkatan melanisasi berikutnya. Mereka berbeda
dari ephelides, yang dihasilkan dari peningkatan produksi melanin. Diagnosis banding
meliputi ephelida, makula café au lait, keratosis aktinik berpigmen, dan lentigo maligna.
Biopsi harus dilakukan jika ada pertumbuhan atau perubahan yang cepat pada lesi, bergejala
lesi (misalnya, nyeri, gatal, mudah berdarah, penyembuhan yang buruk), lesi atipikal, atau
lesi dengan ciri yang mencurigakan melanoma.1
Pengobatan terdiri dari topikal (misalnya, hidrokuinon, retinoid) dan ablatif (misalnya,
pengelupasan kimiawi, cryotherapy, cahaya berdenyut intens, laser). Terapi topical karena
lentigines surya adalah yang paling efektif secara konsisten perawatan. Hydroquinone
efektif tetapi dapat menyebabkan hipersensitivitas dan erupsi akneiformis. Tiga kali lipat
topical terapi kombinasi dapat digunakan dengan atau tanpa krioterapi. Dalam sebuah
penelitian, terapi kombinasi tiga jenis digunakan dengan cryotherapy meningkatkan resolusi
solar lentigines dan ditoleransi dengan baik.11 Retinoid seperti tazarotene (0,1% krim),
tretinoin (0,025% hingga 0,05%), dan gel adapalen (Diferin, 0,1% atau 0,3%) dapat
mengurangi hiperpigmentasi, tetapi bukti terbatas. Adapalen 0,1% gel telah disetujui untuk
dijual bebas oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan A.S.
Pengelupasan kimiawi dengan 30% hingga 35% trikloroasetik larutan asam atau
cryotherapy dengan nitrogen cair menghasilkan keringanan lentigine yang signifikan, tetapi
data dibatasi pada peningkatan dan pengulangan jangka Panjang sering terjadi.1
Cryotherapy dikaitkan dengan nyeri dan risiko hiperpigmentasi. Cryotherapy singkat
(kurang dari lima detik) dengan perawatan berulang lebih disukai perawatan satu kali yang
lebih intens. Banyak cahaya dan laser modalitas juga efektif, tetapi lebih cenderung
menyebabkan hiperpigmentasi dan biasanya pasca inflamasi membutuhkan rujukan
dermatologis.1 Gambar 5a dan 5b menunjukkan lentigines surya sebelum dan sesudah
perawatan laser.
Gambar 4. Lentigo matahari (panah) di lengan bawah
Wanita 65 tahun dengan kulit Fitzpatrick tipe II.

Gambar 5A. Beberapa lentigine matahari sebelum perawatan dengan laser Nd: YAG. (B) Tampilan gambar
pasca perawatan resolusi lesi.
6. Ephelides
Ephelides (bintik-bintik) berukuran kecil, 1-2 mm, tajam lesi makula dengan warna
seragam, paling sering ditemukan di wajah, leher, dada, lengan, dan kaki. Warna mungkin
bervariasi dari merah ke tan sampai coklat muda, dan nomor dari sedikit hingga ratusan
(Gambar 6). Onset biasanya di masa kanak-kanak setelah terpapar sinar matahari. Lesi ini
harus dibedakan dari lentigin remaja (2 sampai 10 mm), yang muncul di masa kanak-kanak,
dan lentigines surya (2 sampai 20 mm), yang biasanya muncul di kemudian hari. Efelida
tidak menunjukkan gejala, dan pengobatan tidak diperlukan. Tidak diinginkan lesi dapat
diobati mirip dengan lentigine menggunakan cryotherapy, hydroquinone, asam azelaic,
pengelupasan asam glikolat, dan laser dan terapi berbasis cahaya lainnya.1,12
Gambar 6. Facial ephelides.

7. Café Au Lait Macules

Makula Café au lait adalah makula cokelat hingga cokelat dari 1 hingga 20 cm dan hadir
saat lahir atau di awal kehidupan (Gambar 7). Mereka epidermal dan dapat ditemukan di
bagian tubuh mana saja, paling umum batangnya. Sekitar 10% hingga 30% dari populasi
umum memiliki café au yang terisolasi lait macule.13 Mereka asimtomatik dan tidak
membutuhkan pengobatan. Mereka dihasilkan dari peningkatan konsentrasi melanin
 dalam melanosit dan keratinosit basal. Lebih dari enam lesi (prapubertas 5 mm atau lebih
besar atau 15 mm atau postpubertal yang lebih besar) harus meningkatkan kecurigaan
untuk tuberous sklerosis, neurofibromatosis, sindrom Albright, atau anemia Fanconi.
Perawatan kosmetik termasuk terapi laser atau eksisi bedah.

Gambar 7. Café au lait macule soliter di kanan atas kembali diidentifikasi selama pemeriksaan fisik rutin seorang
pasien berusia 46 tahun.

Hypopigmentation Disorders

8. Vitiligo
Vitiligo adalah kondisi kulit yang dimediasi oleh kekebalan yang mengakibatkan
hilangnya pigmentasi (Gambar 8 dan 9). Tepatnya etiologi tidak diketahui. Ini
mempengaruhi semua jenis kulit dan umumnya dianggap sebagai kondisi kosmetik, tetapi
dapat menyebabkan tekanan psikologis yang signifikan, terutama dalam warna hitam pasien,
mendorong permintaan pengobatan. Kualitas dari kehidupan seringkali terpengaruh secara
negatif.
Vitiligo hadir pada 0,5% sampai 2% dari populasi umum. Tidak ada ras atau
kecenderungan jenis kelamin. Sejarah keluarga positif pada 25% sampai 30% pasien dengan
vitiligo.1 Serangan sering berbahaya tetapi biasanya terkait dengan yang baru-baru ini stres,
penyakit, atau trauma (mis., terbakar sinar matahari). Puncaknya adalah pada dekade kedua
dan ketiga kehidupan, dengan 50% terjadi sebelum usia 20 tahun.1 Ada beberapa asosiasi
antara vitiligo dan penyakit tiroid, anemia pernisiosa, dan diabetes melitus.
Ada dua jenis vitiligo yang umum: segmental dan nonsegmental (yaitu, dilokalkan dan
digeneralisasikan). Vitiligo segmental muncul sebagai bentuk unilateral atau pita distribusi
makula hipopigmentasi, biasanya 5 sampai Berukuran 50 mm dan berpadu, dengan
stabilisasi cepat dan onset awal. Vitiligo nonsegmental biasanya bilateral atau tersebar
secara simetris dan berkembang waktu. Itu dianggap digeneralisasikan ketika mencakup
lebih banyak dari 10% luas permukaan tubuh. Vitiligo acral atau acrofacial biasanya
melibatkan wajah dan ekstremitas distal (yang disebut pola ujung bibir). Lesi di kepala dan
leher cenderung paling responsif terhadap pengobatan; lesi pada ekstremitas dan alat
kelamin cenderung lebih bandel.
Ada beberapa modalitas pengobatan untuk vitiligo. Terapi kombinasi cenderung lebih
efektif pada repigmentasi daripada monoterapi, meskipun kambuh umum (hingga 40%),
seperti kegagalan pengobatan.14 Peningkatan kualitas hidup, yang diukur dengan kuesioner
standar (misalnya, Indeks Kualitas Hidup Dermatologi), tidak secara konsisten berkorelasi
dengan keberhasilan repigmentasi.
Kortikosteroid topikal potensi tinggi (betametason 0,1% atau salep fluocinonide 0,05%)
dan penghambat kalsineurin topikal (tacrolimus [Protopic] dan pimecrolimus [Elidel])
adalah andalan untuk pengobatan local vitiligo terbatas. Terapi sistemik seperti psoralen dan
ultraviolet A, ultraviolet B pita sempit (UVB), dan kortikosteroid sistemik berguna untuk
lebih luas atau penyakit yang resistan terhadap pengobatan. Terapi ini umumnya
membutuhkan rujukan dermatologis.
Tinjauan Cochrane menemukan bahwa kortikosteroid kelas III (misalnya, betametason)
dan UVB pita sempit perawatan paling efektif dan teraman untuk local dan vitiligo umum,
masing-masing.14 Afamelanotide, memiliki implan hormon perangsang melanosit baru telah
ditunjukkan dalam penelitian kecil untuk mempercepat repigmentasi saat digunakan dengan
UVB pita sempit, berpotensi membatasi paparan UVB. Studi fase 2 dan 3 sedang
berlangsung di Amerika Serikat.15 Analog vitamin D, antioksidan, terapi cahaya, latanoprost
(Xalatan), dan excimer perawatan laser telah dipelajari sendiri dan dalam kombinasi,
meskipun tidak ada yang secara meyakinkan lebih baik dari pengobatan standar, dan
kebanyakan penelitian kecil dan kualitas hidup yang tidak direplikasi, dan dilaporkan tidak
konsisten mengukur.16-23
Perlindungan matahari direkomendasikan dalam vitiligo. Tabir surya spektrum luas,
pakaian pelindung matahari (topi, kemeja, celana) dan riasan tertentu dapat memberikan
perlindungan ke daerah yang terkena dampak. Concealer (mis., Dermablend, Covermark),
pewarna topikal, dan produk penyamakan diri tanpa sinar matahari (paling baik pada kulit
tipe II dan III) dapat mengurangi pigmen kulit perbedaan.
Untuk kebanyakan pasien dengan vitiligo umum yang luas (lebih dari 50% area
permukaan tubuh terkena), terapi depigmentasi kulit homogen dengan monobenzon topikal
20% berhasil, meskipun kekambuhan bisa jadi. Namun, monobenzon tidak lagi tersedia di
Amerika Serikat. Alternatif yang memungkinkan termasuk cryotherapy dan terapi laser. 24
Perlindungan terhadap sinar matahari sangat penting setelah perawatan
Pasien dengan vitiligo segmental, stabil, atau ujung bibir bisa diobati dengan metode
transplantasi autologus. Membagi teknik pencangkokan epidermal ketebalan dan hisap
tampaknya paling aman dan paling efektif, meskipun studi transplantasi sering kekurangan
kontrol komparatif
Penelitian selanjutnya tentang vitiligo sedang menyelidiki efek dari intervensi psikologis
pada manajemen penyakit. Ini kemungkinan bahwa modalitas yang dikombinasikan dengan
rejimen pengobatan standar dapat memberikan manfaat tambahan
9. Pityriasis Alba
Pityriasis alba adalah kelainan yang sering dikaitkan dengan dermatitis atopik, biasanya
muncul sebagai hipopigmentasi, bercak tidak teratur di wajah, kepala, leher, dan lengan
bawah anak-anak dan dewasa muda. Ini paling menonjol pada jenis kulit III sampai VI.
Skala halus dengan gatal kadang-kadang hadir. Paparan sinar matahari yang tidak
terlindungi secara berlebihan dapat menjadi pemicunya.
Karena pityriasis alba terbatas dengan sendirinya, tidak ada pengobatan diperlukan.
Namun, kortikosteroid topikal dan tabir surya adalah pengobatan lini pertama pada pasien
dengan gejala. Dapat menggunakan hidrokortison potensi rendah (0,5% hingga 2,5%)
meminimalkan risiko atrofi kulit, striae, dan steroid jerawat. Salep 0,1% tacrolimus topikal,
dioleskan dua kali per hari, dianggap sebagai alternatif yang aman dan efektif. Iritasi kulit
ringan sering terjadi 26
10. Tinea Versicolor
Tinea versikolor (pityriasis versicolor) adalah dangkal infeksi jamur kulit, yang
disebabkan oleh Malassezia spp. Itu sering muncul sebagai plak hipopigmentasi atau merah
muda dengan halus skala di leher, dada, punggung, perut, dan proksimal ekstremitas.
Kadang-kadang, mungkin terjadi hiperpigmentasi. Diagnosis sering kali klinis, dengan
konfirmasi oleh mikroskop menggunakan sediaan kalium hidroksida. Perawatan standar
termasuk selenium sulfida topikal, zinc pyrithione, dan antijamur (misalnya, onazole). Gel
adapalen juga ditemukan tidak lebih rendah dari ketoconazole dalam satu penelitian.
Allylamine topikal (misalnya, terbinafine [Lamisil]) lebih baik daripada azoles (mis.,
Ketoconazole) untuk penyembuhan berkelanjutan.28 Pengobatan antijamur oral mungkin
digunakan jika pengobatan topikal tidak berhasil atau tidak praktis.

11. Postinflammatory Hypopigmentation

Kondisi peradangan pada kulit bisa menyebabkan keropos pigmen. Tinea versikolor,
dermatitis atopik, pityriasis alba, psoriasis, dan parapsoriasis guttate dapat mempengaruhi
produksi atau transportasi pigmen. Pengobatan kondisi yang mendasari dapat memperbaiki
hipopigmentasi waktu. Dermabrasi, pengelupasan kimiawi, krioterapi, dan kortikosteroid
intralesi juga dapat mengurangi pigmen secara lokal, dan risiko ini harus didiskusikan
dengan pasien sebelum pengobatan.
Tabel 2. Rekomendasi Klinik