Laporan Mini Case

Vertigo

Pembimbing:

Dr. Noviandi Herlambang, M.Si, Med, Sp.S

disusun oleh

Kristalenta Lamey

11-2015-469

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

RS MARDI RAHAYU KUDUS

PERIODE 29 Januari 2018 – 3 Maret 2018

Nama Mahasiswa : Kristalenta Lamey Tanda Tangan:
NIM : 11-2015-469
Dokter Pembimbing : Dr. Noviandi Herlambang, M.Si, Med, Sp.S

BAB I

LAPORAN KASUS

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN

• Nama : Ny. S

• Umur : 51 Tahun

• Alamat : Wotan, Sukolito, Pati

• Pekerjaan : Petani

• Status Perkawinan : Sudah menikah

• No. RM : 2665xx

B. ANAMNESIS

Anamnesis pada tanggal : 14 Febuari 2018, jam14:40 , secara autoanamnesa di Poli Saraf
RS Mardi Rahayu

PASIEN DATANG KE RS
Diantar Keluarga

I. Keluhan Utama

Kepala Pusing

II. Riwayat Penyakit Sekarang

Perempuan 51 tahun mengeluh kepala pusing sejak 2 tahun yang lalu. Pusing pada kepala
kadang disertai rasa nyeri dan rasa berputar yang mebuat pasien mual dan muntah yang membuat
pasien tidak nyaman untuk bergerak dan berdiri. Keluhan dapat dialami berjam – jam dan
semakin parah jika pasien tidak mengkonsumsi obat yang biasa pasien dapatkan saat berobat
kontrol ke poli saraf. Nyeri dan pusing pada kepala yang timbul biasa menyeluruh dan disertai
dengan rasa mual karena pasien merasa ruangannya berputar – putar.

Pasien tidak ada mengalami penurunan kesadaran, kejang ataupun rasa kaku dan kebas
pada bagian tubuh tertentu, tetapi kadang pasien merasa lemah pada tangan sebelah kiri. pasien
juga tidak mengalami gangguan penglihatan dan pendengaran.

III. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat dengan gejala yang sama berulang. Pasien memiliki riwayat
penyakit hipertensi dan stroke.

IV. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal adanya keluarga dengan penyakit serupa kecuai hipertensi.

V. Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi

Sosial ekonomi pasien cukup terpenuhi. Pasien menyangkal adanya mengkonsumsi

alkohol, rokok dan narkotika.

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

GCS :15 E: 4 M: 6 V:5

Tinggi badan : 150 cm

Berat badan : 55 kg

Tanda Vital

Tekanan darah : 180/110 mmHg

Frekuensi nadi : 80 kali per menit

Frekuensi pernafasan : 20 kali per menit

Suhu : 36 ˚C

Rambut : hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut.

Kelenjar Getah Bening : tidak tampak pembesaran

Mata : sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis

Hidung : tidak ada sekret, tidak ada deviasi septum

Mulut : bibir lembab, lidah tidak kotor

Telinga : liang telinga lapang, tidak ada serumen

Thorax

Paru-paru : simetris kanan kiri statis dan dinamis, tidak tampak retraksi sela
iga, sonor kedua lapang paru, vesikuler kedua lapang paru

Jantung : bunyi jantung I dan II murni reguler, tidak ada gallop dan
murmur

Abdomen : bentuk datar, bising usus positif, tidak teraba pembesaran hepar
dan lien, perkusi timpani pada lapang abdomen

Ekstremitas :akral hangat, tidak ada edema, tidak ada sianosis pada exterimitas
superior dan inferior.

II. STATUS NEUROLOGIS

A. Tanda Rangsang Selaput Otak

Kaku kuduk :-

Brudzinski I : -/-

Brudzinski II : -/-

Kernig sign : -/-

Laseque sign : -/-

B. Pemeriksaan Saraf Kranial

N. I (olfactorius)

Penciuman Kanan Kiri

Subjektif Tidak dinilai Tidak dinilai
Objektif dengan bahan Tidak dinilai Tidak dinilai

N. II (opticus)

Penglihatan Kanan Kiri

Tajam penglihatan Normal Normal
Lapang pandang Normal Normal
Melihat warna Normal Normal
Funduskopi Tidak dinilai Tidak dinilai

N. III (occulomotorius)

Pergerakan bulbus baik ke semua arah baik ke semua arah

Strabismus tidak ada tidak ada
Nistagmus tidak ada tidak ada
Eksoftalmus tidak ada tidak ada
Pupil
- Besar ±3mm ±3mm
- Bentuk bulat bulat
Membuka kelopak mata ya ya
Refleks cahaya + +
Refleks konsesual + +
Refleks konvergensi + +
Diplopia tidak ada tidak ada
N. IV (trochlearis)

Pergerakan mata normal normal

(kebawah-keluar)
 Sikap bulbus normal normal
Diplopia tidak ada tidak ada

N. V (trigeminus)

Membuka mulut Normal Normal

Mengunyah Normal Normal
Menggigit Normal Normal
Refleks kornea Tidak dinilai Tidak dinilai
Sensibilitas normal Normal

N. VI (abducens)

Pergerakan mata normal normal

(lateral)
Sikap bulbus normal normal
Diplopia tidak ada tidak ada

N. VII (facialis)

Pemeriksaan Kanan Kiri

Mengerutkan dahi Normal, simetris Normal, simetris
Menutup mata Normal, simetris Normal, simetris
Memperlihatkan gigi Normal, simetris Normal, simetris
Perasaan lidah bagian 2/3 Tidak dinilai Tidak dinilai
anterior

N. VIII (vestibulocochlearis)

Pemeriksaan Kanan Kiri

Rinne Tidak dinilai Tidak dinilai
Weber Tidak dinilai Tidak dinilai
Schwabach Tidak dinilai Tidak dinilai
N. IX (glossopharyngeus)

Perasaan lidah 1/3 belakang : Normal

Sensibilitas : Tidak dilakukan

N. X (vagus)

Arcus pharynx : Simetris

Menelan : Dapat menelan dengan baik
Bicara : Artikulasi jelas, tidak ada suara sengau

N. XI (accesorius)

Pemeriksaan Kanan Kiri

Mengangkat bahu normal normal
Memalingkan kepala normal normal

N. XII (hypoglossus)

Pergerakan lidah : Tidak ada deviasi

Tremor lidah : Tidak ada
Artikulasi : Jelas

C. Pemeriksaan Fungsi Motorik

1. Badan
Motorik
Respirasi : simetris dalam keadaan stastis dan dinamis
Bentuk columna vertebralis : simetris dalam garis median

2. Anggota gerak atas

Motorik kanan kiri
Pergerakan bebas bebas
 Kekuatan 5 4
Tonus normotoni normotoni
Atrofi (-) (-)

3. Anggota gerak bawah

Motorik kanan kiri
Pergerakan bebas terbatas
Kekuatan 5 5
Tonus normotoni normotoni
Atrofi (-) (-)

D. Sistem Refleks

Nama Refleks Kanan Kiri

Biceps ++ ++
Triceps ++ ++
Patella ++ ++
Achilles ++ ++
Refleks Patologis:

Babinsky Kanan :-

Kiri :-

E. Pemeriksaan Sensibilitas

1. Badan
Sensibilitas kanan kiri
Taktil baik baik
Nyeri baik baik
Thermi tidak dinilai tidak dinilai
Lokalisasi baik baik
2. Anggota gerak atas
Sensibilitas kanan kiri
Taktil baik baik
Nyeri baik baik
Thermi tidak dinilai tidak dinilai
Lokalisasi baik baik

3. Anggota gerak bawah

Sensibilitas kanan kiri
Taktil baik baik
Nyeri baik baik
Thermi tidak dinilai tidak dinilai
Lokalisasi baik baik

F. Pemeriksaan Koordinasi

1. Cara berjalan : normal, tetapi pasien lemas dan takut untuk berjalan
2. Tes romberg : Tidak dinilai
3. Tes disdiadokokinesia : normal
4. Tes tunjuk hidung : tidak tampak tremor, dapat mencapai telunjuk dan hidung
dengan baik.
Tidak tampak adanya gerakan abnormal tremor ataupun chorea.

G. Fungsi Otonom

Miksi : tidak adanya retensio ataupun inkontinensia urin

Defekasi : tidak adanya inkontinensia

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan yang sudah dilakukan:

• CT-Scan (2015)

• Infark ujung anterior ventrikellateral kiri, cortikal parietal kiri

• Perdarahan Intra Ventrikular lateral kiri, cortical parietal kiri anterior

• Suspek gambaran infark corona radiatta kanan dan subcortical region frontoparietal
kanan.

• X-Foto Thorak (2015)

• Suspek Cardiomegaly dengan elangasio arcus aorta

E. RESUME

Subjektif:

• Sering mengeluh pusing sejak 2 tahun yang lalu.

• keluhan disertai rasa nyeri dan merasa ruangannya berputar -putar

• keluhan disertai rasa mual hingga muntah

• keluhan dapat dialami berjam – jam yang membuat pasien tidak nyaman untuk bergerak
dan berdiri.

• pasien merasa lemah pada tangan sebelah kiri.

• Pasien tidak ada mengalami penurunan kesadaran, kejang ataupun rasa kaku dan kebas
pada bagian tubuh tertentu

• pasien juga tidak mengalami gangguan penglihatan dan pendengaran.

• riwayat Hipertensi dan Stroke Haemorhagic

Objektif:

• Keadaan umum : tampak sakit ringan

• Kesadaran : compos mentis

• GCS : 15 E: 4 M: 6 V: 5
 • Tanda Vital

• Tekanan darah : 180 / 110 mmHg

• Frekuensi nadi : 80 kali per menit

• Frekuensi pernafasan : 20 kali per menit

• Suhu : 36˚C

• Skala nyeri :3

• Pada hasil CT-Scan tampak gambaran infark dan ICH

• Pada Hasil X-Foto Thorak tampak gambaran Cardiomegaly

F. DIAGNOSIS

• Diagnosis Klinis : Vertigo

• Diagnosis Topik : Cephalgia

• Diagnosis Etiologi : Stroke

G. TERAPI

Non medikamentosa

• Istirahat cukup dan kurangi aktifitas berat

• Fisioterapi

Medikamentosa

 Betahistin 12 mg 3 x 1

 Amlodipin 5 mg 1 x 1

 Mecobalamin 3 x 500 mcg

 Asam Mefenamat 2 x 500 mg

H. PROGNOSIS

• Ad vitam : bonam
• Ad functionam : dubia ad bonam
• Ad sanationam : dubia