KUMPULAN LAPORAN KASUS SARAF

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Albert Chandra Wijaya

11.2016.215

Pembimbing :
1. Dr. Noviandi Herlambang, M.Si, Med, Sp.S
2. Dr. Slamet Trijono, Sp.S

RS MARDI RAHAYU KUDUS

PERIODE 9 APRIL 2018 – 12 MEI 2018

1
DAFTAR ISI

1. Laporan Kasus Besar – Stroke Non-Hemoragik (oleh Dr.

Noviandi Herlambang, M.Si, Med, Sp.S)_________________3

2. Laporan Kasus Kecil – Bell’s Palsy (oleh Slamet Trijono,

Sp.S)________________________________________20

3. Laporan Kasus Kecil – Fasciitis Plantaris (Oleh Dr.

Noviandi Herlambang, M.Si, Med, Sp.S)________________31

4. Tugas _______________________________________42

2
Laporan Kasus Besar
Stroke Non-Hemoragik

Pembimbing:
dr. Noviandi, Sp.S

disusun oleh
Albert Chandra Wijaya
11-2016-215

3
 KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RS MARDI RAHAYU KUDUS

Nama Mahasiswa : Albert Chandra Wijaya Tanda Tangan:

NIM : 11-2014-215
Dokter Pembimbing : dr. Noviandi, Sp.S

BAB I
LAPORAN KASUS

STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 58 tahun
Jenis kelamin : Laki Laki
Status perkawinan : Sudah Menikah
Pendidikan : SD (tidak tamat)
Pekerjaan : Petani
Alamat : Gulang RT02 RW 04, Gulang, Mejobo, Kudus
No. RM : 364xxx
Tanggal masuk : 20 April 2018 (08.12)

B. ANAMNESIS
Anamnesis pada tanggal 24 Agustus 2017 pukul 10.20 di IGD Rumah Sakit Mardi
Rahayu secara alloanamnesis kepada keluarga yang menjaga pasien.

4
PASIEN DATANG KE RS
Diantar keluarganya/ alat bantu kursi roda
Datang sendiri.

I. Keluhan Utama
Nyeri kepala sejak 2 jam SMRS

II. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dibawa keluarganya ke IGD RS Mardi Rahayu karena nyeri kepala sangat hebat
sejak 2 jam SMRS. Nyeri seperti tertusuk tusuk pada kepala sebelah kanan samping.
Nyeri bersifat terus menerus. Os juga muntah sebanyak 2x isi makanan. Muntah tidak
di awali rasa mual. Saat ini pasien terlihat mengantuk, sulit berkoordinasi, dan
mengeluh nyeri kepala dan nyeri dada. Demam, batuk, pilek, sesak disangkal, BAB
dan BAK dalam batas normal

Sebelum di bawa ke RSMR pasien sudah berobat ke dokter umum dengan keluhan
nyeri gigi. Namun pasien di rujuk dengan hipertensi emergency. Data tekanan darah
disana tidak disertakan.

III. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien menderita penyakit DM sejak kurang lebih 5 tahun yang lalu dan tidak rutin
mnum obat. Menurut keluarga, psien tidak memiliki riwayat penyakit menahuun
seperti hipertensi, penyakit jantung, dan penyakit kronik lain yang membutuhkan
pengobatan dalam jangka waktu yang lama.

IV. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien menyangkal adanya riwayat penyakit DM, hipertensi dan penyakit
lainnya pada keluarga.

5
V. Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi
Sosial ekonomi pasien baik dan cukup untuk sehari-hari. Pasien perokok berat namun
sudah berhenti sekitar 2 tahun lalu. Dulu pasien bisa merokok 2 bungkus perharinya.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : tampak sakit berat
Kesadaran : somnolen
GCS : E3 M6 V5
Tinggi badan : 168 cm
Berat badan : 61 kg
Tanda Vital
- Tekanan darah : 170 / 100 mmHg
- Frekuensi nadi : 98 kali per menit
- Frekuensi pernafasan : 22 kali per menit
- Suhu : 37,2 ˚C
- Skala Nyeri : tidak bisa dinilai

Rambut : hitam, tipis

Kelenjar Getah Bening : tidak teraba pembesaran
Kepala : tidak tampak ada kelainan
Mata : sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis
Hidung : tidak tampak ada kelainan
Mulut : bibir kering, lidah tidak kotor
Telinga : tidak tampak ada kelainan

Paru-paru : simetris kanan kiri statis dan dinamis, tidak ada

krepitasi, tidak tampak retraksi sela iga, sonor kedua

6
 lapang paru, tidak terdapat rhonki dan wheezing pada
kedua lapang paru.
Jantung :bunyi jantung I dan II murni reguler, tidak ada gallop
dan murmur
Abdomen :bentuk datar, bising usus positif, tidak teraba
pembesaran hepar dan lien, perkusi timpani pada lapang
abdomen, nyeri tekan epigastrium
Ekstremitas :akral hangat, tidak ada edema, tidak ada sianosis pada
exterimitas superior dan inferior.

II. STATUS NEUROLOGIS

A. Tanda Rangsang Selaput Otak
Kaku kuduk : Negatif
Brudzinski I : Negatif
Brudzinski II : Negatif
Kernig sign : Negatif
Laseque sign : Negatif

B. Pemeriksaan Saraf Kranial

N. Olfaktorius (N. I) kanan kiri

• Subjektif Normosmia Normosmia
• Dengan bahan tidak dinilai tidak dinilai

N. Optikus (N. II) kanan kiri

• Tajam penglihatan tidak dinilai tidak dinilai
• Lapangan penglihatan tidak dinilai tidak dinilai
• Melihat warna tidak dinilai tidak dinilai
• Fundus okuli tidak dinilai tidak dinilai

7
N. Okulomotorius (N.III) kanan kiri
• Pergerakan bulbus tidak dinilai tidak
dinilai
• Strabismus tidak ada tidak ada
• Nistagmus tidak ada tidak ada
• Eksoftalmus tidak ada tidak ada
• Pupil
• Besar ±3mm ±3mm
• Bentuk bulat bulat
• Refleks cahaya direk + +
• Refleks cahaya konsesual + +
• Membuka kelopak mata ya ya
• Refleks konvergensi tidak dinilai tidak
dinilai
Diplopia tidak dinilai tidak
dinilai

N. Trochlearis (N.IV) kanan kiri

• Pergerakan mata tidak dinilai tidak dinilai
• Sikap bulbus normal normal
• Diplopia tidak dinilai tidak dinilai

N. Trigeminus (N.V) kanan kiri

• Membuka mulut tidak dinilai tidak dinilai
• Mengunyah tidak dinilai tidak dinilai
• Menggigit tidak dinilai tidak dinilai
• Refleks kornea positif positif
• Sensibilitas tidak dinilai tidak dinilai

8
N. Abdusen (N.VI) kanan kiri
• Pergerakan mata ke lateral tidak dinilai tidak dinilai
• Sikap bulbus normal normal
• Diplopia tidak dinilai tidak dinilai

N. Fascialis (N.VII) kanan kiri

• Mengerutkan dahi tidak dinilai tidak dinilai
• Mengangkat alis tidak dinilai tidak dinilai
• Menutup mata tidak dinilai tidak dinilai
• Memperlihatkan gigi tidak dinilai tidak dinilai
• Menggembungkan pipi tidak dinilai tidak dinilai
• Perasaan lidah 2/3 anterior tidak dinilai tidak dinilai

N. Vestibulo-koklearis (N.VIII) kanan kiri

• Detik arloji tidak dinilai tidak dinilai
• Suara berisik tidak dinilai tidak dinilai
• Weber tidak dinilai tidak dinilai
• Rinne tidak dinilai tidak dinilai
• Swabach tidak dinilai tidak dinilai

N. Glosofaringeus (N.IX)
• Perasaan lidah 1/3 belakang : Tidak dinilai
• Sensibilitas : Tidak dinilai
N. Vagus (N.X)
• Arcus pharynx : Simetris
• Menelan : Baik
• Bicara : Baik

N. Aksesorius (N.XI) kanan kiri

9
 • Mengangkat bahu tidak dinilai tidak dinilai
• Memalingkan kepala tidak dinilai tidak dinilai

N. Hipoglosus (N.XII)
• Pergerakan lidah : tidak ada deviasi
• Tremor lidah : tidak tampak adanya fasikulasi
• Artikulasi : Baik

C. Pemeriksaan Fungsi Motorik

1. Badan
• Motorik
• Respirasi : simetris dalam keadaan stastis dan dinamis
• Bentuk columna vertebralis : simetris dalam garis median

2. Anggota Gerak Atas

• Motorik kanan kiri
• Pergerakan normal normal
• Kekuatan 5555 5555
• Tonus normotonus normotonus
• Atrofi (-) (-)

3. Anggota Gerak Bawah

• Motorik kanan kiri
• Pergerakan normal terbatas
• Kekuatan 5555 4444
• Tonus normotonus normotonus
• Atrofi (-) (-)

10
D. Sistem Refleks

• Refleks Fisiologis kanan kiri

• Biceps ++ ++
• Triceps ++ ++
• Patella ++ ++
• Achilles ++ ++
• Refleks Patologis
• Hoffman-Tromner - -
• Babinsky - +
• Chaddock - -
• Oppenheim - -
• Gordon - -
• Klonus
• Patella - -
• Achilles - -

E. Pemeriksaan Sensibilitas

1. Badan
• Sensibilitas Kanan Kiri
• Taktil tidak dinilai tidak dinilai

• Nyeri tidak dinilai tidak dinilai

• Thermi tidak dinilai tidak dinilai

• Lokalisasi tidak dinilai tidak dinilai

2. Anggota gerak atas

11
 • Sensibilitas Kanan Kiri
• Taktil tidak dinilai tidak
dinilai
• Nyeri tidak dinilai tidak
dinilai
• Thermi tidak dinilai tidak
dinilai
• Lokalisasi tidak dinilai tidak
dinilai
• Rasa Getar tidak dinilai tidak
dinilai
• Rasa Posisi tidak dinilai tidak
dinilai
• Stereognosis tidak dinilai tidak
dinilai

3. Anggota gerak bawah

• Sensibilitas Kanan Kiri
• Taktil tidak dinilai tidak dinilai
• Nyeri tidak dinilai tidak dinilai
• Thermi tidak dinilai tidak dinilai
• Lokalisasi tidak dinilai tidak dinilai
• Rasa Getar tidak dinilai tidak dinilai
• Rasa Posisi tidak dinilai tidak dinilai
• Stereognosis tidak dinilai tidak dinilai

F. Pemeriksaan Koordinasi
• Cara berjalan : tidak dapat dinilai
• Tes romberg : tidak dapat dinilai

12
 • Tes disdiadokokinesia : tidak dapat dinilai
• Tes telunjuk-hidung : tidak dapat dinilai

G. Fungsi Otonom
• Miksi : normal
• Defekasi : normal

H. Kemampuan Berbahasa
• Kelancaran berbicara : baik
• Pengertian : baik
• Pengulangan kata : baik
• Penamaan benda : baik

I. Skor Sirijaj Stroke

(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x muntah) + (2x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan

diastolik) - (3 x penanda ateroma) – 12
= (2,5 x 1) + (2 x 1) + (2 x 1) + (0,1 x 100) – (3 x 1) – 12 = 1,5
 Stroke Hemoragik

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium Darah
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Darah rutin
HB 14.4 g/dl 13.2 – 17.3
Leukosit 14.68 10^3/ul 3.6 – 11.0
Diff Count
Eusinofil 0.10 % 1-3

13
Basofil 0.30 % 0-1
Neutrofil 85.40 % 50-70
Limfosit 5.30 % 25-40
Monosit 8.90 % 2-8
MCV 88 fL 80-100
MCH 33 pg 26-34
MCHC 36 g/dl 32-36
HT 38.90 % 41-52
Trombosit 200 10^3/ul 150-400
Eritrosit 4.4 10^6/ul 4.40-5.90
RDW 11.90 % 11.5-14.5
Hba1C >14 % 4.5-6.3
GDS 273 Mg/dl 75-110
Kolestrol Total 312 Mg/dl <200
Trigliserid 317 Mg/dl 70-140
Uremic acid 6.6 Mg/dl 3.0-7.7
Ureum 37.0 mg/dl 19-44
Creatinin 1.08 Mg/dl 0.9-1.3

2. Pemeriksaan CT-scan Non-kontras

14
Kesan:
• Gambaran atrofi serebri senile
• Gambaran infark pada kortikal, subkortikal temporo, occipital
kanan dan crus posterior kapsula interna, talamus, korona radiata
kanan

E. RESUME

Seorang laki laki berusia 58 tahun dibawa keluarganya ke IGD RSMR karena nyeri
kepala sangat hebat disertai muntah tanpa mual 2 jam SMRS. Nyeri seperti tertusuk
tusuk pada kepala sebelah kanan samping. Nyeri bersifat terus menerus. Saat ini pasien
terlihat mengantuk, sulit berkoordinasi, dan mengeluh nyeri kepala dan nyeri dada.
Sebelum di bawa ke RSMR pasien sudah berobat ke dokter umum dengan keluhan
nyeri gigi. Namun pasien di rujuk dengan hipertensi emergency. Data tekanan darah
disana tidak disertakan. Pasien menderita penyakit DM sejak kurang lebih 5 tahun yang
lalu dan tidak rutin mnum obat. Pasien perokok berat namun sudah berhenti sekitar 2
tahun lalu. Dulu pasien bisa merokok 2 bungkus perharinya.

15
Dari hasil pemeriksaan fisik pasien tampak sakit berat dengan kesadaran somnolen
GCS E3M6V5 Tekanan darah saat masuk RS 170/100. Skor sirijaj stroke adalah 1,5
sesuai dengan kriteria stroke hemoragik. Pemeriksaan motorik pasif anggota gerak
bawah kekuatan motorik kiri 4. Refleks patologis babinsky -/+

Pemeriksaan laboratorium darah rutin hemoglobin rendah, terdapat leukositosis,

peningkatan neutrofil, limfosit, monosit. Pemeriksaan laboratorium kimia darah gula
darah sewaktu, kolestrol, trigliserida di atas batas normal. Hasil CT-scan non kontras
menunjukkan atrofi serebri dan infark infark pada kortikal, subkortikal temporo,
occipital kanan dan crus posterior kapsula interna, talamus, korona radiata kanan

F. DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis : cephalgia, penurunan kesadaran (somnolen)

Diagnosis Topik : Korteks dan subkorteks hemisfer serebri kanan
Diagnosis Etiologi : Stroke Non Hemoragik

G. TERAPI

Non-medikamentosa
• Konsul bagian penyakit dalam
• Fisioterapi
• Edukasi kepada keluarga untuk membantu pasien mengontrol asupan
makanan dan olahraga ringan

Medikamentosa
 IVFD Ringer Asering 16 TPM
 Oksigen kanul 3 LPM
 Clopidogrel 1x1 75 mg
 Atorvastatin 0-0-1 20mg

16
  Amaril 1-0-0
 Glucopage 1-0-1 500 mg
 Neulin 3x1 500mg iv
 Broaced 3x1 gr
 Mecobalamin 2 x 500 mcg IV
 Ranitidine 2 x 50 mg IV
 Lovenox 2x0,4mg

H. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia
Ad sanationam : dubia

i. FOLLOW-UP

1. 21/04/2018
• S – kaki kiri masih terasa lemas, bicara lancar, badan lemas
• O – Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
- GCS: E4M6V5
- TTV: Nadi 92x RR 22x S 36.00C TD 120/80 mmHg SpO2 97%
- Pupil isokor 3mm/3mm, RPL/RPTL +/+ / +/+
- Refleks fisiologis: normal
- Refleks babinsky: -/+
- Motorik: 5 5
54
• A – Stroke Non Hemoragik
• P – Lanjutkan terapi

17
2. 22/04/2018

• S – kaki kiri masih terasa lemas

• O – Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
- GCS: E4M6V5
- TTV: Nadi 78x RR 19x S 36.10C TD 120/80 mmHg SpO2 96%
- Pupil isokor 3mm/3mm, RPL/RPTL +/+ / +/+
- Refleks fisiologis: normal
- Refleks babinsky: -/+
- Motorik: 5 5
54
• A – Stroke Non Hemoragik
• P – Lanjutkan terapi

3. 23/04/2018

• S – badan lemas sudah terasa berkurang, sudah mulai bisa berjalan

• O – Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
- GCS: E4M6V5
- TTV: Nadi 76x RR 22x S 36.30C TD 120/100 mmHg SpO2 95%
- Pupil isokor 3mm/3mm, RPL/RPTL +/+ / +/+
- Refleks fisiologis: kanan meningkat, kiri normal
- Refleks babinsky: -/-
- Motorik: 5 5
54
• A – Stroke Non Hemoragik
• P – Lanjutkan terapi

4. 24/04/2018

18
 • S – badan masih lemas
• O – Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
- GCS: E4M6V5
- TTV: Nadi 70x RR 18x S 36500C TD 130/90 mmHg SpO2 96%
- Pupil isokor 3mm/3mm, RPL/RPTL +/+ / +/+
- Refleks fisiologis: normal
- Refleks babinsky: -/-
- Motorik: 5 5
5 4+
• A – Stroke Non Hemoragik
• P – lanjutkan terapi

5. 25/04/2018

• S – keluhan tidak ada

• O – Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
- GCS: E4M6V5
- TTV: Nadi 67x RR 20x S 36.50C TD 150/80 mmHg SpO2 96%
- Pupil isokor 3mm/3mm, RPL/RPTL +/+ / +/+
- Refleks fisiologis: kanan meningkat, kiri normal
- Motorik: 5 5
44
• A – Stroke Non Hemoragik
• P – lanjutkan terapi

Pasien boleh pulang kontrol tanggal 29/04/2018

19
Laporan Kasus Kecil
Bell’s palsy

Pembimbing:
dr. Slamet Trijono, Sp. S

Disusun oleh:

20
 Albert Chandra Wijaya
11-2016-215

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RS MARDI RAHAYU KUDUS
Nama Mahasiswa : Albert Chandra Wijaya Tanda
Tangan:
NIM : 11.2016.215
Dokter Pembimbing : Dr. Slamet Trijono, Sp. S

BAB I
LAPORAN KASUS

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.S
Umur : 72 tahun
Jenis kelamin : laki - laki
Status perkawinan : Sudah Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : sudah tidak bekerja
Alamat : Kutuk RT 06 RW 05, Kutuk, Kec. Undaan, Kudus
No. CM : 482XXX
Tanggal masuk : 17 April 2018

B. ANAMNESIS

21
Anamnesis pada tanggal 17 April 2018 secara autoanamnesa di Poliklinik Saraf Rumah
Sakit Mardi Rahayu.

PASIEN DATANG KE RS
Diantar keluarganya / alat bantu kursi roda
Datang sendiri.

I. Keluhan Utama
Wajah sebelah kiri tidak bisa digerakkan sejak 1 bulan SMRS

II. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dibawa oleh anaknya dalam keadaan sadar ke poliklinik RSMR dengan
keluhan wajah sebelah kiri tidak bisa digerakkan sejak 1 bulan SMRS. Awalnya
penderita merasa lidah terasa tebal saat makan. Kemudian pipi juga dirasakan tebal dan
kaku. Saat berkaca OS melihat mulut OS tertarik ke sisi kiri dan mata sebelah kiri tidak
bisa menutup rapat sehingga terasa pedih dan berair. Bila minum, air sering keluar dari
sisi mulut kiri. Tidak ada keluhan di telinga kirinya. Keluhan pusing berputar,
gangguan pendengaran, rasa makan berkurang, demam, batuk, pilek disangkal

III. Riwayat Penyakit Dahulu

Os mengatakan belum pernah seperti ini sebelumnya. Os juga mengatakan bahwa tidak
memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus, stroke, ataupun penyakit menahun lain
yang membutuhkan pengobatan dalam jangka waktu yang lama sebelumnya.

IV. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal adanya keluarga yang menderita keluhan serupa, penyakit
keganasan, hipertensi, diabetes, ataupun penyakit menahun lainnya.

V. Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi

22
Sosial ekonomi pasien cukup, pengobatan ditanggung oleh BPJS. Pasien sering pergi
menggunakan motor dan memakai helm yang tidak ada kacanya

C. PEMERIKSAAN FISIK

I. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
GCS : 15 E4M6V5
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 52 kg
Tanda Vital
Tekanan darah : 150 / 90 mmHg
Frekuensi nadi : 78 kali per menit
Frekuensi pernafasan : 20 kali per menit
Suhu : 36,2 ˚C
Rambut : hitam berkilau, tidak mudah rontok
Kelenjar Getah Bening : Tidak tampak pembesaran
Mata : Sklera Ikterik -/-, Konjungtiva Anemis -/-
Hidung : Tidak ada sekret, Tidak ada deviasi septum
Mulut : Bibir lembab, sianosis (-), Lidah kotor (-)
Telinga : Liang telinga lapang, tidak ada serumen
Paru-paru : Simetris kanan kiri statis dan dinamis, tidak tampak
retraksi sela iga, sonor kedua lapang paru, vesikuler
kedua lapang paru.
Jantung : Bunyi jantung I dan II murni reguler, tidak ada gallop
dan murmur.
Abdomen : Bentuk datar, bising usus positif, tidak teraba
pembesaran hepar dan lien, perkusi timpani pada lapang
abdomen.

23
Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada edema, tidak ada sianosis pada
exterimitas superior dan inferior.

II. STATUS NEUROLOGIS

A. Tanda Rangsang Selaput Otak

Kaku kuduk : negatif
Brudzinski I : negatif
Brudzinski II : negatif
Kernig sign : negatif
Laseque sign : negatif

B. Pemeriksaan Saraf Kranial

N. I (olfactorius)
Penciuman Kanan Kiri
Subjektif Normosmia Normosmia
Objektif dengan bahan Tidak dinilai Tidak dinilai

N. II (opticus)
Penglihatan Kanan Kiri
Tajam penglihatan >1/60 >1/60
Lapang pandang Sesuai pemeriksa Sesuai pemeriksa
Melihat warna Normal Normal
Funduskopi Tidak dinilai Tidak dinilai

N. III (occulomotorius)
Pergerakan bulbus baik ke semua arah baik ke semua
arah
Strabismus tidak ada tidak ada

24
 Nistagmus tidak ada tidak ada
Eksoftalmus tidak ada tidak ada
Pupil
- Besar ±3mm ±3mm
- Bentuk bulat bulat
- Refleks cahaya + +
- Refleks konsesual + +
Membuka kelopak mata ya ya
Refleks konvergensi + +
Diplopia tidak ada tidak ada

N. IV (trochlearis)
Pergerakan mata normal normal
Sikap bulbus normal normal
Diplopia tidak ada tidak ada

N. V (trigeminus)
Membuka mulut Normal Normal
Mengunyah Normal Normal
Menggigit Normal Normal
Refleks kornea Positif Positif
Sensibilitas Normal Normal

N. VI (abducens)
Pergerakan mata normal normal
Sikap bulbus normal normal
Diplopia tidak ada tidak ada

N. VII (facialis)
Pemeriksaan Kanan Kiri

25
 Mengerutkan dahi + -
Menutup mata + -
Memperlihatkan gigi Normal Gigi terlihat sedikit
Mencucukan bibir + Bibir mencong
Menggembungkan pipi Tidak simetris Tidak simetris
Perasaan lidah bagian 2/3 Tidak dinilai Tidak dinilai
anterior

N. VIII (vestibulocochlearis)
Pemeriksaan Kanan Kiri
Rinne Tidak dinilai Tidak dinilai
Weber Tidak dinilai Tidak dinilai
Schwabach Tidak dinilai Tidak dinilai

N. IX (glossopharyngeus)
Perasaan lidah 1/3 belakang : tidak dinilai
Sensibilitas : tidak dinilai

N. X (vagus)
Arcus pharynx : Simetris
Menelan : Dapat menelan dengan baik
Bicara : Artikulasi jelas, tidak ada suara sengau

N. XI (accesorius)
Pemeriksaan Kanan Kiri
Mengangkat bahu normal normal
Memalingkan kepala normal normal

N. XII (hypoglossus)
Pergerakan lidah : Tidak ada deviasi

26
 Tremor lidah : Tidak tampak adanya fasikulasi
Artikulasi : Jelas

C. Pemeriksaan Fungsi Motorik

1. Badan
Motorik
Respirasi : simetris dalam keadaan stastis dan dinamis
Bentuk columna vertebralis : simetris dalam garis median

2. Anggota gerak atas

Motorik kanan kiri
Pergerakan normal normal
Kekuatan 5555 5555
Tonus normotonus normotonus
Atrofi (-) (-)

3. Anggota gerak bawah

Motorik kanan kiri
Pergerakan terbatas terbatas
Kekuatan 5555 5555
Tonus normotonus normotonus
Atrofi (-) (-)

D. Sistem Refleks

Refleks Fisiologis Kanan Kiri

Biceps ++ ++
Triceps ++ ++
Patella ++ ++

27
 Achilles ++ ++

Refleks Patologis Kanan Kiri

Hoffman-Tromner - -
Babinsky - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Klonus
Patella - -
Achilles - -

E. Pemeriksaan Sensibilitas
1. Badan
Sensibilitas Kanan Kiri
Taktil normal normal
Nyeri normal normal
Thermi tidak dinilai tidak dinilai
Lokalisasi tidak dinilai tidak dinilai

2. Anggota gerak atas

Sensibilitas Kanan Kiri
Taktil normal normal
Nyeri normal normal
Thermi tidak dinilai tidak dinilai
Lokalisasi tidak dinilai tidak dinilai
Rasa Getar tidak dinilai tidak dinilai
Rasa Posisi baik baik
Stereognosis tidak dinilai tidak dinilai

28
 3. Anggota gerak bawah
Sensibilitas Kanan Kiri
Taktil normal normal
Nyeri normal normal
Thermi tidak dinilai tidak dinilai
Lokalisasi tidak dinilai tidak dinilai
Rasa Getar tidak dinilai tidak dinilai
Rasa Posisi baik baik
Stereognosis tidak dinilai tidak dinilai

F. Pemeriksaan Koordinasi

1. Cara berjalan : tidak dilakukan

2. Tes romberg : tidak dilakukan
3. Tes disdiadokokinesia : tidak dilakukan
4. Tes telunjuk-hidung : tidak dilakukan

D. RESUME

Subjektif :
- Pasien laki laki, Tn. S, berusia 72 tahun datang dengan keluhan wajah sisi kiri
tidak dapat digerakan sejak 1 bulan yll. Wajah kiri terasa tebal dan kaku. Mata
kiri tidak bisa menutup sempurna. Bila minum, air keluar dari sisi mulut kiri

Objektif :
- Pada pemeriksaan fisik didapatkan kelumpuhan N VII

E. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : Bell’s palsy sinistra
Diagnosis Topik : sekitar foramen stilomastoideus

29
 Diagnosis Etiologi : idiopatik

F. TATALAKSANA
Non-medikamentosa
- Fisioterapi
Medikamentosa
- Mecobalamin 2 x 1 500 mcg
- ATP 2 x 1 tab
- Pentoxifilline 1 x 1 400mg

H. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanationam : bonam

30
Laporan Kasus Kecil
Fasciitis Plantaris

Pembimbing:
dr. Slamet Trijono, Sp. S

31
 Disusun oleh:
Albert Chandra Wijaya
11-2016-215

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RS MARDI RAHAYU KUDUS
Nama Mahasiswa : Albert Chandra Wijaya Tanda
Tangan:
NIM : 11.2016.215
Dokter Pembimbing : Dr. Noviandi, Sp. S

BAB I
LAPORAN KASUS

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. SH
Umur : 37 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Sudah Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawati
Alamat : Rendeng RT 07 RW 01, Kudus
No. CM : 479XXX
Tanggal masuk : 16 April 2018

32
B. ANAMNESIS
Anamnesis pada tanggal 16 April 2018 secara autoanamnesa di Poliklinik Saraf Rumah
Sakit Mardi Rahayu.

PASIEN DATANG KE RS
Diantar keluarganya / alat bantu kursi roda
Datang sendiri.

I. Keluhan Utama
Nyeri tumit kaki sebelah kiri sejak 6 bulan SMRS

II. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dibawa oleh anaknya dalam keadaan sadar ke poliklinik RSMR dengan
keluhan nyeri tumit kaki sebelah kiri sejak 6 bulan SMRS. Nyeri terutama dirasakan
saat pagi hari saat pasien bangun tidur dan bertambah berat saat berjalan terutama
berjalan di alas yang keras. Nyeri berkurang saat OS beristirahat. Keluhan dirasakan
makin berat seperti tertusuk – tusuk dan menjalar hingga ke betis

III. Riwayat Penyakit Dahulu

Os mengatakan belum pernah seperti ini sebelumnya. Os juga mengatakan bahwa tidak
memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus, ataupun penyakit menahun lain yang
membutuhkan pengobatan dalam jangka waktu yang lama sebelumnya.

IV. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal adanya keluarga yang menderita keluhan serupa, penyakit
keganasan, hipertensi, diabetes, ataupun penyakit menahun lainnya.

33
V. Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi
Sosial ekonomi pasien cukup, pengobatan ditanggung oleh BPJS. Pasien dulu sering
bekerja memakai sepatu heels yang tinggi dan berdiri berjam – jam setiap harinya.

C. PEMERIKSAAN FISIK

I. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
GCS : 15 E4M6V5
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 66 kg
Tanda Vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Frekuensi nadi : 75 kali per menit
Frekuensi pernafasan : 20 kali per menit
Suhu : 36,2 ˚C
Rambut : hitam berkilau, tidak mudah rontok
Kelenjar Getah Bening : Tidak tampak pembesaran
Mata : Sklera Ikterik -/-, Konjungtiva Anemis -/-
Hidung : Tidak ada sekret, Tidak ada deviasi septum
Mulut : Bibir lembab, sianosis (-), Lidah kotor (-)
Telinga : Liang telinga lapang, tidak ada serumen
Paru-paru : Simetris kanan kiri statis dan dinamis, tidak tampak
retraksi sela iga, sonor kedua lapang paru, vesikuler
kedua lapang paru.
Jantung : Bunyi jantung I dan II murni reguler, tidak ada gallop
dan murmur.

34
Abdomen : Bentuk datar, bising usus positif, tidak teraba
pembesaran hepar dan lien, perkusi timpani pada lapang
abdomen.
Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada edema, tidak ada sianosis pada
exterimitas superior dan inferior.

II. STATUS NEUROLOGIS

A. Tanda Rangsang Selaput Otak

Kaku kuduk : negatif
Brudzinski I : negatif
Brudzinski II : negatif
Kernig sign : negatif
Laseque sign : negatif

B. Pemeriksaan Saraf Kranial

N. I (olfactorius)
Penciuman Kanan Kiri
Subjektif Normosmia Normosmia
Objektif dengan bahan Tidak dinilai Tidak dinilai

N. II (opticus)
Penglihatan Kanan Kiri
Tajam penglihatan >1/60 >1/60
Lapang pandang Sesuai pemeriksa Sesuai pemeriksa
Melihat warna Normal Normal
Funduskopi Tidak dinilai Tidak dinilai

35
N. III (occulomotorius)
Pergerakan bulbus baik ke semua arah baik ke semua
arah
Strabismus tidak ada tidak ada
Nistagmus tidak ada tidak ada
Eksoftalmus tidak ada tidak ada
Pupil
- Besar ±3mm ±3mm
- Bentuk bulat bulat
- Refleks cahaya + +
- Refleks konsesual + +
Membuka kelopak mata ya ya
Refleks konvergensi + +
Diplopia tidak ada tidak ada

N. IV (trochlearis)
Pergerakan mata normal normal
Sikap bulbus normal normal
Diplopia tidak ada tidak ada

N. V (trigeminus)
Membuka mulut Normal Normal
Mengunyah Normal Normal
Menggigit Normal Normal
Refleks kornea Positif Positif
Sensibilitas Normal Normal

N. VI (abducens)
Pergerakan mata normal normal

36
 Sikap bulbus normal normal
Diplopia tidak ada tidak ada

N. VII (facialis)
Pemeriksaan Kanan Kiri
Mengerutkan dahi simetris simetris
Menutup mata simetris simetris
Memperlihatkan gigi simetris simetris
Mencucukan bibir + +
Menggembungkan pipi simetris simetris

Perasaan lidah bagian 2/3 Tidak dinilai Tidak dinilai

anterior

N. VIII (vestibulocochlearis)
Pemeriksaan Kanan Kiri
Rinne Tidak dinilai Tidak dinilai
Weber Tidak dinilai Tidak dinilai
Schwabach Tidak dinilai Tidak dinilai

N. IX (glossopharyngeus)
Perasaan lidah 1/3 belakang : tidak dinilai
Sensibilitas : tidak dinilai

N. X (vagus)
Arcus pharynx : Simetris
Menelan : Dapat menelan dengan baik
Bicara : Artikulasi jelas, tidak ada suara sengau

N. XI (accesorius)

37
 Pemeriksaan Kanan Kiri
Mengangkat bahu normal normal
Memalingkan kepala normal normal

N. XII (hypoglossus)
Pergerakan lidah : Tidak ada deviasi
Tremor lidah : Tidak tampak adanya fasikulasi
Artikulasi : Jelas

C. Pemeriksaan Fungsi Motorik

4. Badan
Motorik
Respirasi : simetris dalam keadaan stastis dan dinamis
Bentuk columna vertebralis : simetris dalam garis median

5. Anggota gerak atas

Motorik kanan kiri
Pergerakan normal normal
Kekuatan 5555 5555
Tonus normotonus normotonus
Atrofi (-) (-)

6. Anggota gerak bawah

Motorik kanan kiri
Pergerakan terbatas terbatas
Kekuatan 5555 5555
Tonus normotonus normotonus
Atrofi (-) (-)

38
D. Sistem Refleks

Refleks Fisiologis Kanan Kiri

Biceps ++ ++
Triceps ++ ++
Patella ++ ++
Achilles ++ ++

Refleks Patologis Kanan Kiri

Hoffman-Tromner - -
Babinsky - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Klonus
Patella - -
Achilles - -

E. Pemeriksaan Sensibilitas
4. Badan
Sensibilitas Kanan Kiri
Taktil normal normal
Nyeri normal normal
Thermi tidak dinilai tidak dinilai
Lokalisasi tidak dinilai tidak dinilai

5. Anggota gerak atas

Sensibilitas Kanan Kiri
Taktil normal normal
Nyeri normal normal

39
 Thermi tidak dinilai tidak dinilai
Lokalisasi tidak dinilai tidak dinilai
Rasa Getar tidak dinilai tidak dinilai
Rasa Posisi baik baik
Stereognosis tidak dinilai tidak dinilai

6. Anggota gerak bawah

Sensibilitas Kanan Kiri
Taktil normal normal
Nyeri normal normal
Thermi tidak dinilai tidak dinilai
Lokalisasi tidak dinilai tidak dinilai
Rasa Getar tidak dinilai tidak dinilai
Rasa Posisi baik baik
Stereognosis tidak dinilai tidak dinilai

F. Pemeriksaan Koordinasi

5. Cara berjalan : tidak dilakukan

6. Tes romberg : tidak dilakukan
7. Tes disdiadokokinesia : tidak dilakukan
8. Tes telunjuk-hidung : tidak dilakukan
G.Status Lokalis
Pedis kanan Pedis kiri
Inspeksi Simetris Simetris
Deformitas - -
Tanda radang :
 Edema - -
 Eritema - -

40
 Palpasi Nyeri tekan area Nyeri tekan area
calcaneus posteroinferior calcaneus posteroinferior
calcaneus - calcaneus +
Windlass test dorsofleksi Windlass test dorsofleksi
Pemeriksaan Tambahan ibu jari : tidak ada nyeri ibu jari : nyeri meningkat
pada tumit telapak kaki

D. RESUME

Subjektif :
- Pasien perempuan, Ny. SH, berusia 37 tahun datang dengan keluhan nyeri pada
tumit kaki kiri sejak 6 bulan SMRS. Keluhan terutama dirasakan saat bangun
tidur. Memberat saat berjalan di alas keras dan membaik saat beristirahat. Nyeri
seperti tertusuk tusuk dan semakin memberat dan menjalar hingga ke betis.

Objektif :
- Pada status lokalis pedis sinistra pada palpasi didapatkan nyeri tekan area
posteroinferior calcaneus kiri dan pada pemeriksaan tambahan windlass ibu jari
pedis sinistra nyeri meningkat pada tumit kaki kiri

E. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : fasciitis plantaris sinistra
Diagnosis Topik : calcaneus dan plantar fascia sinistra
Diagnosis Etiologi : anatomi dan aktivitas

F. TATALAKSANA
Non-medikamentosa
- Fisioterapi
Medikamentosa

41
 - Na diclofenak 2x50mg
- Ranitidin 2x50mg

H. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanationam : bonam

42
TUGAS
1. Tipe edema cerebri :
a. Vasogenic edema

Pada vasogenic edema, terdapat peningkatan volume cairan ekstrasel

yang berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler.
Vasogenic edema ini disebabkan oleh faktor tekanan hidrostatik,
terutama meningkatnya tekanan darah dan aliran darah dan oleh faktor
osmotik. Ketika protein dan makromolekul lain memasuki rongga
ekstraseluler otak karena kerusakan sawar darah otak, kadar air dan
natrium pada rongga ekstraseluler juga meningkat.

Vasogenic edema ini lebih terakumulasi pada substansia alba cerebral

can cerebellar karena perbedaan compliance antara substansia abla dan
grisea. Edema vasogenic ini juga sering disebut “edema basah” karena
pada beberapa kasus, potongan permukaan otak nampak cairan edema.

Tipe edema ini terlihat sebagai respon terhadap trauma, tumor,

inflamasi fokal, stadium akhir dari iskemia cerebral, dll.

b. Edema Sitotoksik

Pada edema sitotoksik, terdapat peningkatan volume cairan intrasel,

yang berhubungan dengan kegagalan dari mekanisme energi yang
secara normal tetap mencegah air memasuki sel, mencakup fungsi
yang inadekuat dari pompa natrium dan kalium pada membran sel
glia. Neuron, glia dan sel endotelial pada substansia alba dan grisea
menyerap air dan membengkak. Pembengkakan otak berhubungan
dengan edema sitotoksik yang berarti terdapat volume yang besar dari

43
 sel otak yang mati, yang akan berakibat sangat buruk. Edema
sitotoksik ini sering disistilahkan dengan edema kering.

Edema sitotoksik ini terjadi bila otak mengalami kerusakan yang

berhubungan dengan hipoksia, iskemia, abnormalitas metabolik
(uremia, ketoasidosis metabolik), intoksikasi (dimetrofenol, triethyl
itin, hexachlorophenol, isoniazid) dan pada sindroma Reye,
hipoksemia berat.

c. Edema Interstisial

Edema interstisial adalah peningkatan volume cairan ekstrasel yang

terjadi pada substansia alba periventrikuler karena transudasi cairan
serebrospinal melalui dinding ventrikel ketika tekanan intraventrikuler
meningkat.

2. Proses perjalanan LCS

a. LCS dihasilkan oleh pleksus choroideus dan mengalir dari ventriculus lateralis ke
dalam ventriculus tertius, dan dari sini melalui aquaductus sylvii masuk ke
ventriculus quartus. Di sana cairan ini memasuki spatium liquor cerebrospinalis
externum melalui foramen lateralis (lusca) dan medialis (magendi) dari ventriculus
quartus. Cairan meninggalkan system ventricular melalui apertura garis tengah dan
lateral dari ventrikel keempat dan memasuki rongga subarachnoid. Dari sini cairan
mungkin mengalir di atas konveksitas otak ke dalam rongga subarachnoidspinal.
Sejumlah kecil direabsorpsi (melalui difusi) ke dalam pembuluh –pembuluh kecil
di piamater atau dinding ventricular, dan sisanya berjalan melalui jonjot arachnoid
ke dalam vena (dari sinus atau vena -vena) di berbagai daerah ±kebanyakan di atas
konveksitas superior.
3. Proses pembekuan darah
a. Trombosit pecah lalu mengeluarkan trombokinasi
b. Trombokinase lalu masuk ke dalam plasma darah

44
 c. Plasma darah mengubah protrombin menjadi trombin dengan bantuan
vitamin K dan Ca²+
d. Trombin yang terbentuk akan merubah fibrinogen menjadi benang-
benang fibrin
e. Benang-benang fibrin ini menyebabkan luka tertutup
4. Tipe rigiditas
a. Cogwheel phenomenon : Kekakuan menyentak dalam fleksi dan
ekstensi di latar belakang tremor, yang berlanjut sepanjang seluruh
rentang gerakan
b. Lead pipe rigidity : Keadaan kaku dan tidak fleksibel yang tetap sama di
seluruh kisaran gerakan pasif, terkait dengan penyakit di ganglia basal.
c. Clasp knife phenomenon : Meningkatnya resistensi otot terhadap
gerakan pasif sendi diikuti oleh pelepasan otot secara tiba-tiba.

45