LAPORAN KASUS

Disusun oleh :
Satriyo Madipurwo
1102013265

Pembimbing :
dr. Maula Nuruddin Gaharu, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK SYARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA Tk. I R.S. SUKANTO
PERIODE 19 NOVEMBER 2018 – 22 DESEMBER 2018
LAPORAN KASUS

1
I. Identitas Pasien
Nama : Tn.H
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 47
Agama : Islam
Status pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Karyawan Hotel
Alamat : Jatinegara, Jakarta Timur
Tanggal masuk RS : 25 November 2018
Tanggal pemeriksaan : 28 November 2018
Ruang perawatan : Edelweis 1

II. Anamnesis
Secara autoanamnesis pada tanggal 23 Oktober 2018

Keluhan utama:
Pasien mengeluh sakit kepala mendadak sejak tiga hari sebelum masuk
Rumah Sakit

Keluhan tambahan:
Badan lemas, bicara pelo

Riwayat penyakit sekarang:

Seorang laki-laki berusia 47 tahun datang ke IGD RS Bhayangkara

TK1 Raden Said Sukanto dengan keluhan sakit kepala mendadak, badan
lemas, dan bicara pelo
Sejak tiga hari sebelum masuk Rumah Sakit, pasien mengeluh sakit
kepala mendadak yang sangat hebat, sakit kepala ini muncul saat bekerja

2
di hotel. Sakit kepala dirasakan di seluruh bagian kepala. Lalu pasien
mengeluh seluruh badan terasa lemas namun masih dapat beraktifitas.
Satu hari sebelum masuk Rumah Sakit, pasien mengaku sakit
kepala kembali muncul dan badan terasa semakin lemas, pasien
mengatakan bahwa istri pasien merasa pasien berbicara pelo, Karena
keluhan kembali muncul maka pasien dibawa ke Rumah Sakit. Keluhan
mual, muntah, pusing berputar, kejang disangkal. BAB dan BAK dalam
batas normal.
Pasien mengaku memiliki riwayat hipertensi dari ibu pasien.
Kejadian seperti ini baru pertama kali pasien alami.

Riwayat penyakit dahulu:

 Riwayat Hipertensi : (+)

 Riwayat Diabetes : (-)
 Riwayat Jantung : (-)
 Riwayat Trauma : (-)
 Riwayat Epilepsi : (-)
 Riwayat kejang demam : (-)
 Riwayat Maag : (-)
 Riwayat Anemia : (-)

Riwayat Kebiasaan

 Alkohol : Disangkal
 Narkoba : Disangkal
 Merokok : Disangkal

Riwayat penyakit keluarga:

Ibu Pasien memiliki riwayat hipertensi.

3
III. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 28 November 2018
Kesadaran umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 180/100 mmHg
Pernafasan : 22 x/menit
Nadi : 107 x/menit
Suhu : 36,4 oC

Status Generalis
Kepala/ leher
 Normocephal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah
dicabut
 Pembesaran KGB (-)
 Kaku kuduk (-)
 Meningeal sign (-)

Mata

 Konjungtiva anemis -/- , Sklera ikterik -/- , reflek cahaya

normal/normal

Hidung

 Bentuk normal, tidak ada deviasi, tidak ada sekret

Mulut

 Bibir mukosa lembab, lidah bersih, faring tidak hiperemis

Thoraks

 Inspeksi : Simetris pada keadaan statis dan dinamis

 Palpasi : nyeri tekan (-)

4
  Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
 Auskultasi :
Cor :Bunyi jantung I/II regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : vesikluar +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen

 Inspeksi : perut datar, sikatrik (-)

 Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-),
splenomegali (-)
 Perkusi : timpani
 Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas

 Akral hangat, sianosis (-), edema (-) pada kedua tungkai, CRT <
2 detik

Status Neurologis

GCS:

E4 M6 V5 (Saat Pemeriksaan)

Tanda Rangsang Meningeal:

Kanan Kiri

Kaku kuduk - -

Brudzinski 1 - -

Laseque - -

Kernig - -

Brudzinski 2 - -

5
Saraf Kranial

Kanan Kiri

N.I (OLFAKTORIUS) Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N.II (OPTICUS)

Visus Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Lapang pandang Normal Normal

Warna Normal Normal

Refleks cahaya langsung + +

N.III, IV, VI

M.rectus medius Normal Normal

M.rectus superior Normal Normal

M.rectus inferior Normal Normal

M.Obliqus inferior Normal Normal

M.levator palpebral Normal Normal

Refleks cahaya tak langsung + +

N.V (TRIGEMINUS)

Sensorik
V1 Normal Normal
V2 Normal Normal
V3 Normal Normal
Refleks Kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Motorik
Mengigit Normal Normal

6
 Membuka rahang Normal Normal

N.VII

Sensorik (pengecapan 2/3 Tidak dilakukan

anterior lidah)

Motorik

Mengerutkan dahi Simetris Simetris

Mengangkat alis Normal Normal

Memejamkan mata Normal Normal

Meringis/senyum Normal Sudut Tumpul

Menggembungkan pipi Normal Normal

N.VIII

Gesekan jari Normal Normal

Garpu tala Tidak dilakukan

Rhinne
Weber
Swabach

N.IX

Refleks Menelan Baik

Pengecapan 1/3 posterior Tidak dilakukan

lidah

N.X

Refleks muntah Tidak dilakukan

Letak uvula Tidak deviasi

Disfoni (-)

Disfagi (-)

N.XI

Mengangkat bahu Baik Baik

7
Memalingkan kepala Baik Baik

N.XII

Deviasi lidah (menjulur) Deviasi ke kanan

Atrofi -

Fasikulasi -

Tremor -

Pemeriksaan Motorik

Kanan Kiri

Kekuatan

Ekstremitas atas 555 555

Ekstremitas bawah 555 555

Tonus

Ekstermitas atas Normotonus Normotonus

Ekstremitas bawah Normotonus Normotonus

Klonus

Patella - -

achiles - -

Refleks Fisiologis

Brachioradialis ++ ++
Biceps ++ ++
Triceps ++ ++
Patella ++ ++
Achilles
++ ++

Refleks Patologis
Hoffmann + +

8
 Tromner + +
Babinsky + +
Chaddock + -
Schaefer - -
Gordon - -
Oppenheim - -

Pemeriksaan Sensorik

Kanan Kiri

Raba halus

Ekstremitas atas + +

Ekstremitas bawah + +

Nyeri

Ekstremitas atas + +

Ekstremitas bawah + +

Suhu

Ekstremitas atas Tidak dilakukan

Ekstremitas bawah Tidak dilakukan

Getar

Ekstremitas atas Tidak dilakukan

Ekstremitas bawah Tidak dilakukan

Proprioseptif

Ekstremitas atas Normal Normal

Ekstremitas bawah Normal Normal

Otonom

9
 BAB Normal

BAK Normal

Hidrosis Normal

Koordinasi

Romberg Tidak Dilakukan

Disdiadokokinesis Tidak Dilakukan

Tes jari- hidung Normal

Tes tumit- lutut Tidak dilakukan

Rebound phenomenon Tidak dilakukan

IV. SARAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium:
1. Darah Rutin: Hemoglobin, Hematokrit, Trombosit, Leukosit, Laju Endap
Darah
2. Kimia Klinik: Kolestrol, Trigliserida, Gula Darah Sewaktu, Ureum,
Kreatinin, GFR
Radiologi:
1. Foto CT Scan Kepala tanpa kontras
2. Rontgen Thoraks

Resume

Pasien datang dengan keluhan sakit kepala yang mendadak. Pasien juga
mengeluh badan terasa lemas serta bicara pelo.

10
 Sejak tiga hari sebelum masuk Rumah Sakit, pasien mengeluh sakit kepala
mendadak yang sangat hebat, sakit kepala ini muncul saat bekerja di hotel. Sakit
kepala dirasakan di seluruh bagian kepala. Lalu pasien mengeluh seluruh badan
terasa lemas namun masih dapat beraktifitas.
Satu hari sebelum masuk Rumah Sakit, pasien mengaku sakit kepala
kembali muncul dan badan terasa semakin lemas, pasien mengatakan bahwa istri
pasien merasa pasien berbicara pelo, Karena keluhan kembali muncul maka
pasien dibawa ke Rumah Sakit. Keluhan mual, muntah, pusing berputar, kejang
disangkal. BAB dan BAK dalam batas normal.
Pasien mengaku memiliki riwayat hipertensi dari ibu pasien. Kejadian
seperti ini baru pertama kali pasien alami.
Dari pemeriksaan fisik pada tanggal 28 November 2018 didapatkan pasien
tampak sakit ringan dengan GCS E4M6V5, Tekanan darah pasien 180/100
mmHg, frekuensi pernafasan 22x/menit, denyut nadi 107x/menit dan suhu tubuh
36,40C. Pemeriksaan neurologis didapatkan hemiparase N VII central sinistra,
N.XII terdapat deviasi lidah (+) ke kanan, refleks patologis Tromner, Barbinsky,
dan Chaddock positif.

Diagnosis Kerja:
Diagnosis klinik : Parese N.VII dan N.XII sinistra
Diagnosis topis : Hemisphere dextra
Diagnosis etiologis : Stroke hemoragik

Diagnosis Banding:
Stroke iskemik

Tatalaksana:
 Non medikamentosa
o Fisioterapi
o Asupan cairan yang cukup
o Diet rendah garam

 Medikamentosa :
- IVFD RL 20 tpm

11
 - Inj. Manitol 20% 200cc habis dalam 20 menit,
lanjutkan dalam 4-6jam
- Inj Citicoline 3x500mg
- Inj. Nircadipine 1x5mg
- Inj. Ranitidine 2x50mg
- Asam folat 2x400 mg

Prognosis

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

Analisis Kasus

Kasus Teori

12
Karakteristik Pada kasus ditemukan Menurut WHO karakteristik stroke adalah :
bahwa terdapat defisit
neurologis fokal sakit 1. Defisit fokal atau global
kepala hebat serta lemas
seluruh tubuh serta 2. Akut (mendadak)
bicara pelo. Kejadian
secara tiba-tiba atau 3. Penyakit vaskuler (bukan akibat trauma ataupun
mendadak, tidak ada penyakit infeksi)
provokasi sebelumnya
seperti trauma ataupun Sumber: Buku Ajar Neurologi (2017)
penyakit infeksi.

Faktor risiko  Hipetensi faktor risko stroke dibagi menjadi 2:

 Usia
1. Tidak dapat dimodifikasi : usia, jenis kelamin, suku,
riwayat stoke sebelumnya,dll

2. Dapat dimodifikasi : hipertensi, diabetes, merokok

kolesterol,dll

Sumber: Buku Ajar Neurologi (2017)

Epidemilogi Laki-laki usia 47 tahun Berdasarkan data Riskesdas, angka kejadian stroke hemoragik
menderita hipertensi di Asia lebih tinggi dibandingkan di negara barat dikarenakan
tingginya angka kejadian hipertensi.

Sumber: Buku Ajar Neurologi (2017)

Tanda dan Gejala: Gejala stroke hemoragik antara lain:

Gejala
 Nyeri kelapa  Nyeri kepala
hebat dan  Penurunan Kesadaran
mendadak  Muntah
 Badan lemas  Kejang
 Kaku Kuduk
 Bicara pelo  Aritmia jantung
 Edema Paru
Tanda pada
pemeriksaan fisik: Sumber: Buku Ajar Neurologi (2017)

 Hemiparase N.
VII central
sinistra

13
  Defiasi lidah ke
arah sinistra

Patofisiologi Hipertensi Pada stroke hemoragik awalnya didahului oleh kerusakan

dinding pembuluh darah di otak akibat hipertensi. Pada kasus
hipertensi, tekanan darah meningkat selama berbulan-bulan atau
bertahun-tahun sehingga dapat terjadi proses hialinisasi
sehingga pembuluh darah kehilangan elastisitasnya. Proses
turbulensi aliran darah mengakibatkan terbentuknya nekrosis
fibrinoid, dapat juga terjadi herniasi dinding arteriol dan ruptur
tunika intima sehingga terbentuk mikroaneurisme yang dapat
pecah apabila tekanan darah tinggi mendadak. Darah yang
keluar akan terakumulasi dan membentuk bekuan darah di
parenkim otak serta meningkatkan TIK (Tekanan Intra Kranial).
Apabila hematom terus membesar dapat menimbulkan desak
ruang sehingga terjadi pergeseran garis tengah (midline shift)
dan herniasi otak dan akhirnya mengakibatkan iskemia dan
perdarahan sekunder.

Sumber: Buku Ajar Neurologi (2017)

Tatalaksana a. Neuroprotektor Prinsip terapi stroke hemoragik:

Inj Citicolin 3x500
mg 1. Stabilisasi Jalan Napas dan Pernapasan:
b. Vitamin otak a. Pemasangan NGT (Ganggua menelan atau tidak
Asam Folat 2x 1 sadar)
c. Cairan b. Pemasangan Endotrakela Tube (gangguan ventilasi)
IVFD RL 20 tpm 2. Stabilisasi Hemodinamika
a. Tekanan Darah (Target TD Sistolik 140 mmHg)
d. Tatalaksana
Pemberian Antihipertensi intravena (nirkadipin,
hipertensi
labetalol, esmolol) atau oral, tidak spesifik.
Inj.
b. Pemberian cairan kristaloid atau koloid intravena
Nircadipine
3. Tatalaksana Peningkatan TIK
1 x 5 mg
a. Meninggikan posisi kepala 300
e. Peningkatan TIK
b. Pemberian (Atas Indikasi) Manitol 0,25
Inj. Manitol 200 -0,5mg/KgBB, selama 20 menit, diulang setiap 4-6
cc dalam 20 jam, Furosemid dengan dosis insial 1mg/KgBB IV
menit, diulang 4-6 4. Pencegahan dan Penanganan Komplikasi
jam 5. Pengendalian Kejang

14
f. Simptomatik 6. Penatalaksanaan Medik Lainnya
Inj. Ranitidin 2x50 Sumber: Buku Ajar Neurologi (2017)
mg

DAFTAR PUSTAKA

15
 Aninditha Tiara, W. W. (2017). Buku Ajar Neurologi. Tangerang: Penerbit
Kedokteran Indonesia.

Jauch EC. (2018). Medscape : Ischemic Stroke.

Masuka TD, etc. (2015). Diagnosis and management of acute ischemic

stroke: speed is critical. Vol 187(12): 887–893

Usrin I, Mutiara E, Yusad Y.(2017). Pengaruh hipertensi terhadap

kejadian stroke iskemik dan stroke hemoragik di ruang neurologi di rumah sakit
stroke nasional (rssn) bukittinggi. FKM-USU.

(PERDOSSI), P. S. P. D. S. S. I. (2011). Guideline Stroke Tahun 2004.

Guideline Stroke Tahun 2011, 2(stroke), 1–10.

16