REFLEKSI KASUS

NEUROFIBROMATOSIS

Disusun Oleh:
Dorotea Carissa Nadiakusuma 42180249
Bougenvil Bunga Hening 42180250
Rizeria Rengganis Ajeng UP 42180251
Anindita Kristanti 42180252
Adventcia Tesha Paramitha 42180253

Dosen Pembimbing :
dr. Yohan Budi H, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU SARAF

RUMAH SAKIT BETHESDA
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA
YOGYAKARTA
2020
 BAB I
STATUS PASIEN

Indentitas Pasien :
Nama Lengkap : Bp. S
Tanggal Lahir : 30 September 1970
Usia Pasien : 49 tahun
Agama : Islam
Alamat : Piyungan, Bantul
Status Pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SMA
Tanggal Periksa : 7 Agustus 2020

Anamnesis Pasien :
 Keluhan utama :
Kelemahan anggota gerak kiri bawah
 Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RS Bethesda dengan keluhan tangan kiri kesemutan dan kaki
kiri terasa kaku dan lemah. Nyeri kepala pertama kali dirasakan 3 hari yang lalu.
Nyeri kepala dikeluhkan hanya sebagian kepala kiri yang terasa berdenyut-denyut.
Pasien mengatakan nyeri kepala terasa semakin memberat jika pasien mengerjakan
tugas dari kampus. Keluhan dirasakan sedikit membaik di saat pasien beristirahat.
Pasien juga merasakan sedikit mual (+) tetapi tidak muntah (-). Keluhan pasien
dirasakan cukup mengganggu, namun pasien masih bisa beraktivitas sehari-hari..
 Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien tidak pernah merasakan keluhan ini sebelumnya
Diabetes Melitus : disangkal
Hipertensi : disangkal
 Riwayat Penyakit Keluarga :
Keluhan serupa (-)
 Gaya Hidup :

1
 Pasien merupakan seorang petani yang dalam keseharian banyak beraktivitas di
kebun. Pasien tidak merokok dan mengkonsumsi obat-obatan tertentu. Pasien makan
3 kali sehari, namun terkadang tidak teratur dengan gizi seimbang. Pasien jarang
berolahraga.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan di Bangsal Galilea 2 Kamar No. 203 B pada tanggal 7
Agustus 2020.
 Status Generalis
Kondisi umum : Baik
Kesadaran : CM
GCS : E4V5M6
Tanda Vital :
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,8o C
 Status Lokalis
Kepala : CA (- / -), SI (- / -), pupil (3mm/3mm), reflex pupil (+ / +)
Leher : Perbesaran KGB (-) , perbesaran kelenjar thyroid ( - )
Thorax :
Inspeksi : Dinding dada > dinding perut, pergerakan nafas simetris
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang baru, batas jantung dbn
Palpasi : Fremitus dan pengembangan dada dbn, IC di SIC V Mid
Clavicularis Sinistra
Auskultasi : Suara paru vesikuler, bising (-), S1 & S2 terdengar, bising (-)
Abdomen :
Inspeksi : Dinding dada > perut
Auskultasi : BU (+), 10x / menit
Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen, batas hepar dbn
Palpasi : Nyeri tekan (-), lien (-), hepar (-)
Ekstremitas : Teraba hangat pada kedua tungkai, edema (-/-), CRT < 2 detik

2
  Pemeriksaan Neurologis
a. Pemeriksaan kekuatan motorik :
5 5
4 4

b. Pemeriksaan saraf cranial :

CN I (N. Olfactorius) :
Kanan Kiri
Subjektif Normal Normal
Objektif (teh dan kopi) Normal Normal

CN II (N. Opticus) :
Kanan Kiri
Subjektif Normal Normal
Lapangan pandang Normal Normal
Ishihara test -
Fundus Oculi -

CN III (N. Occulomotorius) :

Kanan Kiri
Ptosis - -
Pergerakan bulbus Normal Normal
Strabismus - -
Nistagmus - -
Eksoftalmus - -
Bentuk pupil Ishokor Ishokor
Ukuran pupil 3 mm 3 mm
Reflex pupil + +
Keluhan Diplopia - -

CN IV (N. Throclearis) :
Kanan Kiri
Inferomedial movement Normal Normal
Diplopia - -

CN V (N. Trigeminus) :
Kanan Kiri
Membuka mulut Normal Normal
Mengunyah Normal Normal
Menggigit Normal Normal
Refleks kornea + +

3
 Sensibilitas di daerah wajah Normal Normal

CN VI (N. Abducens) :
Kanan Kiri
Abduksi bulbus oculi Normal Normal
Sikap bulbus Normal Normal
Diplopia - -

CN VII (N. Facialis) :

Kanan Kiri
Mengerutkan dahi Normal Normal
Menutup mata Normal Normal
Tersenyum Normal
Bersiul Normal
Mencucu Normal

CN VIII (N. Vestibulocochlearis)

Kanan Kiri
Gesekan jari Terdengar Terdengar
Suara berbisik Terdengar Terdengar
Weber Tidak dilakukan
Rinne Tidak dilakukan

CN IX (N. Glossopharyngeus)
Kanan Kiri
Sensasi 1/3 anterior lidah Normal
Sensibilitas - -
Morfologi faring Normal Normal

CN X (N. Vagus)
Arcus Faring Normal
Bicara Normal
Menelan Normal
Refleks muntah -

CN XI (N. Accessorius)
Kanan Kiri
Mengangkat Bahu Normal Normal
Mengangkat Wajah Normal Normal

CN XII (N. Hypoglosus)

Pergerakan lidah Normal

4
Tremor lidah -
Artikulasi Jelas

 Sensibilitas Badan dan Anggota Gerak

Sensibilitas Kanan Kiri
Sensibilitas taktil Normal Normal
Perasaan nyeri Normal Normal
Perasaan thermal Tidak dilakukan
Perasaan discriminasi 2 titik Normal Normal

 Anggota Gerak Atas

Kanan Kiri
Motorik (pergerakan) Kuat gerakan bebas Kuat gerakan bebas
Motorik (Kekuatan) 5 5
Reflex bisep ++ ++
Reflex trisep ++ ++
Refleks Hoffman - -
Refleks Tromner - -

 Anggota Gerak Bawah

Kanan Kiri
Pergerakan Kuat, gerakan bebas Kuat, gerakan bebas
Kekuatan motorik 5 5
Patella ++ ++
Achiles ++ ++
Babbinski - -
Chaddock - -
Rossolimo - -
Mendel backthrew - -
Schaefer - -
Oppenheim - -
Klonus pada paha - -
Klonus pada betis - -
Sensibilitas + Jari kaki 3 dan 5 sensasi
halus dan tajam (-)

 Pemeriksaan Vetebrae
Kanan Kiri
Laseque - -
Faber - -
Fadir - -
Femoral state test - -
Schoeber test -

5
 Tes Koordinasi
Romberg test : tidak dapat dilakukan
Ataxia : tidak dapat dilakukan
Disdiadokinesis : tidak dapat dilakukan
Past pointing test : tidak dapat dilakukan
Nystagmus : (-)

Pemeriksaan Penunjang :
MSCT Kepala

6
MRI Axial

MRI Sagital

7
 Pemeriksaan penunjang usulan
 Pemeriksaan darah lengkap
 Pemeriksaan elektrolit
 Pemeriksaan GDS

Diagnosa :
Diagnosa Kerja : Neurofibromatosis

Diagnosa Banding :
 Tension Type Headache
 Cluster Type Headache

Penatalaksanaan :
Farmakologis :
 Sumatriptan tab 30 mg No. X
S 1 d d tab I
 Domperidone tab 10 mg No. X
S 3 d d Tab I

8
Edukasi. :
 Terapi komprehensif migrain mencakup terapi akut dan profilaksi, menejemen faktor
pencetus dan gaya hidup melalui strategi selfmanagement.
 Self-management, pasien berperan aktif dalam menejemen migrainnya.
o Self-monitoring untuk mengidentifikasi factor-faktor yang mempengaruhi
migrennya.
o Mengelola faktor pencetus secara efektif.
o Pacing activity untuk menghindari pencetus migren.
o Menghindari gaya hidup yang memperburuk migren.
o Teknik relaksasi.
o Mempertahankan sleep hygiene yang baik.
o Mampu mengelola stres.
o Cognitive restructuring untuk menghindari berfikir negatif.
o Communication skills untuk berbicara efektif tentang nyeri pada keluarga.
 Menggunakan obat akut atau profilaksi secara wajar.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

I. DEFINISI
Neurofibromatosis adalah sekelompok sindrom predisposisi tumor familial yang
ditandai dengan perkembangan lesi neoplastik dan displastik khas yang terutama
mempengaruhi sistem saraf pusat dan perifer. Kelompok gangguan neurofibromatosis
dapat terdiri hingga delapan entitas klinis, meskipun istilah ini paling sering
digunakan untuk menggambarkan tiga sindrom yaitu neurofibromatosis tipe I (NF1),
neurofibromatosis tipe II (NF2), dan schwannomatosis. NF1 pertama kali
digambarkan sebagai entitas nosologis oleh von Recklinghausen pada tahun 1882,
sedangkan sindrom NF2 pertama kali dijelaskan oleh Wishart pada tahun 1822 (Coy
et al, 2020).
Neurofibromatosis tipe II (NF2), sebelumnya dikenal sebagai
"neurofibromatosis sentral", menunjukkan kecenderungan lesi sentral intrakranial dan
tulang belakang "sentral", yang paling khas adalah schwannomas vestibular.
Perkembangan herediter dari vestibular schwannomas pertama kali dikenali oleh

9
 Feiler dan Ward, dengan mode penularan dominan autosomal kemudian ditetapkan
oleh Gardner dan Frazier. Bilateral schwannomas vestibular adalah fitur diagnostik
patognomonik tradisional dari NF2. Namun, penelitian berbasis populasi
mengungkapkan bahwa lesi tersebut tidak berkembang pada semua pasien NF2, dan
mungkin tidak ada pada sekitar 41% pasien pada saat diagnosis sehingga memerlukan
penggunaan kriteria diagnostik tambahan. Lesi khas lainnya yang sering ditemui pada
NF2 termasuk multiple schwannoma pada saraf kranial, tulang belakang, atau saraf
perifer, meningioma, ependymoma, dan lesi ocular. Sementara neurofibroma dapat
didiagnosis pada pasien dengan NF2, mereka tidak secara jelas terkait dengan
sindrom ini meskipun deskripsi sindrom tersebut sebagai 'neurofibromatosis', berbeda
dengan NF1, dan banyak dari neurofibroma yang dilaporkan kemungkinan mewakili
schwannoma hybrid / neurofibromas yang salah didiagnosis (Coy et al, 2020).

II. EPIDEMIOLOGI
Neurofibromatosis tipe 2 (NF2) adalah autosom dominan gangguan yang
disebabkan oleh mutasi pada gen NF2 tumor suppressor, ditandai dengan adanya
beberapa tumor sistem saraf non-malignant, termasuk schwannomas, meningioma,
ependymomas dan glioma, dengan bilateral schwannomas vestibular menjadi fitur
klasik. Manifestasi mata dan kulit juga terjadi. Insiden diperkirakan 1 dari 33.000-
40.000 dan prevalensi 1 dalam 100 000. Kondisi ini biasanya didiagnosis pada usia
20-30 tahun, tetapi gambarannya sering muncul selama bertahun-tahun sebelum
diagnosis dibuat secara sporadic dan pada mereka dengan riwayat keluarga. Sekitar
10% dari pasien datang sebelum usia 10 tahun, dan 18% sebelumnya usia 15 tahun,
dengan keragaman klinis yang lebih besar masalah daripada yang terlihat pada orang
dewasa, dan seringkali dengan peningkatan keparahan (Ardern-Holmes et al, 2016).

III. ETIOPATOGENESIS
NF2 diturunkan sebagai sifat dominan autosomal pada beberapa pasien. Gen
abnormal dapat diwariskan dari salah satu orang tua, dan berisiko mewariskan gen
tersebut kepada keturunan dari orang tua adalah 50%. Pada beberapa pasien dengan
NF2, tidak ada riwayat keluarga; dan penyakit ini disebabkan oleh mutasi de novo
pada gen NF2. NF2 disebabkan oleh mutasi pada gen NF2 yang terletak di lengan
panjang kromosom nomor 22 (22q12.2). Gen NF2 mengkodekan protein yang dikenal
sebagai merlin, yang bertindak sebagai gen penekan tumor. Merlin ditemukan di sel
10
Schwann pada saraf (Tiwari & Singh, 2020).
Merlin adalah 595 protein asam amino yang dikodekan oleh ekson 1–15 dan 17.
Merlin terdiri dari tiga domain: a tri-lobed aminoterminal protein 4·1-ezrin–radixin–
moesin (FERM) domain, an α helical domain, and a carboxyterminal domain.
Fosforilasi adalah kunci regulator konformasi merlin dan aktivitas supresi tumor.
Fosforilasi pada serin-518 oleh kinase yang diaktivasi p21 dan AMP siklik dependen-
protein kinase A yang mencegah pelipatan intramolekul, mengakibatkan inaktivasi
dan relokalisasi merlin (bentuk terbuka merlin). Reverse fosforilasi serin-518
disebabkan oleh myosin fosfatase -1 protein fosfatase-1δ. Merlin yang terdefosforilasi
mengasumsikan keadaan tertutup dan aktif melalui asosiasi intramolekuler dalam
domain FERM dan kemudian antara domain FERM dan carboxyterminal. Regulasi
kinase yang diaktivasi p21, AMP siklik dependen-protein kinase A, dan aktivitas
myosin phosphatase-1 protein phosphatase-1δ membantu menentukan status
fosforilasi merlin. Merlin adalah protein supresor tumor yang unik karena terlokalisasi
pada antarmuka membran sel-sitoskeletal (Asthagiri, 2009).

Fungsi merlin yang abnormal atau tidak ada (seperti pada neurofibromatosis tipe
2) dapat mengganggu supresi tumor melalui berbagai mekanisme, tetapi pentingnya
banyak interaksi protein merlin dalam proses ini belum dijelaskan sepenuhnya. Efek
supresi tumor Merlin tampaknya dimediasi secara tidak langsung melalui organisasi
membran protein (yaitu, CD44, reseptor faktor pertumbuhan epidermal, layilin),
adhesi sel ke sel (yaitu, β catenin ε cadherin, β1 integrin, paxillin), dan pembentukan

11
 sitoskeletal (yaitu, spektrin βII, F-aktin, Rho guanosine triphosphatases, protein
sindrom Wiskott-Aldrich neuronal), atau melalui interaksi dengan protein sitosol
(yaitu, fosfatidylinositol 3-kinase peningkat bentuk panjang, faktor inisiasi eukariotik
3 subunit c, RNA responsif transaktivasi protein pengikat, dan stimulator disosiasi
nukleotida guanin-Ral). Efek ini menghasilkan regulasi akhir dari berbagai jalur
mitogenik, termasuk jalur phosphoinositide-3 kinase (PI3K) dan jalur mitogen-
activated protein kinase (MAPK). Jalur onkogenik ini sangat penting untuk
mendorong pertumbuhan sel, translasi protein, dan proliferasi sel (Asthagiri, 2009).
Obat-obatan yang menargetkan jalur ini (yaitu, sorafenib, trastuzumab,
lapatinib, LY294002, penghambat protein kinase, dan penghambat kinase yang
diaktifkan p21) dan angiogenesis tumor (bevacizumab) sedang dalam penyelidikan
klinis praklinis atau awal dan merupakan pengobatan potensial untuk
neurofibromatosis tipe 2 (Asthagiri, 2009).

IV. TANDA DAN GEJALA

Gejala khas NF2 biasanya berkembang sekitar waktu pubertas atau selama awal
masa dewasa. Gejala-gejala ini mungkin termasuk masalah dengan keseimbangan,
telinga berdengung atau berdenging (tinnitus), dan / atau gangguan pendengaran

12
 bertahap. Gejala-gejala ini biasanya diakibatkan oleh adanya tumor jinak pada kedua
saraf pendengaran (acoustic neuromas vestibular schwannomas). Hampir semua
individu yang terkena baru mulai mengalami perkembangan schwannomas vestibular
bilateral pada usia 30 tahun. Tumor lain dari sistem saraf pusat juga dapat
berkembang, dan dapat termasuk neurofibroma, meningioma, glioma derajat rendah
(terutama ependymoma jinak pada sumsum tulang belakang), dan schwannomas.
Ukuran, lokasi, dan jumlah tumor dapat bervariasi pada orang yang terkena.
Individu dengan NF2 juga dapat mengalami kekeruhan pada lensa mata (katarak
kapsul posterior) pada usia yang lebih muda dari yang diharapkan. Gejala katarak
mungkin termasuk gangguan penglihatan, dan dalam beberapa kasus, hilangnya
penglihatan secara progresif, meskipun pembedahan biasanya tidak diperlukan.
Orang dengan NF2 umumnya memiliki lebih sedikit bintik coklat (café-au-lait)
pada kulit dibandingkan mereka yang memiliki NF1. Individu yang terkena mungkin
juga mengalami kejang pada otot wajah; kelemahan otot umum, mati rasa, nyeri, dan /
atau kelumpuhan parsial; kesulitan menelan; dan / atau gangguan bicara. Masalah
neurologis lainnya juga dapat berkembang termasuk sakit kepala dan / atau kejang.

V. PENEGAKAN DIAGNOSIS
Pemeriksaan diagnostik NF2 biasanya dilakukan pada individu yang dinilai
berisiko tinggi untuk penyakit tersebut, biasanya karena riwayat keluarga NF2 atau
presentasi klinis dengan manifestasi neoplastik atau non-neoplastik yang khas.
Pemeriksaan klinis seringkali penting untuk membuat diagnosis yang benar dan cepat.
Pasien dengan NF2 mungkin datang dengan schwannoma kutaneus "seperti plaque-
like" yang khas, temuan oftalmologi, atau defisit neurologis seperti gangguan
pendengaran atau neuropati perifer yang dapat memicu evaluasi radiologis atau
genetik lebih lanjut. Bintik café au lait dapat ditemukan pada 50% pasien tetapi
biasanya jumlahnya lebih sedikit dan tidak terkait dengan bintik-bintik seperti pada
NF1.
Kriteria khusus untuk diagnosis NF2 telah disempurnakan secara iteratif sejak
penggambaran genetik awal penyakit tersebut. Kriteria pertama ditetapkan pada tahun
1987 oleh pernyataan konsensus kelompok kerja Institut Kesehatan Nasional Amerika
Serikat (NIH). Skema ini telah diubah (NIH 1991 dan Manchester 1992) dengan
pengenalan kriteria tambahan, untuk memasukkan pasien yang tidak memiliki
schwannomas vestibular bilateral atau riwayat keluarga NF2, tetapi yang didiagnosis
13
 dengan multiple schwannomas dan / atau meningioma. Kriteria tambahan ini
meningkatkan sensitivitas kerangka diagnostik, dan sistem ini telah diadopsi secara
luas.

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

VIII. TATALAKSANA

IX. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad Sanationam : dubia ad malam
Ad Fungsionam : bonam
 

14
 DAFTAR PUSTAKA

Ardern-Holmes, S., Fisher, G. & North, K. (2016). Neurofibromatosis Type 2: Presentation,

Major Complications, and Management, With a Focus On The Pediatric Age
Group. Journal of Child Neurology, 32(1), 9-22.

Asthagiri, A. R., Parry, D. M., Butman, J. A., Kim, H. J., Tsilou, E. T., Zhuang, Z., & Lonser,
R. R. (2009). Neurofibromatosis type 2. Lancet (London,
England), 373(9679), 1974–1986. https://doi.org/10.1016/S0140-
6736(09)60259-2

Bundra, K. Neurofibromatosis type 2. Rare Disease Database. Available

at: https://rarediseases.org/rare-diseases/neurofibromatosis-2/. Last update:
April 2018. Accessed August 13, 2020.

Coy, S., Rashid, R., Stemmer-Rachamimov, A. et al. An update on the CNS manifestations of
neurofibromatosis type 2. Acta Neuropathol 139, 643–665 (2020).

Tiwari R, Singh AK. (2020). Neurofibromatosis Type 2. In: StatPearls [Internet]. Treasure
Island (FL): StatPearls Publishing. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470350/

15