TEMPLET BORANG

HIPERTENSI
14082600; Tn.B; 81th; 153cm; 48kg

- S :Keluhan Utama : Pusing

RPS : Keluhan utama dirasakan sejak 3 hari sebelum ke puskesmas, keluhan disertai dengan nyeri di
kepala, rasa kaku di leher, juga merasakan gelisah, serta merasakan rasa tidak nyaman didada. Pasien
tidak merasakan penglihatan kabur.

Skrining Covid-19 : Pasien tidak batuk, demam, pilek dan nyeri tenggorokan. Pasien juga tidak ada
kontak dengan kasus suspek/ probale/ konfirmasi Covid 19. Pasien juga tidak ada riwayat tinggal/
bepergian dari negara / transmisi local.

RPD : DM - , HT + , lainnya: -

RPK : DM - , HT - , lainnya: -

Riw. alergi : Tidak ada

O : KONDISI UMUM : CM, E4V5M6

VS : TD : 153/78 mmHg

Nadi : 99 x/menit

Suhu : 36° C

RR : 20 x/ menit

KEPALA/ LEHER : Normochepal, JVP normal

THORAK : Paru : SDV+/+, RBK -/-, Wheezing -/-. Jantung : S1 S2 tidak ada murmur

ABDOMEN : supel BU+, CVA -

EXTRIMITAS : akral hangat, crt <2, oedem -/-

LAIN LAIN : dalam batas normal

DX: Essential (primary) hypertension

TX : R/ Amlodipine tab 5mg No.XXX

S1dd tab 1 (malam)

Edukasi untuk mengatur pola makan, mengurangi stress, dan mengatur pola tidur
Konseling
1. Tentang cara minum obat di rumah
2. Kontrol pengobatan dilakukan setiap 2 minggu atau 1 bulan untuk mengoptimalkan hasil pengobatan.
3. Penjelasan penting lainnya adalah tentang pentingnya menjaga kecukupan pasokan obat-obatan dan
minum obat teratur seperti yang disarankan meskipun tak ada gejala.
4. Individu dan keluarga perlu diinformasikan juga agar melakukan pengukuran kadar gula darah, tekanan
darah dan periksa urin secara teratur. Pemeriksaan komplikasi hipertensi dilakukan setiap 6 bulan atau
minimal 1 tahun sekali.

DM

04071200; Tn.R; 43th; 158cm; 59kg

- S :Keluhan Utama : Kontrol Gula darah

RPS : Pasien rutin melakukan pemeriksaan gula darah tiap bulan. Pasien tidak merasakan kecing terus
menerus, lapar terus menerus, dan rasa haus terus menerus. Pasien kadang merasakan kesemutan , gatel-
gatel dan lemas.

Skrining Covid-19 : Pasien tidak batuk, demam, pilek dan nyeri tenggorokan. Pasien juga tidak ada
kontak dengan kasus suspek/ probale/ konfirmasi Covid 19. Pasien juga tidak ada riwayat tinggal/
bepergian dari negara / transmisi local.
RPD : DM + , HT - , lainnya: -

RPK : DM - , HT - , lainnya: -

Riw. alergi : Tidak ada

O : KONDISI UMUM : CM, E4V5M6

VS : TD : 101/70 mmHg

Nadi : 90 x/menit

Suhu : 36° C

RR : 20 x/ menit

KEPALA/ LEHER : Normochepal, JVP normal

THORAK : Paru : SDV+/+, RBK -/-, Wheezing -/-. Jantung : S1 S2 tidak ada murmur

ABDOMEN : supel BU+, CVA -

EXTRIMITAS : akral hangat, crt <2, oedem -/-

LAIN LAIN : dalam batas normal

Px penunjang :

Gula Puasa : 145

DX: Diabetes non-insulin dependent

TX : R/ Glibenklamid Tablet 5 mg No.XXX

S1dd tab 1 (pagi)

R/ Metformin Tablet 500 mg No.LX

S2dd tab 1 pc

Konseling dan Edukasi

Edukasi meliputi pemahaman tentang:
1. Penyakit DM tipe 2 tidak dapat sembuh tetapi dapat dikontrol
2. Gaya hidup sehat harus diterapkan pada penderita misalnya olahraga, menghindari rokok, dan menjaga
pola makan.
3. Pemberian obat jangka panjang dengan kontrol teratur setiap 2 minggu

Perencanaan Makan
Standar yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi:
1. Karbohidrat 45 – 65 %
2. Protein 15 – 20 %
3. Lemak 20 – 25 %

Jumlah kandungan kolesterol disarankan < 300 mg/hari. Diusahakan lemak berasal dari sumber asam
lemak tidak jenuh (MUFA = Mono Unsaturated Fatty Acid), dan membatasi PUFA (Poly Unsaturated Fatty
Acid) dan asam lemak jenuh. Jumlah kandungan serat + 25 g/hr, diutamakan serat larut.
Jumlah kalori basal per hari:
1. Laki-laki: 30 kal/kg BB idaman
2. Wanita: 25 kal/kg BB idaman

Latihan Jasmani
Kegiatan jasmani sehari-hari dan latihan teratur (3-5 kali seminggu selama kurang lebih 30-60 menit
minimal 150 menit/minggu intensitas sedang). Kegiatan sehari-hari seperti berjalan kaki ke pasar,
menggunakan tangga, berkebun, harus tetap dilakukan.

Nyeri Tangan
- 06006501; Ny.S; 60th; 165cm; 60kg

- S :Keluhan Utama : Nyeri Lengan tangan kanan

RPS : Keluhan utama dirasakan sejak 2 minggu sebelum ke puskesmas. Pasien merasakan keluhan secara
tiba-tiba, keluhan dirasakan hilang timbul,dan dipicu oleh kegiatan yang menggunakan tangan kanan.
Keluahan berkurang saat beristirahat. Pasien sudah berobat 3 hari di puskesmas sebelumnya dan
keluhan sudah terasa berkurang.

Skrining Covid-19 : Pasien tidak batuk, demam, pilek dan nyeri tenggorokan. Pasien juga tidak ada
kontak dengan kasus suspek/ probale/ konfirmasi Covid 19. Pasien juga tidak ada riwayat tinggal/
bepergian dari negara / transmisi local.

RPD : DM - , HT - , lainnya: -

RPK : DM - , HT - , lainnya: -

Riw. alergi : Tidak ada alergi

O : KONDISI UMUM : CM, E4V5M6

VS : TD : 131/78 mmHg

Nadi : 79 x/menit

Suhu : 36° C

RR : 20 x/ menit

KEPALA/ LEHER : Normochepal

THORAK : Paru : SDV+/+, RBK -/-, Wheezing -/-. Jantung : S1 S2 tidak ada murmur

ABDOMEN : supel BU+, CVA +

EXTRIMITAS : akral hangat, crt <2, oedem -/-, lengan tangan kanan nyeri (+)

LAIN LAIN : dalam batas normal

DX: Injury of muscle and tendon at shoulder and upper arm level
TX : R/ Vitamin Neurotropik (Probion) Tab No.X

S2dd tab 1

R/ Natrium Diklofenak tab 50mg N0.X

S3dd tab 1

R/ Deksametason tab 0,5mg No.X

S3dd tab 1

edukasi : mengurangi kegiatan mengunakan tangan kanan selama proses pengobatan

Nyeri Punggung
- 08021601; Ny.P; 45th; 149cm; 83kg

- S :Keluhan Utama : Nyeri Punggung

RPS : Keluhan utama dirasakan sejak 3 hari sebelum ke puskesmas, keluhan dirasakan sudah
mengganggu aktifitas tetapi tidak menjalar ke kaki, selain itu pasien juga merasakan nyeri di bagian
bokong. Pasien tidak merasakan mual, muntah.

Skrining Covid-19 : Pasien tidak batuk, demam, pilek dan nyeri tenggorokan. Pasien juga tidak ada
kontak dengan kasus suspek/ probale/ konfirmasi Covid 19. Pasien juga tidak ada riwayat tinggal/
bepergian dari negara / transmisi local.

RPD : DM - , HT + , lainnya: -

RPK : DM - , HT - , lainnya: -
Riw. alergi : Tidak ada alergi

O : KONDISI UMUM : CM, E4V5M6

VS : TD : 144/91 mmHg

Nadi : 93 x/menit

Suhu : 36° C

RR : 20 x/ menit

KEPALA/ LEHER : Normochepal

THORAK : Paru : SDV+/+, RBK -/-, Wheezing -/-. Jantung : S1 S2 tidak ada murmur

ABDOMEN : supel BU+, CVA +

EXTRIMITAS : akral hangat, crt <2, oedem -/-

LAIN LAIN : Punggung : Nyeri Punggung (+), Nyeri Pantat (+)

DX: Dorsalgia
TX : R/ Vitamin Neurotropik (Probion) Tab No.X

S2dd tab 1

R/ Natrium Diklofenak tab 50mg N0.X

S3dd tab 1

R/ Deksametason tab 0,5mg No.X

S3dd tab 1

Edukasi : mengurangi aktifitas mengangkat beban dan cara mengangkat beban dengan baik dan
benar

Dyspepsia
- 15006201; Ny.U; 40th; 150cm; 52kg
- S :Keluhan Utama : Nyeri ulu hati

RPS : Keluhan utama dirasakan sejak 3 hari sebelum ke puskesmas, keluhan disertai dengan rasa perih di
perut, juga merasakan kembung, serta merasakan rasa seperti terbakar pada perut bagian atas. Pasien
merasakan makan, mual dan muntah.

Skrining Covid-19 : Pasien tidak batuk, demam, pilek dan nyeri tenggorokan. Pasien juga tidak ada
kontak dengan kasus suspek/ probale/ konfirmasi Covid 19. Pasien juga tidak ada riwayat tinggal/
bepergian dari negara / transmisi local.
RPD : DM - , HT - , lainnya: -

RPK : DM - , HT - , lainnya: -

Riw. alergi : Tidak ada

O : KONDISI UMUM : CM, E4V5M6

VS : TD : 98/69 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 36° C

RR : 20 x/ menit

KEPALA/ LEHER : Normochepal, JVP normal

THORAK : Paru : SDV+/+, RBK -/-, Wheezing -/-. Jantung : S1 S2 tidak ada murmur

ABDOMEN : supel BU meningkat, CVA -, Nyeri tekan epigastrium (+)

EXTRIMITAS : akral hangat, crt <2, oedem -/-

LAIN LAIN : dalam batas normal

DX: Dyspepsia
TX : R/ Antasida tab No.X

S3dd tab 1 (ac)

R/ Ranitidin tab 150mg No VI

S2dd tab 1

Edukasimenghindari pemicu terjadinya keluhan, antara lain dengan makan tepat waktu,
makan sering dengan porsi kecil dan hindari dari makanan yang meningkatkan asam lambung
atau perut kembung seperti kopi, teh, makanan pedas dan kol.

Gatal Gatal
- 10058701; Ny.S; 37th; 150cm; 58kg
- S :Keluhan Utama : Gatal di kedua kaki

RPS : Keluhan utama dirasakan sejak 3 hari sebelum ke puskesmas, keluhan disertai dengan rasa panas
ditempat yang gatal serta bentol-bentol. Gatal semakin terasa jika digaruk.
Skrining Covid-19 : Pasien tidak batuk, demam, pilek dan nyeri tenggorokan. Pasien juga tidak ada
kontak dengan kasus suspek/ probale/ konfirmasi Covid 19. Pasien juga tidak ada riwayat tinggal/
bepergian dari negara / transmisi local.

RPD : DM - , HT - , lainnya: -

RPK : DM - , HT - , lainnya: -

Riw. alergi : Tidak ada

O : KONDISI UMUM : CM, E4V5M6

VS : TD : 131/86 mmHg

Nadi : 73 x/menit

Suhu : 36° C

RR : 20 x/ menit

KEPALA/ LEHER : Normochepal, JVP normal

THORAK : Paru : SDV+/+, RBK -/-, Wheezing -/-. Jantung : S1 S2 tidak ada murmur

ABDOMEN : supel BU meningkat, CVA -

EXTRIMITAS : akral hangat, crt <2, oedem -/-, Kedua kaki : Patch eritema, berbatas tegas, bagian
tengah tampak pucat

LAIN LAIN : dalam batas normal

DX: Urticaria
TX : R/ Prednison tab 5mg No.V

S1dd tab 1 (ac)

R/ Cetirizine tab 10mg No V

S1dd tab 1

Konseling dan Edukasi

Pasien dan keluarga diberitahu mengenai:
1. Prinsip pengobatan adalah identifikasi dan eliminasi faktor penyebab urtikaria.
2. Penyebab urtikaria perlu menjadi perhatian setiap anggota keluarga.
3. Pasien dapat sembuh sempurna.
Commont Cold
- 17628000; Tn.S; 66th; 160cm; 40kg

- S :Keluhan Utama : Batuk

RPS : Keluhan utama dirasakan sejak 3 hari sebelum ke puskesmas, keluhan disertai dengan hidung
tersumbat, pilek, serta demam yang dirasakan bersamaan dengan keluhan utama. Warna pilek yang
keluar adalah warna bening, hidung terasa gatal. Pasien tidak merasakan nyeri tenggorokan.

Skrining Covid-19 : Pasien batuk, demam, dan pilek tetapi tidak merasakan nyeri tenggorokan. Pasien
juga tidak ada kontak dengan kasus suspek/ probale/ konfirmasi Covid 19. Pasien juga tidak ada riwayat
tinggal/ bepergian dari negara / transmisi local.

RPD : DM - , HT - , lainnya: -

RPK : DM - , HT - , lainnya: -

Riw. alergi : Tidak ada alergi

O : KONDISI UMUM : CM, E4V5M6

VS : TD : 122/64 mmHg

Nadi : 91 x/menit

Suhu : 38° C

RR : 20 x/ menit

KEPALA/ LEHER : Normochepal

THORAK : Paru : SDV+/+, RBK -/-, Wheezing -/-. Jantung : S1 S2 tidak ada murmur

ABDOMEN : supel BU+, CVA +, Nyeri costovertebral (-)

EXTRIMITAS : akral hangat, crt <2, oedem -/-

LAIN LAIN : Hidung : kavum nasi sempit, sekret serous atau mukopurulen, mukosa konka oedem(+)
hiperemis (+)

DX: Common cold

Tx : R/ Paracetamol tab 500mg No.X

S3dd tab 1
R/ Gliseril guaiakolat tab 100mg No.X
 S3dd tab 1
R/ Vitamin B Komplek tab No.V
S1dd tab 1

Edukasi :
Edukasi :
Memberitahu individu dan keluarga untuk:
1. Istirahat yang cukup
2. Menjaga asupan yang bergizi dan sehat
3. Menjaga tubuh selalu dalam keadaan sehat.
4. Lebih sering mencuci tangan, terutama sebelum menyentuh wajah.
5. Memperkecil kontak dengan orang-orang yang telah terinfeksi.
6. Menutup mulut ketika batuk dan bersin.
7. Menghindari pajanan alergen bila terdapat faktor alergi sebagai pemicu.