STATUS UJIAN

STASE SARAF

Disusun Oleh:
Adventcia Tesha Paramitha 42180253

Dosen Penguji:
Prof. dr. Harsono, Sp.S (K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU SARAF

RUMAH SAKIT BETHESDA
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA
YOGYAKARTA
2020
 STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap : Bp. HS

Tanggal Lahir : 23 Oktober 1958
Usia Pasien : 61 tahun
Alamat : Purwosari, Wonosari
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Perwakilan Bus
Bangsal Rawat : Galilea II, 3B
Tanggal MRS : Sabtu, 15 Agustus 2020
Tanggal Periksa : Jumat, 21 Agustus 2020

ANAMNESIS PASIEN

Anamnesis dilakukan di ruang Galilea II kamar 3B RS Bethesda pada hari Jumat,

21 Agustus 2020.
 Keluhan Utama
Kelemahan anggota gerak tangan dan kaki kanan.
 Riwayat Penyakit Sekarang
2 HSMRS (13/8/2020)
Pasien merasa sulit berbicara pada pukul 15.00 WIB saat sedang diperjalanan
menuju Magelang. Kemudian pasien dan keluarganya kembali pulang ke
Wonosari. Saat diperjalanan pulang pasien sempat muntah 3x yang berisi
makanan, namun awalnya muntah masih dapat ditahan sehingga tidak langsung
keluar. Sesampainya dirumah pada sore hari tiba-tiba pasien mengeluhkan
kakinya yang sebelah kanan terasa lemah untuk berjalan. Tangan kanan dirasa
tidak kuat memegang barang.

1
 1 HSMRS (14/8/2020)
Pasien masih mengeluhkan tangan dan kaki kanan yang lemah, sehingga pasien
dibawa oleh keluarganya ke RS Panti Rahayu. Namun karena penuh, akhirnya
pasien dibawa ke RS Pelita Husada. Setelah itu, keluarga meminta agar pasien
dirujuk ke RS Bethesda Yogyakarta.
HMRS (15/8/2020)
Pasien datang ke IGD RS Bethesda dengan keluhan anggota gerak tangan dan
kaki kanan terasa lemah, tidak kuat berjalan, sulit untuk berbicara, dan tidak
disertai mual muntah.
6 HMRS (21/8/2020)
Pasien masih lemas, tangan dan kaki kanan masih lemah.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat serupa : (+), pasien pernah mengalami gejala
stroke ringan, berupa kebas pada tangan dan sembuh dalam 7 hari.
Riwayat operasi : (+), bypass karena penyumbatan
Riwayat peningkatan asam lambung : (-)
Riwayat stroke : (+)
Riwayat hipertensi : (+), tidak terkontrol
Riwayat DM : (-)
Riwayat kolesterol : (-)
Riwayat trauma : (-)
Riwayat kejang : (-)
Riwayat asma : (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat serupa : (+), ayah pasien.
Riwayat hipertensi : (+), ayah pasien.
Riwayat DM : (-)
 Riwayat Pengobatan
Pasien tidak mengonsumsi pengobatan rutin.

2
  Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat ataupun makanan.
 Gaya Hidup
Pasien merokok dan mengonsumsi alkohol dalam jumlah banyak, tidak
mengonsumsi obat-obatan narkotika dan lainnya. Pasien jarang berolahraga. Pola
makan pasien teratur tetapi kurang memperhatikan menu makanan yang sesuai
bagi penderita hipertensi. Pola tidur pasien cenderung lebih lama dari seharusnya.

PEMERIKSAAN FISIK

 Status Generalis
KU : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis, E4 V5 M6
Tanda Vital :
Tekanan Darah : 150/80 mmHg
Heart Rate : 85 x / menit
Respiration Rate : 22 x / menit
Suhu : 36,5 ºC
 Status Lokalis
 Kepala : CA (- / -), SI (- / -), pupil (3mm/3mm), reflex pupil (+ / +)
 Leher : Perbesaran KGB (-), perbesaran kelenjar thyroid (-)
 Thorax :
Inspeksi : Dinding dada simetris, pergerakan nafas simetris
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang baru, batas jantung dbn
Palpasi : Fremitus normal, pengembangan dada dbn, IC di SIC V MCS
Auskultasi : Suara paru vesikuler, bising (-), S1 dan S2 terdengar regular
 Abdomen :
Inspeksi : Tidak ada deformitas, jejas (-)
Auskultasi : BU (+) normal

3
 Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen, batas hepar dbn
Palpasi : Nyeri tekan (-), lien (-), hepar (-)
 Ekstremitas
Atas : Teraba hangat pada kedua tungkai, edema (-/-), CRT < 2 detik
Bawah : Teraba hangat pada kedua tungkai, edema (-/-), CRT < 2 detik
 Status Neurologis
 Kepala
Bentuk : normocephali
Nyeri tekan : (-)
 Leher
Pergerakan : tidak ada keterbatasan gerak
Nyeri : (-)
 Rangsang meningeal
Kaku kuduk : (-)
Brudzinski I : (-)
Brudzinski II : (-)
Brudzinski III : (-)
Brudzinski IV : tidak dilakukan
Kernig sign : (-)

A. PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS

1.) N. Olfactorius
Dextra Sinistra
Subyektif Normal Normal
Obyektif Tidak dilakukan

2.) N. Opticus
Dextra Sinistra
Subjektif Normal Normal

4
 Lapang Pandang Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Melihat Warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Oftalmoskopi Tidak dilakukan

3.) N. Occulomotorius
Dextra Sinistra
Ptosis - -
Pergerakan Bulbus Normal Normal
Strabismus - -
Nistagmus - -
Ukuran pupil 3 mm 3 mm
Refleks cahaya + +
Diplopia - -

4.) N. Trochlearis
Dextra Sinistra
Pergerakan bola mata ke
Normal Normal
inferomedial
Diplopia - -

5.) N. Trigeminus
Dextra Sinistra
Membuka mulut Normal Normal
Mengunyah Normal Normal
Menggigit Normal Normal
Refleks kornea Tidak dilakukan
Sensibilitas wajah Normal Normal

5
6.) N. Abducens
Dextra Sinistra
Pergerakan mata ke
Normal Normal
lateral
Diplopia - -

7.) N. Facialis
Dextra Sinistra
Menutup mata Normal Normal
Mengerutkan dahi Normal Normal
Memperlihatkan gigi Normal Normal
Menggembungkan pipi Normal Normal
Mencucu Normal Normal
Bersiul Normal Normal

8.) N. Vestibulocochlearis
Dextra Sinistra
Gesekan jari Normal Normal
Rinne Tidak dilakukan
Webber Tidak dilakukan
Scwabach Tidak dilakukan

9.) N. Glossofaringeus
Dextra Sinistra
Sensoris 2/3 ant. Tidak dilakukan
Faring Normal

6
 10.) N. Vagus
Arkus faring Normal
Bicara Tidak dapat dinilai
Menelan Normal
Refleks muntah Tidak dilakukan

11.) N. Accessorius
Dextra Sinistra
Mengangkat bahu Normal Normal
Memalingkan wajah Normal Normal

12.) N. Hypoglossus
Pergerakan lidah Normal
Tremor lidah -
Artikulasi Tidak dapat dinilai
Fasikulasi lidah -
Atrofi papil lidah -

B. BADAN DAN ANGGOTA GERAK ATAS

Dextra Sinistra
Sensibilitas taktil Normal Normal
Perasaan nyeri Normal Normal
Perasaan gerak dan posisi Normal Normal
Tonus otot Normal Normal
Kekuatan otot 1 5

7
C. BADAN DAN ANGGOTA GERAK BAWAH
Dextra Sinistra
Sensibilitas taktil Normal Normal
Perasaan nyeri Normal Normal
Perasaan gerak dan posisi Normal Normal
Tonus otot Normal Normal
Kekuatan otot 1 5

D. Reflek Fisiologis
Refleks Dextra Sinistra
Biseps ++ ++
Triceps ++ ++
Brachioradialis ++ ++
Patella ++ ++
Achilles ++ ++

E. Reflek Patologis
Refleks Dextra Sinistra
Hoffman - -
Tromner - -
Gordon - -
Gonda - -
Babinski - -
Chaddok - -
Rosolimo - -
Bing - -
Schaefer - -
Oppenheim - -

8
F. Pemeriksaan Vertebrae
Inspeksi : Tidak dilakukan
Palpasi : Tidak dilakukan

G. Tes Provokasi nyeri :

Pemeriksaan Dextra Sinistra

Laseque - -

FABER - -

FADIR - -

Spurling - -

Lhermite - -

H. Tes Koordinasi
 Romberg test : Tidak dilakukan
 Tandem gait : Tidak dilakukan
 Disdiadokokinesis : Tidak dilakukan
 Past pointing test : Tidak dilakukan
 Finger to finger : Tidak dilakukan
 Finger to nose : Tidak dilakukan

I. Gerakan Abnormal
 Tremor :-
 Myoklonik :-
 Gerakan chorea :-
 Klonus :-

9
J. Alat Vegetatif
 Miksi : Normal
 Defekasi : Belum BAB sejak tanggal 13 Agustus 2020

Skor Siriraj

Skor Siriraj
(2,5 x K) + (2 x M) + (2 x N) + (0,1 x D) + (-3 x A) - 12

Keterangan Kondisi Pasien Skala Hasil

Kesadaran (K) Compos 2,5 x 0 0

Mentis
Muntah (M) Tidak ada 2x0 0

Nyeri Kepala (N) Tidak ada 2x0 0

Tekanan Diastolik (D) 80 0,1 x 80 8

Ateroma (A) Tidak ada -3 x 0 0

Total Skor Siriraj -4 (Infark Serebri)

K. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah lengkap
Pemeriksaan elektrolit
Pemeriksaan glukosa darah
Pemeriksaan profil lipid
Pemeriksaan EKG
Pemeriksaan CT scan kepala

L. DIAGNOSA BANDING
1. Stroke Non Hemoragik
2. Stroke Hemoragik

10
M. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : Hemiparese dextra dengan afasia global motorik
Diagnosis Topik : Hemisphere cerebri sinistra suspect lobus frontal sinistra
Diagnosis Etiologi : Hemiparese dextra suspect Stroke Non Hemoragik

N. TATALAKSANA
 Farmakologis
Infus RL 20 tpm
Acetylicylic Acid (Aspirin) 1 x 100 mg
Clopidogrel 1 x 75 mg
Atorvastatin 1 x 20 mg
Laxadine 1 x 1
 Non farmakologis
- Stabilisasi jalan nafas dan pernapasan: pemberian oksigen sesuai saturasi
- Elevasi 45º
- Pemasangan DC
- Dilakukan terapi wicara dan fisioterapi

O. EDUKASI
 Edukasi mengenai stroke, perjalanan penyakit, prognosis, dan komplikasi
yang dapat terjadi
 Penjelasan mengenai faktor resiko dan pencegahan rekurensi
 Penjelasan mengenai fisioterapi
 Penjelasan terkait pengaturan pola makan (tinggi serat, rendah lemak)

P. PROGNOSIS
 Ad vitam : ad bonam
 Ad functionam : dubia ad bonam
 Ad sanationam : dubia ad malam

11