STATUS PASIEN

UJIAN AKHIR STASE NEUROLOGI

Disusun Oleh :
Willy Christian Putra Philipus
42190321

Dosen Pembimbing:
Dr. Sugianto, Sp.S, M.kes,Ph.D

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA – RS BETHESDA
YOGYAKARTA
2020
 STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Bp. TB
b. Jenis kelamin : Laki-laki
c. Usia : 38 tahun
d. Alamat : Kadipaten
e. Pekerjaan : Karyawan toko
f. No RM : 02-08-XX-XX
g. Tanggal MRS : 14 Juli 2020

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada hari Rabu, 22 Juli 2020 di Bangsal H RS Bethesda
Yogyakarta.

A. Keluhan Utama:
Bicara pelo dan kesulitan menelan
B. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien masuk IGD RS Bethesda pada tanggal 14 Juli 2020 pukul 23.00 dengan
Bicara pelo dan kesulitan menelan. Keluhan muncul sekitar pukul 18.00 pada
saat pasien sedang beristirahat. Kedua kaki pasien bengkak hingga ke
perutnya. Pasien juga mengeluh sering sesak nafas pada saat berjalan sedikit
jika pergi beli makan. Dada terasa semakin sesak ketika berbaring terlentang,
sehingga ketika tidur harus posisi setengah duduk atau disangga 3-4 bantal.
Pasien juga sering terbangun di malam hari karena sesak nafas. Pasien
mengatakan tidak merasakan nyeri dada. Sebelumnya, pasien sudah pernah
mengalami stroke pada bulan oktober 2019.
 C. Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi : (-)
Stroke : (+) Oktober 2019
Jantung : (+) Oktober 2019
Diabetes mellitus : (-)
Asma : (-)

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi : (-)
Diabetes mellitus : (-)
Stroke : (-)
Jantung : ayah dan nenek (+)

E. Riwayat Pengobatan
ISDN 3 x 5 mg
Bisoprolol 1 x 2.5 mg

F. Riwayat Alergi
Tidak terdapat alergi makanan, obat-obatan, atau lain-lain.

G. Gaya Hidup
Pasien tidak merokok, tidak mengonsumsi alkohol, tidak mengonsumsi obat-
obatan narkotika dan lainnya. Pasien jarang berolahraga. Pola makan pasien
teratur. Pola tidur kurang baik, karena pasien sering merasa sesak nafas saat
berbaring sehingga sering terbangun di malam hari. Aktivitas pasien sebelum
muncul keluhan yaitu bekerja sebagai wiraswasta.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis
1. Deskripsi umum
KU : Sedang
Kesadaran : Compos mentis (E4 V5 M6)
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 76 x / menit
 Suhu : 36 oC
Napas : x / menit

STATUS LOKALIS
2. Kepala
Normocephali, konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), bibir kering (-),
lidah kotor (-), otorrhea (-), rhinorrhea (-)
3. Leher
Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar tiroid (-),
peningkatan jugular venous pressure (+), nyeri tekan (-)
4. Thorax
Paru
 Inspeksi : pergerakan dada simetris, ketinggalan gerak napas (-), jejas (-)
 Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus (dbn), pengembangan dada (dbn)
 Perkusi : sonor (+/+)
 Auskultasi : vesikuler (+/+), ronki (+/+), wheezing (-/-)
Jantung
 Inspeksi : iktus kordis tampak
 Palpasi : iktus kordis teraba di SIC V linea axilaris anterior sinistra
 Perkusi : batas jantung di linea parasternalis dextra – linea axillaris
anterior sinistra
 Auskultasi : suara S1-S2 normal, murmur sistolik (+), S3 (+), S4 (+)
5. Abdomen
 Inspeksi : jejas (-), asites (+)
 Auskultasi : peristaltik usus (+) dalam batas normal
 Perkusi : timpani, hepato/splenomegali (-)
 Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-), hepato/splenomegali (-), tes
undulasi (+)
6. Ekstremitas
Oedem tungkai (+/+), CRT <2 detik, akral hangat
IV. STATUS PSIKIATRI
1. Cara berpikir : baik
2. Tingkah laku : kooperatif
3. Kecerdasan : baik
4. Mood : eutimik
5. Ingatan : baik

V. STATUS NEUROLOGIS
 Kepala
Bentuk : normocephali
Nyeri tekan : (-)
 Leher
Pergerakan : tidak ada keterbatasan gerak
Nyeri : (-)
 Rangsang meningeal
Kaku kuduk : (-)
Brudzinski I : (-)
Brudzinski II : (-)
Brudzinski III : (-)
Brudzinski IV : (-)
Kernig sign : (-)
A. Pemeriksaan Nervus Cranialis
1. N. Olfactorius
Dextra Sinistra
Subjektif Normal Normal
Objektif Tidak dilakukan

2. N. Opticus

Dextra Sinistra
Subjektif Normal Normal
Lapang pandang Normal Normal
Melihat warna Normal Normal
Fundus oculi Tidak dilakukan

3. N. Oculomotorius
 Dextra Sinistra
Ptosis - -
Pergerakan bulbus Normal Normal
Strabismus - -
Nistagmus - -
Ukuran pupil 3 mm 3 mm
Refleks cahaya + +
Diplopia - -

N. Trochlearis

Dextra Sinistra
Pergerakan mata ke Normal Normal
bawah
Diplopia - -

N. Trigeminus

Dextra Sinistra
Membuka mulut Normal Normal
Mengunyah Normal Normal
Menggigit Normal Normal
Refleks kornea Normal Normal
Sensibilitas muka Normal Normal

N. Abducens

Dextra Sinistra
Pergerakan mata ke Normal Normal
lateral
Diplopia - -

N. Facialis

Dextra Sinistra
Mengerutkan dahi Normal Normal
Menutup mata Normal Normal
Memperlihatkan gigi Normal Normal
Bersiul Normal Normal
Tersenyum Normal Normal
Menggembungkan pipi Normal Normal

N. Vestibulocochlearis

Dextra Sinistra
 Suara berbisik Normal Normal
Rinne Tidak dilakukan
Weber Tidak dilakukan
Schwabach Tidak dilakukan

N. Glossopharyngeus

Dextra Sinistra
Sensibilitas Tidak dilakukan
Faring Normal

N. Vagus

Arcus faring Normal

Bicara Normal
Menelan Sedikit lemah
Refleks muntah Tidak dilakukan

N. Accessorius

Dextra Sinistra
Mengangkat bahu Normal Normal
Memalingkan wajah Normal Normal

N. Hypoglossus

Pergerakan lidah Normal

Tremor lidah -
Artikulasi Tidak jelas
Fasikulasi lidah -
Atrofi papil lidah -

B. Badan dan Anggota Gerak

Dextra Sinistra
Sensibilitas taktil Normal Normal
Perasaan nyeri Normal Normal
Perasaan gerak dan Normal Normal
posisi
Tonus otot ekstremitas Spastik Normal
atas
 Tonus otot ekstremitas Normal Normal
bawah
Kekuatan otot 4 5
ekstremitas atas
Kekuatan otot 4 5
ekstremitas bawah

C. Refleks Fisiologis

Refleks Dextra Sinistra

Biceps +++ ++
Triceps +++ ++
Brachioradialis +++ ++
Patella ++ ++
Achilles ++ ++

D. Refleks Patologis

Refleks Dextra Sinistra

Hoffman + -
Tromner + -
Gordon - -
Gonda - -
Babinski - -
Chaddok - -
Rosolimo - -
Bing - -
Schaeffer - -
Oppenheim - -

E. Tes Provokasi Nyeri

Pemeriksaan Dextra Sinistra

Lasegue - -
Faber - -
Fadir - -

F. Tes Koordinasi
Romberg Test : tidak dilakukan
Tandem Gait : tidak dilakukan
Disdiadokokinesis : tidak dilakukan
Past pointing Test : tidak dilakukan
 G. Alat Vegetatif
Miksi : normal
Defekasi : normal

Skor Gajah Mada Hasil

Penurunan Kesadaran -
Nyeri Kepala -
Refleks Babinsky -
Hasil Stroke Non Hemoragik

- Skor Siriraj
(2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1x tekanan diastolik)
- (3 x ateroma) - 12
(2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 60) - (3 x 1) - 12 = -9 ( Infark cerebri)
VI. DIAGNOSIS BANDING
- Stroke non hemoragik
- Stroke hemoragik
- Myasthenia Gravis
VII. DIAGNOSIS
Diagnosis klinis : Disartria, Disfagia, Hemiparese spastik dextra
Diagnosis topik : Hemispher cerebri sinistra
Diagnosis etiologi : Stroke Non Hemoragik
Cardiomegali
VIII. TATALAKSANA
Farmakologi
- Oksigen NRM 10 liter/menit
- Infus RL 20 tpm
- Aspirin tab. 1 x 100 mg
- Clopidogrel tab. 1 x 75 mg
- Vitamin B complex tab. 3 x 1
- Furosemide inj. 100 mg dalam 50 cc NaCl – syringe pump 3 cc/jam
- Spironolactone tab. 2 x 12,5 mg
- Kalium L-aspartate tab. 2 x 300 mg
- ISDN tab. 3 x 2,5 mg
IX. PLANNING
-Konsultasi ke dokter spesialis saraf
-Konsultasi ke dokter spesialis jantung

X. EDUKASI
- Tirah baring sampai kondisi pasien stabil
- Menjelaskan mengenai stroke dan komplikasi kepada pasien
- mobilisasi bertahap
- Kendalikan faktor resiko dengan SEHAT :
S = Seimbangkan gizi
E = Enyahkan rokok
H = Hadapi dan atasi stres
A = Awasi tekanan darah
T = Teratur olahraga
XI. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam