STATUS UJIAN

“VERTIGO”

Penguji Utama :
dr. Elfa Elissa Ersyanti, Sp. N

Penguji Pendamping :
dr. Dimas Kurnia Putra

Disusun Oleh :
Gusti Khalida Rizma Rosa’dy
2015730051

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2020
 STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. SM
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 65 tahun
Agama : Islam
Alamat : Rawasari, Jakarta pusat
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal Pemeriksaan : 22 Desember 2020

B. ANAMNESIS
Keluhan utama : Pusing berputar
Keluhan Tambahan : Mual, muntah, telinga berdenging
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poli RSIJ Cempaka Putih dengan keluhan pusing
sejak 6 bulan yang lalu. Pasien merasakan pusing berputar seperti lingkungan
disekitar pasien berputar. Keluhan yang dirasakan pasien muncul mendadak
dan hilang timbul. Pusing berputar yang dirasakan selama beberapa detik
hingga 2 menit. Pusing berputar muncul dan memberat pada saat bangun dari
tidur, melakukan perubahan posisi miring ke kiri, menengadah ke belakang ,
dan menunduk, dan berkurang pada saat duduk selama 10 menit dan minum
obat. Pasien juga mengeluhkan disertai adanya mual, muntah, dan telinga
berdenging . Muntah berisi cairan kuning. Pusing yang diraskan pasien
sehingga membuat pasien sholat dengan cara duduk karena pasien pasien
merasakan pusing pada saat sujud. Keluhan yang dirasakan psien tidak pernah
sampai membuat pasien terjatuh ataupun pingsan.

Keluhan seperti pendengaran berkurang, pandangan seperti berbayang

tidak dirasakan oleh pasien. Kemudian keluhan demam, kesemutan dan lemah
pada anggota gerak, kesulitan menelan, bicara pelo, sesak, cedera kepala,
suara seperti orang bindeng, kejang, riwayat trauma atau terbentur disangkal.
BAB dan BAK normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien merasakan hal yang sama 17 tahun yang lalu.
 - Riwayat hipertensi (+) sejak 5 tahun yang lalu.
- Riwayat kencing manis (-)
- Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita hal yang serupa seperti
pasien. Riwayat hipertensi dan kencing manis disangkal.

Riwayat Kebiasaan
Pola makan pasien 1-2x sehari, pasien sering makan sayuran dan buah.
Namun jarang makan daging ataupun ikan. Pasien jarang olahraga. Pasien
mengonsumsi teh setiap pagi hari. Pasien tidak merokok dan tidak minum
kopi dan minuman beralkohol.

Riwayat Pengobatan
Pasien selalu rutin kontrol ke poli saraf dan diberikan betahistine untuk
pusing berputar , dan pasien mengonsumsi obat amlodipine untuk hipertensi.

Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat, cuaca , dan makanan.

C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : composmentis
GCS : 15  Eye: 4, Verbal: 5, Motorik: 6
Tanda Vital
Tekanan darah: 135/82 mmHg
Nadi : 81 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,8oC

D. STATUS GENERALIS
Kepala : Normochepal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-)
Telinga : Normotia, sekret (-)
Mulut : Bibir tampak lembab berwarna merah
Leher : Tidak ada pembesaran KGB, tidak ada pembesaran tiroid
Thoraks
Inspeksi : Pergerakan dada simetris, tidak ada lesi
Palpasi : Vocal fremitus normal
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi
 Paru : Suara napas vesikular, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : Bunyi jantung I dan II normal, regular, tidak ada gallop
dan murmur

Abdomen
Inspeksi : Abdomen datar
Auskultasi : Bising usus normal
Perkusi : Timpani di seluruh region abdomen
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegaly (-)

Ekstremitas
Superior : Akral hangat, RCT < 2detik, edema (-), sianosis (-)
Inferior : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)

E. STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : composmentis
GCS : 15  Eye: 4, Verbal: 5, Motorik: 6
Orientasi :
Tempat : baik
Waktu : baik
Orang : baik
Situasi : baik
Jalan pikiran : baik
Daya ingat kejadian : baik
Kemampua bicara : baik

Rangsang Meningeal
Kaku Kuduk : (-)
Lasegue : > 130º / >130º tidak ada nyeri
Kernig : > 70º/ >70º tidak ada nyeri
Brudzinski I : (-)
Brudzinski II : (-)

PEMERIKSAAN NERVUS CRANIAL

1. Nervus Olfaktorius

Dextra Sinistra
Daya pembau Tidak dilakukan Tidak dilakukan

2. Nervus Optikus
 Dextra Sinistra
Tajam Penglihatan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lapang Pandang Normal Normal
Pengenalan Warna Normal Normal
Funduskopi
Papil edema Tidak dilakukan
Arteri:Vena

3. Nervus Okulomotorius

Dextra Sinistra
Ptosis - -
Gerakan Bola Mata
Baik Baik
 Medial
Baik Baik
 Atas
Baik Baik
 Bawah
Ukuran Pupil Pupil bulat isokor Ø ODS 3 mm
Refleks Cahaya
+ +
Langsung
Refleks Cahaya
+ +
Konsensual
Akomodasi Baik Baik

4. Nervus Trokhlearis

Dextra Sinistra
Gerakan Mata
Baik Baik
Medial Bawah

5. Nervus Trigeminus
Menggigit Normal
Membuka mulut Normal
Sensibilitas
 Oftalmikus + +
 Maksilaris + +
 Mandibularis + +
Refleks kornea Tidak dilakukan
Refleks bersin Tidak dilakukan

6. Nervus Abdusens
 Dextra Sinistra
Gerakan mata ke lateral + +
Nistagmus - -

7. Nervus Facialis

Dextra Sinistra
Mengangkat alis + +
Kerutan dahi + +
Menutup mata Normal Normal
Menyeringai Normal Normal

8. Nervus Vestibulochoclearis

Dextra Sinistra
Tes Romberg (+) membuka mata
Past pointing Normal
Tes bisik Tidak Dilakukan
Tes Rinne
Tes Weber Tidak dilakukan
Tes Schwabach

9. Nervus Glosofaringeus & Nervus Vagus

Arkus faring Gerakan simetris
Daya Kecap Lidah 1/3 belakang Tidak dilakukan
Uvula Letak di tengah
Menelan Normal
Refleks muntah Tidak dilakukan

10. Nervus Assesorius

Dextra Sinistra
Memalingkan kepala Baik Baik
Mengangkat bahu Baik Baik
 11. Nervus Hipoglosus
Sikap lidah Tidak ada deviasi
Fasikulasi -
Tremor lidah -
Atrofi otot lidah -

F. PEMERIKSAAN MOTORIK
Anggota Gerak Atas

Dextra Sinistra
Bentuk Tidak ada deformitas
Kontur Otot Eutrofi Eutrofi
Kekuatan 5 5 5 5 5 5 5 5
Reflex Bisep + +
Reflex Trisep + +

Anggota Gerak Bawah

Dextra Sinistra
Bentuk Tidak ada deformitas
Kontur Otot Eutrofi Eutrofi
Kekuatan 5 5 5 5 5 5 5 5
Reflex Patella + +
Reflex Achilles + +

Refleks Patologis
Dextra Sinistra
Babinski - -
Chaddocck - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Gonda - -
 Hoffman Trommer - -

G. PEMERIKSAAN SENSORIK

Dextra Sinistra
Rasa Raba
- Ekstremitas Atas + +
- Ekstremitas Bawah + +
Rasa Nyeri
- Ekstremitas Atas + +
- Ekstremitas Bawah + +
Rasa Suhu
- Ekstremitas Atas Tidak dilakukan
- Ekstremitas Bawah

PEMERIKSAAN KOORDINASI

Tes Romberg (+) membuka mata

Stepping Test (+) deviasi ke kanan

Tes Jari-
- (baik)
Hidung

Tes Pronasi-
- (baik)
Supinasi

Tes Tumit - (baik)

Rebound
- (baik)
Phenomenon

Arm bounce - (baik)

RESUME
Ny. SM 65 tahun datang dengan keluhan pusing berputar. Pusing berputar
sejak 6 bulan yang lalu , timbul mendadak dan hilang timbul. Pusing yang
dirasakan eperti lingkungan sekitar berputas dengan durasi beberapa detik hingga
2 menit. Keluhan memberat pada saat perpindahan posisi pada saat bangun dari
tidur, miring ke kiri, menunduk, menengadah ke belakang, dan bekurang jika
pasien duduk diam sekitar 10 menit dan meminum obat. Keluhan juga disertai
mual, muntah dan telinga berdenging. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 5
tahun yang lalu.
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran composmentis dengan GCS
15 dengan TD : 135/82 mmHg, N: 81x/menit, RR : 20x/menit, T : 36,5 o C, Status
generalis dalam batas normal. Pemeriksaan koordinasi test romberg tidak dapat
mempertahankan posisi saat mata terbuka, dan Stepping test + deviasi ke kanan.

DIAGNOSA
• Diagnosa Klinis
• Diagnosa Etiologi
• Diagnosa Topis
• Diagnosa Patologi
• Diagnosa Kerja
• Diagnosis lain
: Pusing berputar, nausea, vomitus, tinitus
: Benign Paroxymal Positinal Vertigo
: Canalis Semisirkularis posterior
: Inflamasi
: Vertigo vestibular perifer
: Hipertensi

TERAPI
Non-farmakologis:
- Hindari posisi yang memicu vertigo seperti posisi duduk mendadak dari
berbaring, menengadah ke belakang, dsb.
- Istirahat
- Edukasi pasien untuk bangun dari tempat tidur secara perlahan-lahan.

Farmakologis:
 Sukralfat oral 3x1
 Betahistin 6 mg 3x1
 Amlodipine 10 mg 1x1
 Gratizin 10 mg 3x1/2
 Karbamazepin 200mg 1x1

PROGNOSIS
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad functionam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam