LAPORAN KASUS

“STROKE PERDARAHAN SUBARACHNOID”

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Kepaniteraan Klinik Bagian

Ilmu Saraf

Oleh : Fina Sudarni Sukmana

121810011

Pembimbing :
dr. Agus Kusnandang, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK SMF NEUROLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UGJ
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WALED
CIREBON
2021
 BAB I
LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
1. Nama : Ny. T
2. Usia : 42 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Alamat : Ciledug Wetan
6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
7. Status perkawinan : Menikah
8. Tanggal pemeriksaan : 4 November 2021
B. Anamnesis
Keluhan Utama
Lemah anggota gerak kanan
Riwayat penyakit sekarang
Seorang perempuan datang ke IGD dengan keluhan lemah anggota
gerak sebelah kanan sejak 2 jam yang lalu SMRS. Tungkai kanan
dirasakan tidak dapat digerakkan sama sekali. Awalnya pasien bisa
berjalan tetapi semakin lama tungkai kanan tidak bisa digerakkan dan
terasa semakin lemah. Baal (-), bicara pelo (-), mulut mencong (-).
Pasien juga mengalami penurunan kesadaran selama sekitar 30 menit
lalu sadar kembali. Menurut keterangan keluarga pasien, keluhan
dirasakan setelah pasien terjatuh di kamar mandi 10 hari yang lalu
pada malam hari. Pasien sempat kejang 5 hari setelah terjatuh lalu
mengalami penurunan kesadaran selama sekitar 45 menit kemudian
sadar kembali. Sebelum pasien jatuh, pasien mengeluhkan nyeri
kepala yang hilang timbul dan semakin memberat. Pusing (+), BAB
keras dan hitam (+). Mual (-), muntah (-), penglihatan ganda (-),
demam (-). Sebelumnya pasien pernah berobat ke dokter umum
 namun tetap tidak ada perbaikan dan terasa semakin memberat. Pasien
mengonsumsi obat hipertensi tetapi jarang diminum.
Riwayat penyakit dahulu
- Riwayat tekanan darah tinggi (+) sejak 8 tahun yang lalu tidak
terkontrol, minum obat amlodipine tidak teratur dan jarang
diminum
- Riwayat DM disangkal
- Riwayat stroke disangkal
- Riwayat penyakit jantung disangkal
- Riwayat trauma (+)
Riwayat penyakit keluarga
- Riwayat tekanan darah tinggi diakui (kakak pasien)
- Riwayat DM diakui (kakak pasien)
- Riwayat stroke disangkal
- Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat pribadi dan sosial
Pasien tidak bekerja dan tinggal bersama ketiga anaknya, kegiatan
sehari-hari hanya dirumah dan mengurus anak. Pasien sangat suka
memakan masakan asin. Pasien jarang olahraga dan tidak merokok.
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang
2. Kesadaran : Somnolen
3. Status Generalis :

• Tekanan darah : 130/100 mmHg

• Nadi : 96 x/menit reguler

• Suhu : 36,7 oC

• Respirasi : 20 x/menit
4. Status Internus
Kepala

• Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,

• Leher : Pembesarahn KGB (-)
Thorax
• Paru-paru

- Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris,

retraksi dinding dada (-) jejas (-), memar (-)
- Palpasi : nyeri tekan (-)
- Perkusi : sonor kedua lapang paru
- Auskultasi: vesicular breathing sound +/+, ronkhi-/-,
wheezing -/-
• Jantung
- Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

- Palpasi : ictus cordis teraba, kuat angkat

- Perkusi :batas atas: linea parasternalis sinistra ICS II,

batas kanan: linea parasternalis dextra ICS V, batas kiri :
linea axilaris anterior sinistra ICS V, batas pinggang jantung
di ICS II linea parasternalis sinistra
- Auskultasi : BJ I dan II reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen
- Inspeksi : Bentuk perut datar, rata
- Auskultasi : Bising usus (+) normal
- Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
- Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba

Ekstremitas
Akral hangat, edema (-). Kuli kering (-), CRT <2 detik.
D. Status Neurologis
GCS : 13 (Eye 4, Verbal 4, Motorik 5)
a. Rangsang Meningeal

Rangsang meningeal
Kaku kuduk Positif
Brudzinski I Negatif
Brudzinski II Negatif
Lasegue Sign Sulit dinilai
Kernig Sign Sulit dinilai

b. Nervus Cranialis
Nervus cranialis Dextra Sinistra
Nervus I
Daya penghidu Tidak dilakukan
(N. Olfaktorius)
Nervus. II (N. Daya penglihatan Normal Normal
Optikus) Lapang pandang Baik Baik
Funduskopi Tidak dilakukan
Tajang penglihatan Tidak dilakukan
Melihat warna Tidak dilakukan
Nervus. III Ptosis (-) (-)
(N.Okulomotorius) Gerakan bola mata Isokor Isokor
Nervus IV (N. Ukuran pupil 3mm 3mm
troclearis) Bentuk pupil Bulat Bulat
Nervus VI Refleks cahaya (+) (+)
(N. Abducens) Gerakan mata ke lateral (+) (+)
 Nervus. V Mengigit Normal Normal
(N. Trigeminus) Membuka mulut Normal Normal
Sensibilitas muka Tidak dilakukan
Refleks kornea Tidak dilakukan
Trismus (-) (-)
Nervus VII Lipatan Nasolabial simetris simetris
(N. Facialis) Sudut mulut simetris
Mengerutkan dahi normal
Mengerutkan alis normal
Menutup mata (+) (+)
Mendengar suara berbisik Tidak Tidak
dilakukan dilakukan
Nervus VIII (N. Tes Rinne Tidak dilakukan
Auditorius) Tes Weber Tidak dilakukan
Tes Schwabach Tidak dilakukan
N. IX Arcus faring Tidak dilakukan
(N. Uvula Tidak dilakukan
Glosopharingeus) Daya kecap 1/3 lidah Tidak dilakukan
Nervus X Menelan Tidak dilakukan
(N. Vagus)
Refleks muntah Tidak dilakukan

Nervus XI Sikap bahu Normal Normal

(N. Asesorius) Mengangkat bahu Normal Normal
Memalingkan kepala Normal Normal
N. XII Sikap lidah Normal
(N. Hypoglosus) Tremor lidah Normal

c. Pemeriksaan motorik
- Kekuatan
4 4
2 4
 - Atrofi otot
d. Pemeriksaan Sensorik

N N
N N

e. Tes Koordniasi
- Tes Romberg : tidak dilakukan
- Tes tumit : tidak dilakukan
- Tes telunjuk-hidung : tidak dilakukan
f. Refleks fisiologis
Refleks fisiologis Dx Sx
Biceps +3 +2
Triceps +3 +2
Brachioradialis +3 +2
Patella +3 +2
Achilles +3 +2

g. Refleks patologis
Refleks patologis Dx Sx
Hoffman Negatif Negatif
Trommner Negatif Negatif
Babinski Negatif Negatif

E. Resume
Pasien wanita 42 tahun datang ke IGD RSUD Waled dengan keluhan
lemah anggota gerak kanan sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit,
disertai penurunan kesadaran selama sekitar 30 menit lalu sadar
kembali. Pasien pernah terjatuh di kamar mandi 10 hari yang lalu.
Awalnya pasien bisa berjalan tetapi semakin lama tungkai kanan tidak
bisa digerakkan dan terasa semakin lemah. Pasien sempat mengalami
 kejang 5 hari setelah terjatuh dan mengalami penurunan kesadaran
selama sekitar 45 menit lalu sadar kembali. Selain itu, pasien
mengeluhkan nyeri kepala yang dirasakan hilang timbul dan semakin
memberat dari sebelum jatuh di kamar mandi. Pusing berputar(+),
mual(-) dan muntah (-). Pasien juga mengeluhkan BAB keras dan
berwarna hitam.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit
sedang, kesadaran composmentis. Tanda-tanda vital, tekanan darah
130/100, nadi 96 x/ menit, respirasi 20 x/menit, suhu 36,7oC, Pada
pemeriksaan neurologis didapatkan GCS 14, kaku kuduk (+), parese
anggota gerak dextra.
F. Diagnosis Banding
1. Stroke Perdarahan Subarachnoid dengan faktor resiko hipertensi
2. Stroke Perdarahan Intracerebral dengan faktor resiko hipertensi
3. Meningitis
4. Epidural Hematom
G. Pemeriksaan Penunjang
a. Darah rutin

HB : 14.2
Hematocrit : 41
Trombosit : 292
Leukosit : 26.3
KIMIA KLINIK
NA: 135.2
K : 3.91
Cl : 99.0
GDS : 118
b. Rontgen Thoraks

Interpretasi :
- Corakan bronchovascular normal
- Tak tampak penebalan pleural space bilateral
- Kedua diafragma licin, tak mendatar
- Cor, CTR > 0,56
Kesan :
- Pulmo tak tampak kelainan
- Cardiomegali

c. CT Scan Kepala tanpa kontras

SAH di sulci regio parietalis dextra et sinistra, edema cerebri

d. EKG

Interpretasi :
- Sinus rhythm
- Nonspesific T wave abnormality

e. Angiografi Kepala

Aneurisme tipe sacular di A. carotis interna sinistra pars

communicating disertai kecurigaan ruptur
H. Diagnosis Kerja
Stroke Perdarahan Subarachnoid e.c Susp Ruptur Aneurisma dengan
faktor resiko hipertensi
I. Penatalaksanaan
1. Non Medikamentosa
- Motivasi keluarga dan pasien
- Posisi kepala 30 derajat
2. Medikamentosa
- RL 20 tpm
- Manitol 20% 200-150-150 cc/8jam
- Citicolin 2x500 mg iv
- Nimodipin 6x60 mg iv
- Nikardipin tappering off
J. Prognosis
Quo ad vitam : Ad Bonam
Quo ad fungsionam : Dubia Ad Malam
Quo ad sanationam : Dubia Ad Malam