LAPORAN KASUS

LOW BACK PAIN

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Saraf

Pembimbing
dr. Agus Kusnandang., Sp. S., M. Kes

Disusun  Oleh
Ajeng Salsabilla 121810021

KEPANITERAAN KLINIK ILMU SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI
RSUD WALED KABUPATEN CIREBON
2023
 LAPORAN KASUS

A. Identitas 
Nama : Tn. U
Umur : 45 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki 
Agama : Islam
Alamat : Jatiseeng Kidul, Ciledug
Pekerjaan : Buruh
Status perkawinan : Menikah
Tanggal MRS : 22 Maret 2023

B. Anamnesis 
Keluhan Utama
Nyeri Pinggang Kanan
Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien datang ke UGD RSUD Waled dengan keluhan nyeri pinggang kanan. Nyeri
dirasakan pada pagi hari setelah pasien mengangkat beban. Nyeri pinggang dirasakan
menjalar ke punggung serta mengganggu aktivitas seperti pasien tidak bisa duduk dan
jongkok. Skala nyeri yang dirasakan pasien adalah dengan skala 8. Pasien sudah diobati
dengan cara di pijit namun nyeri dirasakan semakin memberat.
Pasien mengaku sebelumnya pernah ada keluhan serupa yang dirasakan hilang timbul.
Timbul ketika pasien kelelahan dan membaik saat istirahat. Keluhan seperti kesemutan,
baal, lemah anggota gerak, riwayat jatuh disangkal oleh pasien. BAB dan BAK tidak ada
keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu 
 Riwayat serupa : ada
 Riwayat stroke/TIA : disangkal
 Riwayat hipertensi : disangkal
 Riwayat kolesterol : disangkal
 Riwayat DM : disangkal
 Riwayat penyakit jantung : disangkal
 Alergi : disangkal
 Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat serupa : disangkal
 Riwayat stroke/TIA : disangkal
 Riwayat hipertensi : disangkal
 Riwayat kolesterol : disangkal
 Riwayat DM : disangkal
 Riwayat penyakit jantung : disangkal

Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien bekerja sebagai tukang ojek sehingga sering duduk lama. Merokok (-)
meminum alkohol (-)
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-Tanda Vital
 Tekanan darah : 90/70 mmHg
 Nadi : 63 x/menit reguler
 Suhu : 37.0 oC

 Pernafasan : 22 x/menit

 Saturasi Oksigen : 98% free air

4. Status Interna
Kepala
 Mata : Sklera ikterik -/-, Konjungtiva anemis -/-, 
 Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax
 Inspeksi : Pernapasan simetris, tidak ada yang tertinggal,
retraksi dinding dada (-/-)
 Palpasi : Nyeri tekan (-)
 Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru 
Batas jantung
 Batas atas : linea parasternalis sinistra ICS II
 Batas kanan : linea parasternalis dextra ICS V
 Batas kiri : linea axilaris anterior sinistra ICS V
 Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (+/+), wheezing (-/-), S1 = S2 reguler,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen
 Inspeksi : Bentuk perut datar, rata
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
 Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas : Hangat, CRT<2, edema (-), ulkus (-)

5. Status Neurologis 
Kesadaran : Composmentis
GCS : 15 (Eye 4, Verbal 5, Motorik 6)
Rangsang Meningeal 
 Kaku kuduk (-)
 Brudzinski I (-)
 Brudzinski II (-)
 Lasegue Sign (-)
 Kernig Sign (-)

Pemeriksaan Nervus Cranialis

Nervus cranialis Dextra Sinistra
Nervus I
Daya penghidu Normal
(N. Olfaktorius)
Daya penglihatan Normal Normal
Nervus. II
Lapang pandang Normal Normal
(N. Optikus)
Funduskopi Tidak dilakukan
Ptosis (-) (-)
Nervus. III
(N.Okulomotorius) Gerakan bola mata Normal Normal

Nervus IV Ukuran pupil 3mm 3mm

(N. troclearis) Bentuk pupil Bulat Bulat

Nervus VI Refleks cahaya (+) (+)

(N. Abducens) Gerakan mata ke lateral Baik Baik

Nervus. V Mengigit Baik Baik

 Membuka mulut Baik Baik
(N. Trigeminus) Sensibilitas muka Tidak dilakukan
Refleks kornea Tidak dilakukan
Trismus (-) (-)
Kedipan mata Baik Baik
Lipatan Nasolabial Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Nervus VII Sudut mulut Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
(N. Facialis) Mengerutkan dahi Baik Baik
Alis simetris (+) (+)
Menutup mata (+) (+)
Berbicara Baik
Mendengar suara
Tidak dilakukan
berbisik
Nervus VIII
Tes Rinne Tidak dilakukan
(N. Auditorius)
Tes Weber Tidak dilakukan
Tes Schwabach Tidak dilakukan
Arcus Faring Sulit dinilai
N. IX
Uvula Tidak dilakukan
(N. Glosopharingeus)
Daya kecap 1/3 lidah Tidak dilakukan
Nervus X Refleks muntah Tidak dilakukan
(N. Vagus) Menelan Baik
Memalingkan kepala Baik Baik
Nervus XI
Sikap bahu Normal Normal
(N. Asesorius)
Mengangkat bahu Normal Normal
N. XII Sikap lidah Baik
(N. Hypoglosus) Tremor lidah -

Pemeriksaan Motorik
Kekuatan
5 5
5 5
 Atrofi Otot (-/-)
Tonus Otot: Baik
Pemeriksaan Sensorik
Sensasi taktil dan nyeri superfisial  
Baik Baik
Baik Berkurang

Refleks Fisiologis 
 Bisep (+/+)
 Trisep (+/+)
 Brachioradialis (+/+)
 Patella (+/+)
 Achilles (+/+)
Refleks Patologis 
 Hoffman (-/-)
 Trommner (-/-)
 Babinski (-/-)
 Chaddock (-/-)
 Oppenheim (-/-)
6. Pemeriksaan khusus
 Laseque test (-/-)
 Patrick test (+/-)
 Kontrapatrick test (-/-)
7. Status lokalis
a/r lumbalis: deformitas (-) luka terbuka (-)

D. Resume
Pasien datang ke UGD RSUD Waled dengan keluhan nyeri pinggang kanan.
Nyeri dirasakan pada pagi hari setelah pasien mengangkat beban. Nyeri pinggang
dirasakan menjalar ke punggung serta mengganggu aktivitas seperti pasien tidak bisa
duduk dan jongkok. Skala nyeri yang dirasakan pasien adalah dengan skala 8. Pasien
sudah diobati dengan cara di pijit namun nyeri dirasakan semakin memberat.
 Pasien mengaku sebelumnya pernah ada keluhan serupa yang dirasakan hilang timbul.
Timbul ketika pasien kelelahan dan membaik saat istirahat. Keluhan seperti kesemutan,
baal, lemah anggota gerak, riwayat jatuh disangkal oleh pasien. BAB dan BAK tidak ada
keluhan. Pasien bekerja sebagai tukang ojek dan sering duduk lama.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang kesadaran
composmentis. Tanda-tanda vital didapatkan tekanan darah 90/70 mmHg, nadi
65x/menit, suhu 37.0, respirasi 22x/menit dan respirasi 98% free air. Status generalis
dalam batas normal, pada status neurologis dalam batas normal, kemudian untuk
pemeriksaan Patrick Test didapatkan positif pada kaki kanan.

E. Diagnosis Banding 
1. HNP Lumbalis
2. Radikulopati Lumbalis
3. Spondylosis
F. Pemeriksaan penunjang
1. Laboratrium
Darah Rutin
Hemoglobin 11,9 gr%
Hematokrit 35 %
Trombosit 254 mm3
Eritrosit 4,03 mm3
Leukosit 11,5/ mm3
MCV 87,3 mikro m3
MCH 29,4 pg
MCHC 33,7 g/dl
Kimia Klinik
GDS                           113 mg/dl
Na 127,0
K 3,37
Cl 90,2
2. EKG

Interpretasi :
Sinus Rhytm

3. Rontgent Thorax
 Kesan :
1. TB Paru bilateral aktif
2. Cardiomegaly

4. Rontgent Vertebra

Kesan :
1. Tampak penyempitan diskus intervertebralis pada diskus L5-S1

H. Diagnosis Kerja
HNP Lumbalis

H. Penatalaksanaan
Nonfarmakologi
1. Kurangi berdiri terlalu lama
2. Minta pasien untuk tidak melakukan kegiatan terlalu berat
3. Menyarankan pasien untuk tidak mengangkat beban yang terlalu berat

Farmakologi
1. IVFD NS 0,9% 500 cc/8 jam
2. Decketoprofen 3x1mg IV
3. Diazepam 2x2 mg
4. Mecobalamin 2x500mg
I. Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam