LAPORAN KASUS

TETANUS

Oleh:
Ajeng Gautama Saputri
122810004

Pembimbing :
dr. Agus Kusnandang, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK SMF NEUROLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UGJ
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WALED
CIREBON
2021
 LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
1. Nama : Tn. D
2. Usia : 57 tahun
3. Jenis kelamin : laki-laki
4. Agama : Islam
5. Alamat : Pengabean, Brebes
6. Pekerjaan :-
7. Status perkawinan : Sudah menikah
8. Tanggal pemeriksaan: 24 Desember 2022
B. Anamnesis
Keluhan utama

Badan kaku (+)

Riwayat penyakit sekarang
Pasien tertusuk kayu 1 minggu yang lalu dengan badan kaku (+) sebelum
masuk rumah sakit, disertai sulit menelan 2 hari yang lalu, rahang sulit
dibuka (+), disertai kaku otot wajah (+), kaku pada punggung disangkal,
tidak didapatkan kejang. Tidak didapatkan mual dan muntah.
Riwayat penyakit dahulu
- Riwayat tertusuk kayu 1 minggu yang lalu
- Riwayat alergi obat disangkal
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat stroke disangkal
Riwayat penyakit keluarga
- Riwayat stroke disangkal
 Riwayat pribadi dan sosial
Pasien tinggal bersama keluarga, tidak merokok.
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Tampak sakit berat
2. Status Generalis :
 Tekanan darah: 180/110 (Hipertensi Urgensi)
 Nadi : 118 x/menit (Takikardi)
 Suhu : 36,8 oC
 Respirasi : 22 x/menit
 SpO2 : 97%
3. Status Internus
Kepala
 Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
 Wajah : trismus (+)
 Leher : Pembesarahn KGB (-), disfagia (+)
Thorax
 Paru-paru
- Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, retraksi dinding
dada (-) jejas (-), memar (+)
- Palpasi : nyeri tekan (-)
- Perkusi : sonor kedua lapang paru
- Auskultasi: vbs +/+, rh-/-, wh -/-
 Jantung :
- Inspeksi : ictus cordis tidakterlihat
- Palpasi : ictus cordis teraba, kuat angkat
- Perkusi : batas atas: linea parasternalis sinistra ICS II,
batas kanan: linea parasternalis dextra ICS V, batas kiri:
linea axilaris anterior sinistra ICS V
- Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
- Inspeksi : Bentuk perut datar, rata
- Auskultasi : Bising usus (+) normal
 - Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
- Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Akral hangat, edema (-). Kulit kering (-), CRT <2 detik.
D. Status Neurologis
GCS : 15 (Eye 4, Verbal 5, Motorik 6)
a. Rangsang Meningeal
Rangsang meningeal
Kaku kuduk Positif
Brudzinski I Negatif
Brudzinski II Negatif
Lasegue Sign Negatif
Kernig Sign Negatif

b. Nervus Cranialis
Nervus cranialis Dextra Sinistra
Nervus I
Daya penghidu Tidak dilakukan
(N. Olfaktorius)
Nervus. II Daya penglihatan diplopia diplopia
(N. Optikus) Lapang pandang Baik Baik
Funduskopi Tidak dilakukan
Tajang penglihatan Tidak dilakukan
Melihat warna Tidak dilakukan
Nervus. III Ptosis (-) (-)
(N.Okulomotorius) Gerakan bola mata Normal Normal
Nervus IV Ukuran pupil 3mm 3mm
(N. troclearis) Bentuk pupil Bulat Bulat
Nervus VI Refleks cahaya (+) (+)
(N. Abducens) Gerakan mata ke lateral (+) (+)
Nervus. V Mengigit Normal Normal
(N. Trigeminus) Membuka mulut Normal Normal
Sensibilitas muka Tidak dilakukan
Refleks kornea Tidak dilakukan
Trismus (+) (+)
Nervus VII Kedipan mata (-) (-)
(N. Facialis) Lipatan Nasolabial simetris
Sudut mulut simetris
Mengerutkan dahi (+) (+)
Menaikan alis (+) (+)
Menutup mata (+) (+)
Nervus VIII Mendengar suara berbisik Tidak dilakukan
(N. Auditorius) Tes Rinne Tidak dilakukan
Tes Weber Tidak dilakukan
Tes Schwabach Tidak dilakukan
N. IX Arcus Faring Sulit dinilai
(N. Uvula Letak ditengah
Glosopharingeus) Daya kecap 1/3 lidah Tidak dilakukan
Nervus X Refleks muntah Tidak dilakukan
(N. Vagus) Menelan (-)
Nervus XI Memalingkan kepala Tidak Tidak
dilakukan dilakukan
(N. Asesorius) Sikap bahu Tidak Tidak
dilakukan dilakukan
Mengangkat bahu Tidak Tidak
dilakukan dilakukan
N. XII Sikap lidah Tertutup
(N. Hypoglosus) Tremor lidah Tidak ada
 a. Pemeriksaan motorik
- Kekuatan
0 0
0 0

- Atrofi otot : -
b. Pemeriksaan sensorik
Sensasi taktil dan nyeri superfisial
N N
N N

c. Tes Koordinasi
- Tes Romberg : tidak dilakukan
- Tes tumit : tidak dilakukan
- Tes telunjuk-hidung : tidak dilakukan
d. Refleks fisiologis
Refleks Dx Sx
fisiologis
Biceps Negatif Negatif
Triceps Negatif Negatif
Brachioradiali Negatif Negatif
s
Patella Negatif Negatif
Achilles Negatif Negatif

e. Refleks patologis
Refleks patologis Dx Sx
Hoffman Negatif Negatif
Trommner Negatif Negatif
Babinski Negatif Negatif

E. Resume
 Pasien pria 57 tahun datang ke IGD RSUD Waled dengan
Pasien tertusuk kayu 1 minggu yang lalu dengan badan
kaku (+) sebelum masuk rumah sakit, disertai sulit
menelan 2 hari yang lalu, rahang sulit dibuka (+), disertai
kaku otot wajah (+), kaku pada punggung disangkal, tidak
didapatkan kejang. Tidak didapatkan mual dan muntah.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum

tampak sakit berat, kesadaran composmentis. Tanda-tanda
vital, tekanan darah 180/110, nadi 118x/ menit, respirasi
22x/menit, suhu 36,8oC, Pada pemeriksaan neurologis
didapatkan GCS 15, kaku kuduk (+), disfagia(+) trismus
(+), motorik tangan 0/0 kaki 0/0.
F. Diagnosis Banding
1. Rabies
2. Meningoensefalitis
G. Pemeriksaan penunjang
1. Darah rutin
HB : 14,6
Hematocrit : 42
Trombosit : 351
Leukosit : 12,6
(meningkat)
KIMIA KLINIK
NA: 140,4
K : 3.57
CL: 106,5
GDS :192
H. Diagnosis Kerja
Tetanus grade 2+ Hipertensi Urgensi
I. Usulan Pemeriksaan Penunjang
1. EKG : Adanya efek gangguan saraf otonom yang menyebabkan
 aritmia hingga systole, ataupun miokarditis dengn gambaran
seperti infark miokard dengan ST elevasi
J. Penatalaksanaan
- Inf D5% + 10 ampul diazepam
- Ceftriaxone 2 x 1gr
- Metronidazole 3 x 500mg tiap 6 jam (30mg/kgBB/hari diabgi
menjadi 4 dosis harian) selama 7 sampai 10 hari
- NGT

K. Prognosis
Quo ad vitam : Ad Bonam
Quo ad fungsionam : Ad Bonam
Quo ad sanationam : Ad Bonam