II.

LAPORAN KASUS

1. ANAMNESA
A. IDENTITAS
a. No. RM :
b. Nama : Nn. N
c. Umur : 67 tahun
d. Jenis Kelamin : Perempuan
e. Alamat : Kolonel Sugiono- Pasuruan
f. Status : Sudah menikah
g. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
h. Tgl pemeriksaan : 21 September 2020, pukul 10.30
B. KELUHAN UTAMA
Nyeri kepala
C. KELUHAN TAMBAHAN
Pandangan ganda, gerakan mata kanan terbatas, hidung buntu
D. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke IGD RS dr R Soedarsono pada tanggal 18/9/2020 dengan
keluhan nyeri kepala cekot-cekot. Nyeri kepala dirasakan sejak 6 bulan yang lalu
muncul tiba-tiba, semakin hari semakin memberat. Nyeri dirasakan pada kepala
bagian kanan, nyeri terasa tajam seperti ditusuk-tusuk. Keluhan nyeri kepala
semakin memberat ketika pasien beraktivitas meskipun ringan seperti melakukan
pekerjaan rumah tangga, keluhan nyeri membaik dengan konsumsi obat penurun
nyeri yang di dapatkan pasien dari berobat ke puskesmas, sehingga keluhan nyeri
kepala ini sangat mengganggu pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari dan
membuat pasien sulit untuk tidur. Selain itu sejak 3 bulan yang lalu pasien juga
mengeluh hidung kanan buntu terasa seperti tersumbat, keluhan ini dialami pasien
meskipun pasien sedang tidak mengalami sakit flu.

E. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Kejang (-)
Stroke (-)
Hipertensi (-)
 Diabetes mellitus (-)
Penyakit jantung (-)
Keganasan (-)
F. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami penyakit seperti yang dialami
pasien
G. RIWAYAT ALERGI OBAT
(-)

H. PEMERIKSAAN FISIK

A. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
b. Kesadaran : Composmentis (E4V5M6)
c. Vital sign
1) Tekanan Darah : 110/80 mmHg
2) Nadi : 83x/menit, isi cukup, regular
3) RR : 18x/menit
4) Suhu : 36.6oC
5) SP02 : 97%
d. Status Generalis
1) Kepala
Bentuk : mesochepal, simetris, venektasi

temporal (-)
Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut,
distribusimerata, tidak rontok
2) Mata
Palpebra : edema (-/-) ptosis (-/-)
Konjungtiva : anemis (-/-)
Sklera : ikterik (-/-)
Pupil : reflek cahaya (+/+) normal,isokor Ø 3 mm
3) Telinga
Otore (-/-)
Deformitas (-/-)
Nyeri tekan (-/-)
 Discharge (-/-)
4) Hidung
Napas cuping hidung (-)
Deformitas (-/-)
Discharge (-/-)
Rinorhea (-/-)
5) Mulut
Bibir sianosis (-)
Bibir kering (-)
Lidah kotor (-)
6) Leher
Trakhea : deviasi trakhea (-/-)
Kelenjar lymphoid : tidak membesar, nyeri (-)
Kelenjar thyroid : tidak membesar
JVP : nampak,tidak kuat angkat
7) Dada
a) Paru
Inspeksi : bentuk dada simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi
intercostal dex dan sinistra (-)
Palpasi : vocal fremitus kanan =kiri anterior
vocal fremitus kanan =kiri posterior
Perkusi : Sonor pada lapang paru kiri dan kanan anterior.
Sonor pada lapang paru kiri dan kanan posterior.
Batas paru – hepar di SIC V LMCD
Auskultasi : suara dasar Bronkovesikuler(+/+),
wheezing (+/+)
Ronki basah kasar (-/-), ronki basah halus (-/-)
b) Jantung
Inspeksi : ictus cordis nampak pada SIC V 2 jari medial LMCS
Palpasi :ictus cordis teraba di SIC V 2 jari medial LMCS,tidak kuat
angkat
Perkusi : Batas jantung kanan atas :SIC II LPSD
Batas jantung kiri atas :SIC II LPSS
Batas jantung kanan bawah :SICIV LPSD
 Batas jantung kiri bawah :SIC V 2 jari medial
LMCS
Auskultasi : S1>S2, reguler, murmur (-), gallops (-)

8) Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi :timpani,pekak sisi (-), pekak alih (-), nyeri ketok
costovertebrae (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), undulasi (-)
Hepar : tidak teraba perbesaran
Lien : tidak teraba perbesaran
9) Ekstrimitas
Pemeriksaan Ekstremitas Ekstremitas
Superior Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Edema - - - -
Sianosis - - - -
Akral dingin - - - -

B. Status Neurologis
Sikap tubuh                 : lurus dan simetris
Gerakan abnormal       : -
Nervus Cranialis Kanan Kiri
N. I (Olfatorius)
Pembauan menurun menurun
N.II (N. Opticus)
Daya Penglihatan menurun dbn
Warna menurun dbn
N. III (N. Occulomotorius)
Ptosis - -
Gerak bola mata ke atas dbn dbn
Gerak bola mata ke medial dbn dbn
Gerak bola mata ke bawah dbn dbn
Ukuran Pupil 3 mm 3 mm
Bentuk Pupil Bulat Bulat
Refleks Cahaya Langsung Normal Normal
Refleks Cahaya Konsensual Normal Normal
N. IV (N. Trochlearis)
Gerak bola mata ke lateral-bawah dbn dbn
N. V (N. Trigeminus)
Menggigit + normal + normal
Sensibilitas wajah dbn dbn
N. VI (N. Abducens)
Gerak bola mata ke lateral parese dbn
N. VII (N. Fasialis)
Kerutan kulit dahi + +
Kedipan mata + normal + normal
Lipatan nasolabial + normal -
Sudut mulut + normal -
Mengerutkan dahi + normal + normal
Menutup mata + normal + normal
Meringis + normal + normal
Mengembungkan pipi + normal + normal
N. VIII (N. Vestibulocochlearis)
Mendengar detak arloji dbn dbn
Tes Rinne TDL TDL
Tes Scwabach TDL TDL
Tes Weber TDL TDL
N. IX (N. Glossofaringeus)
Refleks muntah TDL TDL
N. X (N. Vagus)
Bersuara + normal + normal
Menelan + normal + normal
N. XI (N. Asesorius)
Memalingkan kepala + normal + normal
Sikap bahu + normal + normal
Mengangkat bahu + normal + normal
N. XII (N. Hipoglossus)
Sikap lidah normal
Artikulasi normal
Tremor lidah -
Menjulurkan lidah normal
Kekuatan lidah TDL TDL
 PEMERIKSAAN SISTEM SENSORIK
RASA EXTEROSEPTIK (LENGAN DAN TUNGKAI KA DAN KI)
1. Rasa nyerisuperfisial : kanan dbn , kiri dbn
2. Rasa suhu : TDL
3. Rasa raba ringan : kanan dbn, kiri dbn
RASA PROPRIOSEPTIK
1. Rasa getar : dbn
2. Rasa tekan : dbn
3. Rasa nyeritekan : dbn
4. Rasa gerak dan posisi : dbn
RASA KORTIKAL
1. Stereognosis : TDL/TDL
2. Baragnosis : TDL/TDL
3. Pengenalan 2 titik : TDL/TDL
Pemeriksaan Sistem Motorik dan Reflek

Ekstremita Superior Inferior Tangan

s Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri

Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Tonus Normotonus Normotonu Normotonu Normotonu Normotonu Normotonus

s s s s

Kekuatan

Fleksi 5 5 5 5 5 5

Ekstensi 5 5 5 5 5 5

Reflek
Fisiologis

Bisep +2 +2

Trisep +2 +2

Reflek
Patologis
Hoffman (-) (-)

Tromner (-) (-)

Babinski (-) (-)

I. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium tanggal 18/9/2020

Pemeriksaan 18/9/2020
Hemoglobin 12.8 L
RBC 5.24
MCV 72.1
MCH 24.4
MCHC 33.9
WBC 10.39
EO % 1.4
BASO % 0.7
NEUT % 58.3
LYMPH % 28..1
MONO % 11.5
Hematokrit 37.8 % L
Trombosit 372.000
LED 10
Ureum 25
Creatinin 0.71
Glukosa 105
ELEKTROLIT
Na 136.3 L
K 3.89
Cl 102.9
Rapid Tes Covid Non Reaktif
Hasil Lab tgl 19/9/2020
Asam urat 6,0
Trigliserid 89
 Kolesterol 253

b. CT SCAN

Gambar 1. CT SCAN Kepala tanpa kontras

 Gambar 2. CT SCAN Kepala dengan kontras

Kesan :
Tampak massa hiperdens pada nasofaring yang meluas ke cavum nasi kanan, sinus
maxillaries kanan, sinus sphenoidlis, dan pada sell tursic kana-kiri, ukuran : 52 x 27,0 x
30,6 mm pada pemberian kontras tampak enchancement. Sulci dan gyri tampak baik.
Sistem ventrikel dan cysterna normal. Pons dan cerebellum normal. Tak tampak midline
shift. Tak tampak kalsifikasi abnormal. Orbita, mastoid kanan dan kiri normal. Calvaria
normal.

Kesan : Ca nasofaring

J. Assesment
Diagnosis Klinis : Cephalgia, Parese n N. VI dextra lateral, h iposmia nasal dextra
 Diagnosis Topis : Nasofaring, cerebral

Diagnosis Etiologis : Tumor Cerebri ec metastasis Ca Nasofaring

K. Planning

IVFD RL 18 tpm

Inj Paracetamol 2x1000 mg

Inj Citicholin 2x250 mg

Inj Ranitiin 2x150 mg

PO Neurodex 2x1

Konsul THT

L. Prognosis
1. Ad vitam : dubia ad bonam
2. Ad fungtionam : dubia ad malam
3. Ad sanationam : dubia ad malam