TENSION TYPE HEADACHE

1 Oleh :
Ni Made Wahyu Surya Aryantini
16710100
IDENTITAS PENDERITA

Nama pasien: Ny. A No. RM : 204632

Jenis kelamin : Perempuan Ruangan: Poli Saraf
Umur : 37 tahun
Tgl. Pemeriksaan : 05 Okt. 2016
Alamat : Dusun Bayeman Tengah RT 16/4 Ds. Banyeman
Tongas
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status marital : Menikah
Pekerjaan : Pekerja swasta

2
 ANAMNESA
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poli klinik saraf dengan keluhan kepala terasa
berat selama 1 tahun ini kumat-kumatan dirasakan bertambah
berat selama 1 minggu ini.
Dalam sehari nyeri kepala bisa 2-3 kali dengan lama nyeri 30
menit 1 jam.
Rasa berat paling dirasakan di belakang kepala dan seperti
diikat, selain itu juga terasa cekot-cekot di seluruh bagian kepala
terutama bagian atas.
Nyeri dirasakan menetap jika dibawa tidur atau beraktifitas.
Tidak bisa menunduk dan menoleh ke kanan dan ke kiri dengan
cepat.
Tidak mengeluh mual dan muntah, tapi silau bila melihat sinar
saat kumat.
Keluhan lain yang menyertai seperti nyeri kepala bertambah
berat jika mendengar suara keras (-), tersetrum listrik (-), pilek (-
), hidung tersumbat (-), mata berair (-), demam (-), sesak (-).
Tidak ada riwayat jatuh selama kurun waktu 3 bulan ini.
Makan dan minum tidak ada keluhan.
BAB dan BAK normal seperti biasa. 3

Tidur terkadang terganggu jika saat tidur terjadi serangan.

 Riwayat Penyakit Dahulu :
Pernah MRS di RS Tongas selama 4 hari dengan diagnosis
vertigo 5 bulan yang lalu, dan sudah tidak ada keluhan pusing
berputar lagi. Riwayat HT (-), DM (-), alergi (-). Alergi
makanan dan obat (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada yang sakit seperti ini di keluarga, DM (-), HT (-),
Vertigo (-)

Riwayat Pengobatan :
Sudah sempat diobati di Puskesmas sudah merasa mendingan
tapi terkadang masih mengganggu. Pasien lupa nama obat
yang pernah dikonsumsi untuk keluhan berat di kepalanya.
Sekarang tidak sedang konsumsi obat apapun.

Riwayat Sosial dan Kebiasaan :

Pasien mengeluh sering banyak pikiran. Bekerja sehari-hari 4
sebagai pegawai swasta dengan pendidikan terakhir SD.
STATUS INTERNA SINGKAT :

- BB : 59kg
- TB : 160 cm
- Tensi : 110/70 mmhg
- Nadi : 64 x/menit
- RR : 20 x/menit
- Suhu : 36 C
- Gizi : Baik
- Kepala : a/i/c/d = -/-/-/-
- Leher : Pembesaran tyroid & KGB = -/-
- Paru-paru : Vesikuler = +/+, Rhonki -/-
Wheezing = -/-
- Jantung : Suara S1S2 tunggal regular,
murmur = -
- Abdomen : Datar, Nyeri tekan (-),
BisingUsus = + (Normal)
5
- Hepar & Lien : Tidak ada pembesaran
- Ekstremitas : Akral hangat (+), Edema (-)
STATUS PSIKIATRI SINGKAT

Sikap : Pasien terlihat sedikit cemas,

kooperatif
Perhatian : Normal
Kemauan : Normal
Emosi dan Afek : Normal
Proses berpikir :
Bentuk : Realistis
Arus : Koheren
Isi : Waham (-)
Kecerdasan : Normal
Psikomotor : Normal 6
Ingatan : Normal
STATUS NEUROLOGIK
Kesan Umum
Kesadaran
Kualitatif : Compos mentis
Kuantitaif : GCS 456
Pembicaraan
Disartri :-
Monoton :-
Scanning :-
Afasia Motorik : -
Sensorik : -
Amnestik (anomik) : -
- Kepala Muka :
Bentuk /besar : Bulat - Mask : (-)
Asimetris : (-) - Myopathik : (-)
Sikap paksa : (-) - Fullmoon : (-) 7
Torticollis : (-) - Lain-lain : (-)
 Rangsangan Selaput Otak
- Kaku Kuduk : (-)
- Laseque Test : (-)
- Kernig Test : (-)
- Brudzinski Tanda Leher : (-)
- Brudzinski Tungkai Kontra lateral : (-)
- Brudzinski Tanda Pipi : (-)
- Brudzinski Tanda simpisis pubis : (-)

8
SARAF CRANIAL

Nervus I KANAN KIRI

Anosmia (-) (-)
Hiposmia (-) (-)
Parosmia (-) (-)
Halusinasi (-) (-)

Nervus II KANAN KIRI

Visus Normal Normal
Yojaya penglihatan Normal Normal
Melihat warna Normal Normal
Funduskopi TD TD
9
 Nervus III , IV , VI KIRI KANAN

Kedudukan bola mata : Tengah Tengah

Pergerakan bola mata :
Ke nasal : Normal Normal
Ke temporal atas : Normal Normal
Ke bawah : Normal Normal
Ke atas : Normal Normal
Ke temporal bawah : Normal Normal
Celah mata (ptosis) (-) (-)

Pupil
Bentuk Bulat Bulat
Lebar 3mm 3mm
Letak Sentral Sentral
Perbedaan lebar Isokor Isokor
R. cahaya langsung (+) (+) 10
 Nervus V KANAN KIRI
Cabang motorik
Otot masseter DBN DBN
Otot temporal DBN DBN
M. p. int/ext DBN DBN
R. kornea langsung DBN DBN
R. kornea konsensuil DBN DBN

Nervus VII KANAN KIRI

Waktu diam
Kerutan dahi (+) (+)
Tinggi alis Simetris Simetris
Sudut mata Normal Normal
Lipatan nasolabial Normal Normal
Waktu gerak
Mengerut dahi (+) (+)
Menutup mata (+) (+)
Bersiul (+) (+)
Memperlihatkan gigi (+) (+)
Pengecapan 2/3 depan lidah (+) (+)
Hyperakusis (-) (-)
Sekresi air mata DBN DBN
11

Nervus VIII KANAN KIRI
Vestibular
Vertigo (-) (-)
Nistagmus ke (-) (-)
Tinnitus aureum (-) (-)
Cochlear
Weber : Tidak dilakukan
Rinne : Tidak dilakukan
Schwabach : Tidak dilakukan
Tuli konduktif : Tidak dilakukan
Tuli perseptif : Tidak dilakukan

Nervus IX , X
Bagian Motorik
Suara biasa / parau / tak bersuara : Suara biasa
Menelan : (+)
Kedudukan arcus pharynx : Di tengah (DBN)
Kedudukan uvula : DBN
Pergerakan arcus pharynx / uvula : (+)
Detik jantung : Normal
12
Bising usus : Normal
 Bagian sensorik
Refleks muntah (pharynx) : (+)
Refleks pallatum molle : DBN

NERVUS XI KANAN KIRI

Mengangkat bahu (+) (+)
Memalingkan kepala (+) (+)

NERVUS XII
Atrofi : (-)
Fasikulasi / tremor : (-)
Kekuatan lidah menekan : (-)
Bagian dalam pipi : (-)

13
EXTREMITAS
A. Superior
Inspeksi
Atrofi otot : (-)
Pseudohypertrofi : (-)
Palpasi
Nyeri : (-)
kontraktur : (-)
konsistensi : Kenyal
Perkusi
normal : (+)
reaksi myotonik : (-)
Motorik
Kekuatan
Lengan KANAN KIRI
M. Deltoid (abduksi lengan atas) : 5 5
M. biceps (flexi lengan bawah) : 5 5
M. Triceps (ekstensi lengan bawah) : 5 5
Flexi sendi pergelangan tangan : 5 5
Ekstensi pergelangan tangan : 5 5
Membuka jari jari tangan : 5 5 14
Menutup jari jari tangan : 5 5
 Tonus otot KANAN KIRI

- Tonus Otot Lengan DBN DBN

- Hypotoni (-) (-)
- Spastik (-) (-)
- Rigid (-) (-)
- Rebound Phenomen (-) (-)

Refleks fisiologis
BPR (+2) (+2)
TPR (+2) (+2)
KPR (+2) (+2)
APR (+2) (+2)
Refleks Patologis
Hoffman (-) (-)
Tromner (-) (-)
15
 SENSIBILITAS
Eksteroseptik KANAN KIRI
Rasa nyeri superficial (+) (+)
Rasa suhu TD TD
Rasa raba ringan (+) (+)

Proprioseptik KANAN KIRI

Rasa getar : DBN DBN
Rasa tekan : (+) (+)
Rasa nyeri tekan : (+) (+)
Rasa gerak dan posisi : DBN DBN

Enteroseptik
Refered pain : (-)

Rasa kombinasi
Stereognosis : DBN
Barognosis : DBN
Grapestesia : DBN
Sensory extinction : DBN 16
Loss of body image : DBN
Two point tactile discrimination : DBN
 B. Inferior
Inspeksi
Atrofi otot : (-)
Pseudohypertrofi : (-)
Palpasi
Nyeri : (-)
Kontraktur : (-)
Konsistensi : Kenyal
Perkusi
Normal : normal
Reaksi myotonik : (-)

Motorik
Kekuatan otot
Tungkai KANAN KIRI
Flexi artic coxae (tungkai atas) : 5 5
Extensi artic coxae (tungkai atas) : 5 5
Flexi sendi lutut (tungkai bawah) : 5 5
Extensi sendi lutut (tungkai bawah) : 5 5
Flexi plantar kaki : 5 5
Ekxtensi dorsal kaki : 5 5
Gerakan jari-jari : 5 5
17
 Tonus otot tungkai KANAN KIRI
- Hypotoni (-) (-)
- Spastik (-) (-)
- Rigid (-) (-)
- Rebound Phenomenon (-) (-)

Refleks fisiologis
- KPR (+2) (+2)
- APR (+2) (+2)

Refleks patologis
Babinski (-) (-)
Chaddok (-) (-)
Oppenheim (-) (-)
Gordon (-) (-)
Gonda (-) (-)
Schaffer (-) (-)
Rossolimo (-) (-)
Mendel-Bechterew (-) (-)
Stransky (-) (-)

18
SENSIBILITAS
Eksteroseptik KANAN KIRI
Rasa nyeri superficial : (+) (+)
Rasa suhu : TD TD
Rasa raba ringan : (+) (+)
Proprioseptik
Rasa getar : DBN DBN
Rasa tekan : (+) (+)
Rasa nyeri tekan : (+) (+)
Rasa gerak dan posisi : DBN DBN
Enteroseptik
Refered pain : (-)

Rasa kombinasi
Stereognosis : DBN
Barognosis : DBN
Grapestesia : DBN
Sensory extinction : DBN
Loss of body image : DBN
19
Two point tactile discrimination : DBN

BADAN
Inspeksi : Normal
Palpasi
Otot perut : Dalam Batas Normal
Otot pinggang : Dalam Batas Normal
Kedudukan diafragma: - gerak : Normal
- istirahat : Normal
Perkusi : Normal
Auskultasi : Normal

Motorik
Gerak Cervical vertebrae
Fleksi Ekstensi DBN
Rotasi
Lateral deviation
Gerakan dari tubuh Membungkuk
Ekstensi
Lateral deviation

Refleks-refleks
Refleks dinding abdomen
Refleks interscapula Refleks gluteal Tidak dilakukan
Refleks cremaster
20
KOLUMNA VERTEBRALIS
Kelainan lokal
- Skoliosis
- Kifose DBN
- Kifoskoliosis
-Gibbus

Nyeri tekan/ketok lokal

Nyeri tekan sumbu Tidak dilakukan
Nyeri tarik sumbu

Besar otot
- Atrofi : (-)
-Pseudohipertrofi : (-)

Respon terhadap perkusi :

Normal : (-)
Reaksi myotonik : (-)

Palpasi otot
-Nyeri : (-)
-Kontraktur : (-) 21
-Konsistensi : Kenyal
GERAKAN-GERAKAN INVOLUNTER
Tremor
Waktu istirahat : (-)
Waktu gerak : (-)
Chorea : (-)
Athetose : (-)
Myokloni : (-)
Ballismus : (-)
Torsion spasme : (-)
Fasikulasi : (-)
Myokymia : (-)

Gait dan keseimbangan

Koordinasi
Jari tangan-jari tangan :
Jari tangan-hidung :
Ibu jari kaki-tangan :
Tumit-lutut : DBN
Pronasi-supinasi :
Tapping dgn jari-jari tangan : 22
Tapping dgn jari-jari kaki :
GAIT
Jalan diatas tumit
Jalan diatas jari kaki
Tandem walking
Jalan lurus lalu berputar DBN
Jalan mundur
Hoping
Berdiri dengan satu kaki

Fungsi luhur
Apraxia
Alexia
Agraphia DBN
Fingeragnosia
Membedakan kanan dan kiri
Acalculia

Refleks-refleks primitif
Grasp reflex
Snout reflex
Sucking reflex (-) 23
Palmo-mental refleks

 Susunan saraf otonom Miksi

Salivasi :
Gangguan Tropik :
Kulit :
Rambut :
Kuku : DBN
Defekasi :
Gangguan vasomotor :
Sekresi keringat :
Ortostatik hipotensi :

Koordinasi dan keseimbangan

Jari tangan-jari tangan :
Jari tangan-hidung :
Stepping test : DBN
Romberg test :

Pemeriksaan Penunjang
CT Scan : (-)
Pemeriksaan Laboratorium : (-)
pemeriksaan darah lengkap : (-)
24
STATUS INTERNA SINGKAT :

- BB : 59kg
- TB : 160 cm
- Tensi : 110/70 mmhg
- Nadi : 64 x/menit
- RR : 20 x/menit
- Suhu : 36 C
- Gizi : Baik
- Kepala : a/i/c/d = -/-/-/-
- Leher : Pembesaran tyroid & KGB = -/-
- Paru-paru : Vesikuler = +/+, Rhonki -/-
Wheezing = -/-
- Jantung : Suara S1S2 tunggal regular,
murmur = -
- Abdomen : Datar, Nyeri tekan (-),
BisingUsus = + (Normal)
25
- Hepar & Lien : Tidak ada pembesaran
- Ekstremitas : Akral hangat (+), Edema (-)
STATUS NEUROLOGI:

GCS : E2 V2 M5
Keasadaran : Compos Mentis
Meningeal sign : KK:(-) B1-IV : (-), Kernig (-)
Nervus kranialis : N. I XII : DBN
Motorik :
Kekuatan : 5 5
5 5
Tonus : DBN
Sensorik : DBN
Reflek Fisiologis : BPR +2 / +2 KPR +2 / +2
TPR +2 / +2 APR +2 / +2
Reflek Patologis : (-)
Nyeri tekan pada perikranial (+) 26
 ASSESMENT
DIAGNOSA :
- Diagnosis Klinis : Cephalgia, fotofobia
- Diagnosis Topik : Otot perikranial
- Diagnosis Etiologi : Tension Type Headache kronis

Diagnosis Banding :
Migrain
Cluster Headache
Trigeminal Neuralgia

PLANNING
Terapi farmakologis :
PO :
Tab. Paracetamol 300 mg dan tab. Diazepam 2 mg dibuat
27
dalam kapsul (3 dd caps 1 p.c)
Tab. Esperison 20 mg (3 dd tab 1 p.c)
 EDUKASI :
Langkah-langkah berikut ini dapat meringankan atau mencegah
gejala TTH
Tidak banyak pikiran
Istirahat cukup
Hindari pekerjaan yang berlebihan
Mengatur pola hidup sehat
Sesekali berlibur bersama keluarga untuk mengurangi beban
pikiran

MONITORING :
Rutin kontrol atau tidak
Gejala berkurang atau tidak

PROGNOSIS :
Baik, dan dengan penatalaksanaan yang baik, maka > 90%
pasien dapat disembuhkan. Secara umum TTH episodik
prognosisnya lebih baik tapi, TTH kronik prognosisnya kurang
baik karena adanya factor komorbid lain seperti gangguan 28
psikiatrik dan migrain.