PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis Tanda Vital

Tekanan Darah 120/80 mmHg

Keadaan umum: baik
Frekuensi Nadi 82x/menit
Kesadaran : Compos mentis E4V5M6 Frekuensi Nafas 20x/menit
Suhu 36,5°C
SpO2 99% udara ruang
 PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Fisik Umum
Kepala, leher :
Ekspresi wajah : normal
Bentuk dan ukuran : bulat dan normocephali
Rambut : sebaran rambut rata
Edema wajah (-)
Leher : normal, tampak trakea ditengah
Mata :
Bentuk : normal, simetris
Bola mata : exophtalmus (-/-), nystagmus (-/-), strabismus (-/-)
Palpebra : hematoma (-/-), ptosis (-/-)
Konjungtiva : anemis (-/-)
Sklera : ikterus (-/-), perdarahan (-), pterigium (-/-)
Pupil : bulat, isokor 3 mm/3 mm, refleks cahaya langsung (+/+), refleks
cahaya tidak langsung (+/+)
Kornea : jernih (+/+)
Lensa: sedikit keruh (+/+)
 PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Fisik Umum
Telinga: Mulut :
Bentuk : normal, simetris kiri dan kanan Bentuk : simetris
Liang telinga (MAE) : normal, sekret (-/-), Bibir : sianosis (-), edema (-),
serumen (-/-) Gusi : hiperemia (-), edema (-), perdarahan (-)
Nyeri tekan (-/-) Gigi : karang gigi (-), caries (-)
Mukosa : bibir pucat (-), lesi (-), kotor (-)
Lidah : glositis (-), atropi (-), tremor (-)
Faring : hiperemia (-), granula (-)
Hidung:
Bentuk : simetris, deviasi septum (-)
Leher :
Napas cuping hidung (-)
Pembesaran KGB: (-)
Perdarahan (-/-), sekret (-/-)
JVP : 5 + 2 (normal)
Nyeri tekan (-/-)
Pembesaran tiroid: (-)
 
 PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks – Paru
Inspeksi : Ketertinggalan gerak dinding dada (-), retraksi (-),
tipe
pernapasan torakoabdominal
Palpasi : Trakea ditengah, ketertinggalan gerak dinding dada (-),
massa (-), krepitasi (-), vokal fremitus simteris kiri dan
kanan.
Perkusi :
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Auskultasi: Suara Napas Suara Napas Tambahan

Anterior Posterior Anterior Posterior

Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler R (-) W(-) R (-) W(-) R (-) W(-) R (-) W(-)
Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler R (-) W(-) R (-) W(-) R (-) W(-) R (-) W(-)
Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler R (-) W(-) R (-) W(-) R (-) W(-) R (-) W(-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks – Cardio
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Thrill (-), Ictus cordis teraba di ICS V midclavicular line sinistra
Perkusi : Batas jantung ICS IV parasternal line dextra dan ICS V
midcalvicular line sinistra
Auskultasi : S1 S2 Tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
 
Abdomen
Inspeksi : Distensi (-), massa (-), jejas (-)
Auskultasi : Bising usus (+) 12x/menit
Perkusi : Timpani (+) pada seluruh lapang abdomen
Palpasi : Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-),
splenomegali (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah

Akral hangat : +/+ Akral hangat : +/+
Pucat : -/- Pucat : -/-
Deformitas : -/- Deformitas : -/-
Edema : -/- Edema : -/-
Sianosis : -/- Sianosis : -/-
Petekie : -/- Petekie : -/-
Bercak luka : -/- Luka : -/-
Clubbing finger : -/- Clubbing finger : -/-
CRT : < 2 detik CRT : < 2 detik
 
 PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Neurologis
GCS : E4V5M6
Fungsi Luhur
Reaksi emosi : Mood eutimik, afek luas, serasi antara mood dan afek
Intelegensia : Cukup
Fungsi bicara : Normal
Fungsi psikomotor : Normal
Fungsi psikosensorik : Normal
Tanda rangsang meningeal
Kaku kuduk : (-)
Kernig : (-)
Brudzinski I : (-)
Brudzinski II : (-)
Brudzinski III : (-)
Brudzinski IV : (-)
 
 PEMERIKSAAN FISIK
•Pemeriksaan Nervus Kranialis
Nervus kranialis Kanan Kiri
N I (Olfaktorius)
Subjektif Dbn Dbn
Objektif (dengan bahan) Tde Tde
N II (Optikus)
Tajam penglihatan Tde Tde
Lapangan pandang sama dengan pemeriksa sama dengan pemeriksa
Melihat warna Tde Tde
Funduskopi Tde Tde
 PEMERIKSAAN FISIK
N III (Okulomotorius), IV (Trochlearis), dan VI
N V (Trigeminus)
(Abducens)
Celah kelopak mata Motorik    
Membuka mulut Dbn Dbn
Ptosis - -
Menggerakkan rahang Dbn
Exophthalmus - - Menggigit Dbn Dbn
Posisi bola mata Orthophoria Mengunyah Dbn Dbn

Pupil 3mm/3mm, isokor Dbn

Sensorik    
Bentuk Bulat
N. V1    
Refleks cahaya langsung + + *Reflex kornea Tde Tde
Refleks cahaya tidak + + *Sensibilitas normal normal
langsung N. V2    
*Reflex Masseter Dbn Dbn
Gerakan bola mata
*Sensibilitas Normal Normal
Paresis - - N. V3    
Nistagmus - - *Sensibilitas Normal Normal
PEMERIKSAAN FISIK N IX (Glossofaringeus), N X (Vagus)
Posisi arkus faring Dbn
N VII (Fasialis)
Uvula Dbn
Raut wajah Normal Normal Refleks menelan/ muntah Tde
Sekresi air mata Dbn Dbn Artikulasi Dbn
Fisura palpebral Dbn Dbn Suara Dbn
Menggerakkan dahi Dbn Dbn Pengecapan 1/3 posterior Tde Tde
Menutup mata Dbn Dbn N XI (Asesorius)
Mencibir/bersiul Dbn Dbn Menoleh ke kanan Dbn
Memperlihatkan gigi Dbn Dbn Menoleh ke kiri Dbn

Sensasi lidah 2/3 Subjektif normal Mengangkat bahu kanan Dbn

depan Mengangkat bahu kiri Dbn

Hiperakusis - - N XII (Hipoglosus)

Deviasi Lidah -
N VIII (Vestibularis)
Tremor -
Pendengaran Kesan Normal Kesan Normal
Fasikulasi -
Rinne test Tde Tde
Atrofi -
Weber test Tde Tde
Swabach test Tde Tde
 PEMERIKSAAN FISIK
•Pemeriksaan Fungsi Motorik

Motorik Superior Inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Pergerakan Full ROM, Full ROM, ROM Full ROM,
aktif aktif terbatas, terbatas,
Kekuatan +5 +5 +1 +2
Tonus otot Normal Normal Normal Normal
Bentuk otot Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
 PEMERIKSAAN FISIK
Refleks fisiologis
Biceps : +2/+2
Triceps : +2/+2
Patella : +3/+3 Serebelum
Achilles : +2/+2 Gangguan Koordinasi
Refleks Patologis Tes telunjuk hidung : Tde
Hoffman : -/- Tes pronasi-supinasi : Tde
Trommer : -/- Tes tumit : Tde
Babinsky : +/+ Gangguan keseimbangan
Chadock : +/+ Tes Romberg : Tde
Gordon : -/-
Schaefer : -/-
Oppenheim : -/-
 diagnosis

DD
1. Paraparese inferior ec massa extramedula
2. Paraparese inferior ec metastasis

3. GBS
 Pemeriksaan Penunjang – Laboratorium (darah Lengkap)
Paramete 03/01 Nilai rujukan
r Parameter 03/01 Nilai rujukan
HB 11.1 14-18 (g/dL) Basofil 0.7 0-1 (%)
WBC 7300 4000-10000 Eosinofil 2,1 1-26 (%)
(/uL)
Neutrofil 71 50-75 (%)
RBC 4.24 3.5-5.0 (juta/uL)
Limfosit 18.3 20-40 (%)
PLT 485000 150000-400000
Monosit 7 2-8 (%)
HCT 36 36-48 (%)
MCV 84.0 80-100 (fL)
Parameter 04/01 Nilai rujukan
MCH 26.2 26-34 (pg)
ureum 101 10-50 mg/dl
MCHC 31.2 32-36 (g/dL0
kreatinin 2.3 0.9-1.3 mg/dl
RDW-SD 48.9 35-47 (fL)
RDW-CV 16.8 11.5-14.5 (%) Na 137 135-146

PDW 12.7 9-13 (fL) Kalium 4.5 3.4-5.4

MPV 10.8 7.2-11.1 (fL) Cl 105 95-108

P-LCR 30.8 15-25 (%)
PCT 0.52 0.15-0.40 (%) Kesan : Normal
Pemeriksaan Penunjang Foto thorax 03/01/2022

Pemeriksaan penunjang
● Cor : kesan normal
● Pilmo : tak tampak infiltrat pada keu lapang paru
● Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam
● Hemidiafragma kanan kiri normal
● Trachea di tengah
● Soft tissue tampak baik
● Tulang-tulang baik

Kesimpulan : normal
MR-Tomografi Thoracolumbal potongan segital & axial (28/12/2022)

Pemeriksaan penunjang
● Tampak massa extradural-intradural-intramedullary setinggi
vert Th 4,5,6,7
● Tampak spondylolisis vert L3-4 sebesar <50%
● Tampak spur di sisi anterior corpus vertebra thoracolumbal
● Conus medularis setinggi L1
● Tampak bone marrow replacement/infiltration di vert
thoracolumbal
● Tampak penebalan facet joaint kanan kiri dan ligamentum flavum
setinggi discus intervertebralis thoracolumbalis yang tampak
menekan techal sac dari sisi posterior
● Tampak tanda-tanda myelomalasia seringgi vert Th5-7
● Tampak bulging diskus intervertebralis vert L3-4,L5-S1 ke
posterior-paramedila kanan kiri yang tampak menekan techal sac,
dan menekan foraminal canal kanan kiri, sehingga menyebabkan
penekanan transversing nerv root L4,L5, S1 kanan kiri dan exiting
nerv root L3, L4,L5 kanan kiri diserta penebalan facet joint kanan
kiri dan ligamentum fluvum
● Pada MRI Myelografi : tampak penempitan setinggi level discus
intervertebralis very Th4-7 yang tidak menyebabkan obstruksi
total

Kesan
● Mengesankan gambaran metastase proses (massa extradural-
intradural-intramedullary setinggi vert Th 4,5,6,7 dengan
bone marrow infiltration)
 SME N T
ASSES Diagnosis Neurologis
Diagnosis Klinis Laki – laki 68 tahun dengan keluhan pada tungkai bawah 1 bulan yang lalu
dan memberat 2 minggu terakhir hingga paien tidak bisa berjalan,
Diagnosis Topis Medula spinalis
Diagnosis Massa extramedular
Etiologis
Diagnosis Konstipasi, inkontinensia urine
Sekunder

Diagnosis kerja paraplegi inferior tipe UMN ec massa ektramedular

 Planning
Non medikamentosa
IVFD 20 tpm

Monitoring
Keluhan pasien
Tanda – tanda vital
Status neurologis
Medikamentosa Edukasi
Dexametason 1 ampuls/8 jam Menjelaskan mengenai kondisi dan penyakit yang diderita pasien
Omeprazole 1 vial/12 jam Menjelaskan terapi yang akan diberikan kepada pasien
Menjelaskan komplikasi dan prognosis
T HA N K
Y OU!

ANY QUESTIONS?