Pasien laki-laki 40 tahun datang ke poliklinik Saraf Royal Prima dengan keluhan nyeri

kepala sejak 2 hari ini awalnya hanya bagian kiri saja, kemudian nyeri kepala menyebar
ke seluruh kepala. Nyeri kepala seperti berdenyut-denyut. Pasien mengeluhkan ada
melihat kilatan-kilatan cahaya sebelum mulai sakit kepala. Pasien adalah seorang
karyawan swasta yang sedang dikejar deadline proposal untuk sebuah proyek yang
berharga 1 miliyar. Pasien mengambil waktu lembur selama 2 minggu ini untuk
menyelesaikan proyeknya, selama lembur pasien selalu minum kopi dan ngemil cokelat
untuk menghilangkan kebosanannya. Keluhan seperti ini pernah dirasakan jika pasien
kurang tidur. Pasien sudah memakan Panadol tetapi keluhan tidak kunjung berkurang.

RPT: Migraine, RPO: Panadol, RPK : - .

Status Present:

Keadaan umum : Baik.

Kesadaran : Compos Mentis.

TB : 171 cm.

BB : 60 kg.

HR : 89x/i.

RR : 21x/i.

TD : 140/80 mmHg.

T : 36,9°C.

Kepala:

Bentuk Kepala : normochephali.

UUB : menutup.

Rambut : Putih, kilat, tidak mudah dicabut.

Alis : simetris, hitam.

Mata : reflex cahaya pupil isokor, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik

(-/-), air mata normal (basah), bitot spot (-/-), xerofthalmia (-/-).
Telinga : Simetris, perdarahan (-), sekret (-/-), serumen (-/-), nyeri tekan (-).

Hidung : Deviasi septum nasi (-), sekret (-/-), perdarahan (-/-), pernafasan

cuping hidung (-).

mulut : Mukosa bibir merah, gusi berdarah (-), faring hiperemis (-), lidah

kotor (-), karies (-), tonsil T1/T1, detritus (-), uvula ditengah.

Leher : Deviasi trakea (-), pembesaran KGB (sub mandibular, submentalis,

sub oksipital, servikal, post auricular, pre auricular) (-),

pembersaran tiroid (-), bull neck (-).

Thorax

Paru

Inspeksi : Bentuk fusiformis, retraksi dinding dada (-), pergerakan simetris.

Palpasi : Pergerakan nafas simetris, stem fremitus kanan=kiri normal.

Perkusi : Paru kanan sonor, paru kiri sonor.

Auskultasi : suara nafas vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-).

Cor

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.

Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS IV MCL sinistra.

Perkusi : batas jantung kanan pada ICS IV Parasternal dextra, batas jantung
kiri ICS IV MCL sinistra.

Auskultasi : S1 dan S2 normal, gallop (-), murmur (-).

Abdomen
Inspeksi : Cembung, simetris.

Auskultasi : Bising usus normal.

Palpasi : soepel, disetensi (-), defans muscular (-), turgor kulit kembali
normal, hepar, tidak teraba, nyeri tekan (-).

Perkusi : timpani, shifting dullness (-), asites (-), meteorismus (-).

Genital

Inspeksi : phymosis (-), testis 2 buah, kulup (-).

Ektremitas

Superior : akral hangat, CRT <2 detik, edema (-), jari tabu (-), sianosis (-),
petekie (-).

Inferior : akral hangat CRT <2 detik, edema (-), sianosis (-), petekie (-).

STATUS NEUROLOGI

Sensorium : Compos mentis, GCS 15 (E4V5M6).

Kranium :

Bentuk : Bulat.

Fontanella : Tertutup.

Palpasi, Perkusi, Auskultasi, Transluminasi : Tidak dilakukan pemeriksaan.

Perangsangan Meningeal

Kaku Kuduk : (-).

Tanda Kernig : (-).

Tanda Brudzinski I : (-).

Tanda Brudzinski II : (-).

Peninggian Tekanan Intra Kranial

Muntah : (-).

Sakit kepala : (-).

Kejang : (-).

Nervus Kranialis

Nervus I

Meatus Nasi Dextra Meatus Nasi Sinistra

Normosmia (+) (+)
Anosmia (-) (-)
Parosmia (-) (-)
Hiposmia (-) (-)

Nervus II

Oculi Dextra Oculi Sinistra

Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan

Lapangan Pandang

Normal : (+) (+).

Menyempit : (-) (-).

Heminanopsia : (-) (-).

Skotoma : (-) (-).

Refleks ancaman : (+) (+).

Fundus Okuli

Warna, Batas, Arteri, Vena, Ekskavasio : Tidak dilakukan pemeriksaan.

Nervus III, IV, VI

Oculi Dextra Oculi Sinistra

Gerakan Bola mata : (+) (+).

Nistagmus : (-) (-).

Pupil

Lebar : ø 3 mm ø 3 mm.

Bentuk : Bulat Bulat.

Refleks cahaya langsung : (+) (+).

Refleks cahaya tak langsung : (+) (+).

Rima palpebra : Tidak dilakukan pemeriksaan.

Deviasi Konjugae : (-) (-).

Fenomena doll’s eye : Tidak dilakukan pemeriksaan.

Strabismus : (-) (-).

Nervus V

Kanan Kiri

Motorik

Membuka dan menutup mulut : (+) (+).

Palpasi m.masseter dan temporalis : Normal Normal.

Kekuatan gigitan : Normal Normal.

Sensorik

Kulit : (+) (+).

Selaput lendir : (+) (+).

Refleks Kornea

Langsung, Tidak langsung, Reflex Masseter, Refleks Bersin : Tidak dilakukan

pemeriksaan.

Nervus VII

Motorik : Mimik, Kerut kening, Menutup mata, Meniup sekuatnya, Memperlihatkan gigi,
Tertawa ->Normal.

Sensorik

Pengecapan 2/3 depan lidah : (+).

Produksi kelenjar ludah : (+).

Produksi kelenjar air mata : (+).

Hiperakusis dan Reflex Stapedial : Tidak dilakukan pemeriksaan.

Nervus VIII

Auditorius

Pendengaran : Normal.

Tinnitus : (-).

Rinne Test ,Weber Test, Schwabah test , Vestibularis, Nistagmus, Reaksi kalori, Vertigo :
Tidak dilakukan pemeriksaan.

Tinnitus : (-).

Nervus IX, X

Palatum molle : Normal.

Uvula : Medial.

Disfagia : (-).

Disartria : (-).
Disfonia : (-).

Refleks Muntah : (+).

Pengecapan 1/3 belakang lidah : (+).

Nervus XI

Mengangkat Bahu : (+).

Fungsi m.sternocleidomastoideus : Normal.

Nervus XII

Lidah

Tremor : (-).

Atrofi : (-).

Fasikulasi : (-).

Ujung lidah waktu istirahat : Medial.

Ujung lidah waktu dijulurkan : Medial, tidak ada deviasi.

SISTEM MOTORIK

Trofi : Eutrofi.

Tonus Otot : Normal.

Kekuatan Motorik

Ekstremitas Superior Dextra : 55555.

Ekstremitas Superior Sinistra : 55555.

Ekstremitas Inferior Dextra : 55555.

Ekstremitas Inferior Sinistra : 55555.

Sikap (postur) : duduk (√ ) berdiri ( ) berbaring ( ).

Lenggang/Gait : Normal.

Gerakan spontan abnormal :

Tremor : (-).

Chorea : (-).

Ballismus : (-).

Mioklonus : (-).

Atetosis : (-).

Distonia : (-).

Spasmus : (-).

TIC : (-).

Lain-lain : (-).

TES SENSIBILITAS

Eksteroseptik : Dalam batas normal.

Proprioseptik : Dalam batas normal.

Fungsi kortikal untuk sensibilitas

Stereognosis : Tidak dilakukan pemeriksaan.

Grafastenia : Tidak dilakukan pemeriksaan.

REFLEKS

Refleks Fisiologis

Biceps : (N/N).
Triceps : (N/N).

Radioperiost : Tidak dilakukan pemeriksaan.

APR : (N/N).

KPR : (N/N).

Strumple : Tidak dilakukan pemeriksaan.

Refleks Patologis

Babinski : (-).

Chaddock : (-).

Schaefer : (-).

Gonda : (-).

Oppenheimer : (-).

Gordon : (-).

Hoffman-Tromner : (-).

Klonus Lutut : (-).

Klonus kaki : (-).

Refleks Primitif : (-).

KOORDINASI

Lenggang : Normal.

Bicara : Normal.

Menulis : Normal.

Percobaan apraksia : (-).

Mimik : Normal.
Tes telunjuk-telunjuk : (+).

Tes telunjuk hidung : (+).

Disdiadokokinesia : (+).

Tes Tumit-Lutut : (+).

Tes Romberg : (-).

VEGETATIF

Vasomotorik : Normal.

Sudomotorik : Normal.

Piloerector : Tidak dilakukan pemeriksaan.

Miksi : Normal.

Defekasi : Normal.

Potensi dan libido : Tidak dilakukan pemeriksaan.

VERTEBRA

Bentuk : Normal (+).

Scoliosis (-) Hiperlordosis (-) Kifosis (-).

Pergerakan

Leher : Normal.

Pinggang : Normal.

TANDA PERANGSANGAN RADIKULER

Laseque : (-).

Cross Laseque : (-).

Lhermitte test : (-).

Naffziger test : (-).

GEJALA CEREBELLAR

Ataxia : (-).

Disartria : (-).

Tremor : (-).

Nistagmus : (-).

Fenomena Rebound : (-).

Vertigo : (-).

Dan lain-lain : (-).

GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL

Tremor : (-).

Rigiditas : (-).

Bradikinesia : (-).

Lain-lain : (-).

FUNGSI LUHUR

Kesadaran Kualitatif : Compos mentis.

Memori/ingatan

Baru, Lama, Orientasi, Diri, Tempat, Waktu, Situasi : Baik.

Intelegensia, Daya Pertimbangan, Reaksi emosi : Tidak dilakukan pemeriksaan.

Afasia
Ekspresif : (-).

Reseptif : (-).

Apraksia : Tidak dilakukan pemeriksaan.

Agnosia

Agnosia visual : (-).

Agnosia jari-jari : (-).

Akalkulia : (-).

Disorientasi kanan-kiri : (-).

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HEMATOLOGI

Hemoglobin 13.4 mg/dL.

Leukosit 6.24 /mm3.
Laju Endap Darah - mm/jam.
Trombosit 206 /mm3.
Hematocrit 40.2 %.
Eritrosit 4.46 10 /mm3.
6

MCV 77.6 fL.

MCH 27.5 Pg.
MCHC 33.8 g/dL.
RDW 13.6 %.
PDW 59.7 fL.
MPV 9.3 fL.
PCT 0.18 %.
Hitung Jenis
Lekosit
Eosinofil 1.1 %.
Basofil 0.4 %.
Monosit 8.5 %.
Neutrofil 54.8 %.
Limfosit 26.3 %.
LUC 8.9 %.

DIABETIC
Glukosa ad random 144 mg/dL.

RENAL FUNCTION

1. Ureum Darah 19 mg/dL.

2. Kreatinin 1.05 mg/dL.