Identitas pasien

Nama : An. M. Ilyas

Umur : 7 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Ondang II, Tegalwaru, Cilamaya Wetan,
Karawang
Status pernikahan : Belum menikah
Pendidikan : Pendidikan sekolah dasar
Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam

Anamnesis
Diambil dari : Allo-anamnesis dengan ayah dan ibu pasien.
Tanggal : 23 September 2014
Pukul : 12.00 Wib
Keluhan utama : Amandel membesar
Keluhan tambahan : Batuk-pilek, keluar cairan dari telinga kiri,
sakit menelan.
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien anak laki-laki usia 7 tahun datang dengan keluhan amandel
membesar sejak 9 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluhkan batuk,
pilek, keluar cairan dari telinga kiri dan sakit menelan. Dalam 9 bulan ini
keluhan bertambah berat, sulit tidur karena sesak nafas, lebih nyaman
tidur dalam posisi berdiri atau duduk dan dipangku oleh orangtuanya,
pasien juga sering mendengkur saat tidur. Pasien mengeluhkan sering
demam bila nyeri pada amandelnya timbul. Riwayat asma (+), alergi
obat (-), alergi makanan (-).

Riwayat penyakit dahulu :
Pasien mengeluhkan amandelnya pernah membesar saat usia 3 tahun, sudah
pernah berobat, keluhan amandel hilang timbul.

Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada keluarga pasien yang mempunyai sakit serupa, riwayat asma (-),
alergi obat (-), alergi makanan (-)

Riwayat pengobatan :
Saat usia 3 tahun amandel pasien pernah membesar dan pasien dibawa
berobat ke alternatif untuk dilakukan pengobatan, disana dilakukan
pemotongan terhadap amandel dan anak tekak pasien. Beberapa bulan
setelah berobat pasien mulai mengkonsumsi pengobatan herbal namun
sakitnya justru bertambah parah.
Riwayat alergi :
Pasien mengaku sering gatal-gatal saat musim panen tiba.

Riwayat kebiasaan :
Pasien sering jajan diluar, gemar makan goreng-gorengan dan es
dipinggir jalan.

Status generalis
Tanda Vital
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos mentis
- Tekanan darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 120 kali/menit
- Respirasi : 24 kali/menit
- Suhu : 36,5 C
Status generalis
Kepala
- Mata
Konjungtiva : Hiperemis (-/-), anemis (-/-)
Sklera : ikterik (-/-)
Pupil : isokor
Refleks pupil : langsung (+/+), tidak langsung (+/+)
- Telinga
- Hidung
- Rongga mulut/tenggorokan Lihat Status THT
- Maxilo-facial
- Leher
THORAKS
paru paru
inspeksi : gerak nafas statis maupun dinamis simetris, tidak ada hemithorax yang tertinggal
palpasi : gerak nafas simetris, tidak ada hemithorax yang tertinggal, vocal fremitus teraba simetris
perkusi : sonor pada kedua lapang paru
auskultasi : suara dasar vesikuler pada kedua lapang paru, suara nafas tambahan ( - )
Jantung
inspeksi : ictus cordis tidak tampak
palpasi : ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra
perkusi : batas kanan = ICS IV linea parasternal dextra
batas atas = ICS II linea sternalis sinistra
batas kiri = ICS V linea midclavicularis sinistra
konfigurasi jantung = dalam batas normal
auskultasi : S1 S2 regular, murmur , gallop

ABDOMEN
inspeksi : buncit, smilling umbilicus, sagging of the flank
palpasi : superl, nyeri tekan , nyeri lepas
ascites : undulasi
hepar : tidak teraba membesar
lien : tidak teraba membesar
perkusi : timpani di seluruh region abdomen, pekak sisi , pekak alih
auskultasi : BU normal 3x/m
EKSTREMITAS
reflex fisiologis : normal
reflex patologis : -
oedem : - | -
: - | -
motorik : trofi = normotrofi
tonus = normotonus pada semua ekstremitas
gerakan = aktif dan pasif normal
kekuatan = 5555 | 5555
5555 | 5555
parese : - | -
: - | -
STATUS THT
Telinga
aurikuler :
dekstra sinistra
Inspeksi
Bentuk normal normal
Besar normotia normotia
Fistel ( - ) ( - )
Sikatriks ( - ) ( - )
Palpasi
Benjolan ( - ) ( - )

preaurikuler :
Inspeksi
Fistel ( - ) ( - )
Sikatriks ( - ) ( - )
Palpasi
Nyeri tekan tragus ( - ) ( - )
Benjolan ( - ) ( - )
Perkusi
Nyeri ketuk ( - ) ( - )
Retro aurikuler :
dekstra sinistra
Inspeksi
Kulit normal normal
Fistel ( - ) ( - )
Sikatriks ( - ) ( - )
Abses ( - ) ( - )
Massa ( - ) ( - )
Palpasi
Nyeri tekan ( - ) ( - )
Benjolan ( - ) ( - )
Perkusi
Nyeri ketuk mastoid ( - ) ( - )
Kanalis akustikus eksternus :
dekstra sinistra
Inspeksi
Kulit normal normal
Serumen ( + ) berwarna kuning ( + ) berwarna kuning
menutupi membran timpani menutupi membran
timpani
Sekret ( - ) ( - )
Granulasi ( - ) ( - )
Mukosa ( - ) ( - )
Oedem ( - ) ( - )
Jar. Granulasi ( - ) ( - )
Benda asing ( - ) ( - )
Palpasi
Nyeri tekan ( - ) ( - )
Perkusi
Nyeri ketuk ( - ) ( - )
TES PENDENGARAN
Tes berbisik : tidak dapat dilakukan
Tes penala : tidak dapat dilakukan
Tes Rinne : -
Tes Weber : -
Tes Schwabah : -

Fraktur : (-)
Palatum : (-)
TENGGOROKAN
Tonsil
dekstra sinistra
Ukuran : Pre(T3/T3), Post (T0/T0) Pre(T3/T3), Post (T0/T0)
Hiperemis : ( - ) ( - )
Kripta : ( - ) ( - )
Detritus : ( - ) (-)
Lidah
Bentuk : Normoglosi
Warna : Tidak hiperemis, geographic tongue (-), typhoid tongue (-)
Gerakan : Aktif ke segala arah
Parese : (-)
Massa : (-)

Orofaring
Dinding Faring Posterior : Tidak dapat dinilai
Granula : Tidak dapat dinilai
Post Nasal Drip : Tidak dapat dinilai
Uvula : (-)
Arcus faring : simetris
Refleks muntah : (+)

LARINGOSKOPI INDIREK Tidak dapat dilakukan
Tonsila Lingualis : Tidak dapat dilakukan penilaian
Valekula : Tidak dapat dilakukan penilaian
Plikaariepiglotis : Tidak dapat dilakukan penilaian
Epiglotis : Tidak dapat dilakukan penilaian
True vocal cord : Tidak dapat dilakukan penilaian
False vocal cord : Tidak dapat dilakukan penilaian
Aritenoid : Tidak dapat dilakukan penilaian
Oesophagus : Tidak dapat dilakukan penilaian
Trakea : Tidak dapat dilakukan penilaian

MAKSILO FASIAL
dekstra sinistra
Inspeksi
Bentuk normal, simetris normal, simetris
Parese N VII ( - ) ( - )
Racoon eyes ( - ) ( - )
Massa ( - ) (-)
Palpasi
Krepitasi ( - ) ( - )
Nyeri tekan ( - ) ( - )
Parestesi (-) ( - )
Benjolan (-) (-)
Maloklusi (-) (-)



LEHER
Inspeksi
KGB Oedem Hematom Luka
Submental (-) (-) (-) (-)
Submandibula (-) (-) (-) (-)
Upper jugulare (-) (-) (-) (-)
Mid jugulare (-) (-) (-) (-)
Lower jugulare (-) (-) (-) (-)
Supra clavicula (-) (-) (-) (-)
Trigonum (-) (-) (-) (-)
Superior (-) (-) (-) (-)
Leher
Resume
Pasien anak laki-laki berumur 7 tahun datang
dengan keluhan amandel membesar sejak 9 bulan
yang lalu. Pasien mengeluhkan juga batuk, pilek,
keluar cairan dari telinga kiri dan sakit menelan.
Keluhan terasa semakin memberat seiring
berjalannya waktu. Pasien mengeluhkan sering
mendengkur saat tidur.
Diagnosis
Diagnosis Sementara : Tonsilitis kronis
Diagnosis Banding : Hipertrofi Tonsil

Pemeriksaan Penunjang
Darah lengkap
Foto Toraks

Penatalaksanaan
Antibiotika
Tonsilektomi

Prognosis
Ad vitam : Ad bonam
Ad sanationam : Ad bonam
Ad functionam : Dubia ad bonam

THANK YOU