A.

Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Kesadaran : komposmetis
GCS : verbal: 5 Psikomotor: 6 Mata :4
Penampilan : Tampak sakit sedang
Tanda-tanda Vital : Nadi = 94x/menit, Suhu = 36,40 0 C, TD = 160/100mmHg, RR =
20 x/menit
2. Pemeriksaan Kepala
 Inspeksi :
Bentuk kepala : (bulat ), kesimetrisan ( +). hidrochepalus ( - ), Luka ( - ), darah
(-), trepanasi ( - ).
 Palpasi :
Nyeri tekan ( - )
3. Pemeriksaan Wajah :
 Inspeksi :
Perhatikan ekspresi wajah : meringis
Warna dan kondisi wajah : pucat
Struktur wajah : Oval Kelumpuhan otot-otot fasialis ( - )
4. Pemeriksaan Mata
 Inspeksi :
a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + )
b. Ekssoftalmus ( - ), Endofthalmus ( - )
c. Kelopak mata / palpebra : oedem ( - ), ptosis ( - ), peradangan ( - )
luka ( - ), benjolan ( - )
d. Bulu mata : tidak rontok
e. Konjunctiva dan sclera : perubahan warna anemis.
f. Warna iris jernih
g. Reaksi pupil terhadap cahaya : (miosis) isokor ( +)
h. Kornea : warna hitam, Nigtasmus (- ), Strabismus ( - )
i. Pemeriksaan Visus
Dengan Snelen Card : OD : 20/20(normal) OS : 20/20(normal)
Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan ( Kurang )
j. Pemeriksaan lapang pandang : normal
 Palpasi
Pemeriksaan tekanan bola mata Dengan tonometri, dengan palpasi taraba
normal
5. Pemeriksaan Telinga
 Inspeksi dan palpasi
a. Amati bagian telinga luar : bentuk sama normal simetris, Ukuran
sama normal simetris, Warna kulit normal lesi ( - ), nyeri tekan ( - ),
peradangan ( - ), penumpukan serumen ( - ).
b. Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna bening,
transparansi normal, perdarahan ( - ), perforasi ( - ).
c. Uji kemampuan kepekaan telinga :
- Tes bisik sama kiri dan kanan
 - Dengan arloji sama kiri dan kanan
- Uji weber: seimbang
- Uji rinne : sama dibanding dengan hantaran udara
- Uji swabach : sama
6. Pemeriksaan Hidung
 Inspeksi dan palpasi
- Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi ( tidak ada
pembengkakan )
- Amati meatus : perdarahan ( - ), Kotoran ( - ), Pembengkakan ( - ),
pembesaran / polip ( - )
7. Pemeriksaan Mulut dan Faring
 Inspeksi dan Palpasi
- Amati bibir : Kelainan konginetal ( - ), warna bibir pucat, lesi ( - ),
Bibir pecah (- )
- Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( - ), Kotoran ( - ), Gigi palsu
( + ), Gingivitis ( - )
- Lidah : Warna lidah : pucat, Perdarahan ( - ), Abses ( - ).
- Orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : tidak, uvula
( simetris ), Benda asing : ( tidak )
- Tonsil : Adakah pembesaran tonsil, T 0
- Perhatikan suara klien : (Tidak )
8. Pemeriksaan Leher
 Inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
a. Bentuk leher (simetris), peradangan ( - ), jaringan parut ( - ),
perubahan warna ( - ), massa ( - )
b. Kelenjar tiroid, pembesaran ( - )
c. Vena jugularis : pembesaran ( - ), tekanan : tidak ada
d. Pembesaran kelenjar limfe ( - ), kelenjar tiroid ( - ), posisi
trakea (simetris)

9. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

 Inspeksi
- Ukuran payudara normal,bentuk (simetris), pembengkakan ( - ).
- Kulit payudara : warna normal, lesi ( - ), Areola : perubahan
warna ( - )
- Putting : cairan yang keluar ( - ), ulkus ( - ), pembengkakan ( - )
 Palpasi
- Nyeri tekan ( - ), dan kekenyalan (kenyal), benjolan massa ( - )

10. Pemeriksaan Torak

a.Pemeriksaan Thorak dan Paru
 Inspeksi
- Bentuk torak (Normal chest), susunan ruas tulang belakang
(normal), bentuk dada (simetris), keadaan kulit normal
 - Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( - ), retraksi
suprasternal ( +), Sternomastoid ( - ), pernafasan cuping hidung (
-).
- Pola nafas : (normal) Amati : cianosis ( - ), batuk (-).
 Palpasi
- Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri
teraba (sama)
 Perkusi
Area paru : ( sonor )
 Auskultasi
- Suara nafas
 Area Vesikuler : ( bersih ) , Area Bronchial : ( bersih )
 Area Bronkovesikuler ( bersih )
- Suara Ucapan
 Terdengar : Bronkophoni ( - ), Egophoni ( - ), Pectoriloqy ( - )
- Suara tambahan
 Terdengar : Rales ( - ), Ronchi ( - ), Wheezing ( - ), Pleural fricion
rub ( - )
11. Pemeriksaan Jantung
 Inspeksi
Ictus cordis ( - ), pelebaran 0cm
 Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Tidak teraba )
 Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ICS II ( N = ICS II )
Batas bawah : ICS V ( N = ICS V)
Batas Kiri : ICS V Mid Clavikula Sinistra ( N = ICS V Mid Clavikula
Sinistra)
Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra ( N = ICS IV Mid Sternalis
Dextra)
 Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal), ( keras ), ( reguler)
BJ II terdengar (tunggal), (keras), ( reguler)
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( - ), Gallop Rhythm (-), Murmur ( - )
12. Pemeriksaan Abdomen
 Inspeksi
- Bentuk abdomen : (cembung )
- Massa/Benjolan ( - ), Kesimetrisan ( + ),
- Bayangan pembuluh darah vena (-)
 Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus terdengar, 15 x/menit ( N = 5 – 35 x/menit,
Borborygmi ( - )
 Palpasi
- Palpasi Hepar :
 Nyeri tekan ( - ), pembesaran ( - ), perabaan (lunak), permukaan
(halus), tepi hepar (normal) . ( N = hepar tidak teraba).
- Palpasi Lien : Pembesaran lien : ( - )
- Palpasi Appendik :
 Titik Mc. Burney . nyeri tekan ( - ), nyeri lepas ( - ), nyeri
menjalar kontralateral ( - ).
 Acites atau tidak : Shiffing Dullnes ( - ) Undulasi ( - )
 Palpasi Ginjal : Nyeri tekan( - ), pembesaran ( - ). (N = ginjal tidak
teraba).
13. Pemeriksaan Genetalia Pria
 Inspeksi :
- Rambut pubis (bersih ), lesi ( - ), benjolan ( - )
- Lubang uretra : penyumbatan ( - ), Hipospadia ( - ), Epispadia ( - )
 Palpasi
- Penis : nyeri tekan ( - ), benjolan ( - ), cairan normal
- Scrotum dan testis : beniolan ( - ), nyeri tekan ( - ),
- Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum : Hidrochele ( - ),
Scrotal Hernia ( - ), Spermatochele (- ) Epididimal Mass/Nodularyti (-)
Epididimitis ( - ), Torsi pada saluran sperma ( - ), Tumor testiscular (-)
 Inspeksi dan palpasi Hernia :Inguinal hernia ( - ), femoral hernia ( - ),
pembengkakan ( - )
14. Pemeriksaan Anus
 Inspeksi
Atresia ani ( - ), tumor ( - ), haemorroid ( - ), perdarahan ( - ) Perineum :
jahitan ( - ), benjolan (- )
 Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( - ) pemeriksaan Rectal Toucher normal
15. Pemeriksaan Ekstremitas
a. Ekstremitas Atas
 Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas (-), fraktur (-) terpasang Gib
( - ), Traksi ( - )
 Palpasi
Oedem : ( 1 – 4)
Lakukan uji kekuatan otat : ( 1 – 5 )
b. Ekstremitas Bawah :
 Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas (-), fraktur (-) terpasang Gib
( - ), Traksi ( - )
 Palpasi
Edem : (1 – 4 )
Lakukan uji kekuatan otot : ( 1 – 5 )
Kesimpulan palpasi ekstermitas :
Edem :
uji kekuatan otot :
16. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
a. Menguji tingkat kesadaran secara kuantitaif dengan GCS ( Glasgow
Coma Scale )
1. Menilai respon membuka mata ( 6 )
2. Menilai respon Verbal ( 6 )
3. Menilai respon motorik ( 6 )
Pemeriksaan tingkat kesadaran secara kualitatif : (Compos mentis)

b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak

Penigkatan suhu tubuh ( + ), nyeri kepala ( -), kaku kuduk ( -), mual –muntah ( -)
kejang ( -) penurunan tingkat kesadaran ( -)

c. Memeriksa nervus cranialis

 Nervus I , Olfaktorius (pembau ) : Baik, dapat membedakan bau-bauan.
 Nervus II, Opticus ( penglihatan ) : Fungsi penglihatan baik, refleks pupil
baik.
 Nervus III, Ocumulatorius : Dapat mengangkat kelopak mata atas, konstraksi
pupil baik, pergerakan bola mata baik, reaksi pupil terhadap cahaya baik
ditandai dengan pupil mengecil.
 Nervus IV, Throclearis : Dapat melakukan pergerakan bola mata ke kiri dan
ke kanan.
 Nervus V, Thrigeminus : - Cabang optalmicus : normal
- Cabang maxilaris : normal

- Cabang Mandibularis : normal

 Nervus VI, Abdusen : Dapat melakukan pergerakan bola mata ke atas dab
ke bawah
 Nervus VII, Facialis : Otot ekspresi wajah baik, otot disekitar mulut dan
dahi dapat digerakkan.
 Nervus VIII, Auditorius :
 Nervus IX, Glosopharingeal : Langit-langit lunak dan tidak terdapat
perbesaran tonsil.
 Nervus X, Vagus : Langit-langit lunak dan tidak terdapat perbesaran
tonsil.

 Nervus XI, Accessorius : Kontraksi otot trapezius baik

 Nervus XII, Hypoglosus : Lidah terlihat putih dan kotor, gerakan lidah
baik.
d. Memeriksa fungsi motorik
-Ukuran otot (simetris)

-Atropi ( -)
 -Kekuatan otot : normal

e. Memeriksa fungsi sensorik

Kepekaan saraf perifer :

-Benda tumpul normal

-Benda tajam normal

-Menguji sensasi panas / dingin normal

-kapas halus normal

-minyak wangi normal

f. Memeriksa reflek kedalaman tendon

1. Reflek fisiologis
a. Reflek bisep ( + )
b. Reflek trisep ( + )
c. Reflek brachiradialis ( +)
d. Reflek patella ( + )
e. Reflek achiles ( + )
2. Reflek Pathologis

Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.

a. Reflek babinski ( + )
b. Reflek chaddok ( + )
c. Reflek schaeffer ( + )
d. Reflek oppenheim ( + )
e. Reflek gordon ( + )

a. Data Penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 9 gr/dl 13-17 gr/dl
BT 4 menit 1-6 menit
CT Cara Lee and White : 12 Cara Lee and White : 9-15
menit menit
Cara Kaca Objek : 5 menit Cara Kaca Objek : 2-6
menit