TUGAS METODOLOGI KEPERAWATAN ANESTESIOLOGY

CASE STUDY
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Metodologi Keperawatan
Anestesiology
Tahun Ajaran 2022/2023

Disusun Oleh:
Lalu Galih Sugiantara (2214301036)
Nauval Abdillah Avanza (2214301046)
Markus Mba Seko (2114301044)
Wahyu Irfandi (2214301036)
Zainul Edwin (2114301057)

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI

FAKULTAS KESEHATAN
PRODI D-IV KEPERAWATAN ANESTESIOLOI
BALI
2022
CASE STUDY:
Seorang laki-laki 45 tahun, diagnosis rupture lien akibat trauma tajam.
Rencana laparatomi dengan GA-inhalasi ETT. Hasil pengkajian TD
85/55 mmHg, N=118x/menit dan halus. RR 30x/menit, akraal dingin,
pucat, diaphoresis, anemia dan tampak perdarahan 750cc.
1. Lengkapi data dasar dan data focus serta pemeriksaan fisik dan
diagnostic
2. Lakukan analisis data
3. Apa masalah kesehatan anestesi pada kasus ini?
4. Sebutkan prioritas masalah kesehatan anestesi.
I. Data Fokus dan Hasil Pemeriksaan Diagnostik
TD : 85/55 mmHg
Nadi : 118x/menit
RR : 30x/menit
HB 7,00gL
Leukosit : 7000uL
Trombosit : 100.000uL
Hematokrit : 35,2%
Perdarahan:
Apabila pasien memiliki berat badan 50 kg dan mengalami perdarahan
sebanyak 750cc maka:
EBV = BB X perdarahan
= 50 x 750
= 3750
Menghitung persentase perdarahan pasien:

== ( 3.750
750
x 100)

= 20 %
Jadi perdarahan yang dialami pasien adalah 20%

II. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum
Keasadaran : komposmetis
GCS: Verbal: 5, Motorik: 6, Mata: 4
b. Pemeriksaan Kepala
 Inspeksi:
Bentuk kepala (brakhiocephalus/ bulat), kesimetrisan (+),
hidrochepalus (-), Luka (-), darah (-), trepanasi (-).
 Palpasi:
Nyeri tekan (-), fontanella / pada bayi (tidak)
c. Pemeriksaan Wajah
 Inspeksi:
Ekspresi wajah (meringis), dagu kecil (-), Edema (-),
kelumpuhan otot-otot fasialis (-), sikatrik (-), micrognathia (-),
rambut wajah (-)
d. Pemeriksaan Mata
 Inspeksi:
 - Kelengkapan dan kesimetrisan mata (+)
- Ekssoftalmus (-), Endofthalmus (-)
- Kelopak mata / palpebra: oedem (-), ptosis (-), peradangan (-)
luka (-), benjolan (-)
- Bulu mata (tidak rontok)
- Konjunctiva dan sclera: perubahan warna tidak ada
- Reaksi pupil terhadap cahaya: (miosis) isokor (-)
- Kornea: warna cokelat
- Nigtasmus (-), Strabismus (-)
- Ketajaman Penglihatan ( Baik )
- Penggunaan kontak lensa: tidak
- Penggunaan kaca mata: tidak
 Palpasi:
Pemeriksaan tekanan bola mata: dengan tonometry (tidak
dilakukan), dengan palpasi teraba (normal)

e. Pemeriksaan telinga
 Inspeksi dan Palpasi:
- Amati bagian telinga luar : bentuk simetris
- Lesi ( - ), nyeri tekan ( - ), peradangan ( - ), penumpukan
serumen (-).
- perdarahan ( - ), perforasi ( - ).
- Tes kepekaan telinga :
- Tes bisik: telinga kiri dan kanan baik
- Dengan arloji: telinga kiri dan kanan baik
- Uji weber: seimbang kanan dan kiri
- Uji rinne: sama dibanding dengan hantaran
udara
- Uji swabach: sama
f. Pemeriksaan Hidung
 Inspeksi dan Palpasi:
- Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi
(normal)
- Amati meatus: perdarahan (-), Kotoran (-), Pembengkakan
(-), pembesaran/polip (-)
- pernafasan cuping hidung (-)
g. Pemeriksaan Mulut dan Faring
 Inspeksi dan Palpasi
- Amati bibir: tidak ada Kelainan, warna bibir merah muda,
lesi (-), bibir pecah (-).
- Amati gigi, gusi, dan lidah: Caries (-), Kotoran (-),
Gingivitis (-), gigi palsu (-), gigi goyang (-), gigi maju (-).
- Kemampuan membuka mulut < 3 cm: (-)
 - Lidah: Warna lidah: merah muda, Perdarahan (-), Abses (-),
Ukuran: L:8,5cm, W:7,9cm
- Orofaring atau rongga mulut: Bau mulut: bau, uvula
(simetris), Benda asing: (tidak)
- Tonsil: T 1
- Mallampati: I
- Perhatikan suara klien: (tidak)
h. Pemeriksaan Leher
 Inspeksi dan amati dan rasakan:
- Bentuk leher (simetris), peradangan (-), jaringan parut (-),
perubahan warna (-), massa (-)
- Kelenjar tiroid, pembesaran (-)
- Vena jugularis: pembesaran (-)
- Pembesaran kelenjar limfe (-), posisi trakea (simetris)
- Mobilitas leher: menggerakan rahang kedepan: (+), ekstensi:
(+), fleksi: (+), menggunakan collar: (-)
- Leher pendek: tidak
 Palpasi:
- Kelenjar tiroid: tidak ada
- Vena jugularis: tekanan: normal (<8 cmH2O)
- Jarak thyro mentalis, 6 cm: (-)
- Mobilitas leher: menggerakan rahang kedepan: (+),
ekstensi: (+), fleksi: (+), menggunakan collar: (-)

i. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

-
j. Pemeriksaan Torak
a) Pemeriksaan Thorak dan Paru
 Inspeksi
- Bentuk torak (Normal chest), keadaan kulit (Normal)
- Retrasksi otot bantu pernafasan: Retraksi intercosta (-),
retraksi suprasternal (-), Sternomastoid (-)
- Pola nafas: (Eupnea)
- Batuk (-), jelaskan tidak ada
 Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus: getaran antara kanan dan
kiri teraba (sama). Lebih bergetar sisi (tidak ada)
 Perkusi
Area paru: sonor
 Auskultasi
 - Suara nafas
o Area Vesikuler: (bersih)
o Area Bronchial: (bersih)
o Area Bronkovesikuler: (bersih)
- Suara Ucapan
o Terdengar: Bronkophoni (-), Egophoni (-),
Pectorilogy (-)
- Suara Tambahan
o Terdengar: Rales (-), Ronchi (-), Wheezing (-),
Pleural fricion rub (-)
b) Pemeriksaan Jantung
 Inspeksi
o Ictus cordis (-), pelebaran (tidak ada)
 Palpasi
o Pulsasi pada dinding torak teraba: (tidak teraba)
 Perkusi:
o batas-batas jantung normal adalah:
Batas atas: ICS II
Batas bawah: ICS V
Batas Kiri: ICS V Mid Clavikula Sinistra
Batas Kanan: ICS IV Mid Sternalis Dextra
 Auskultasi:
o BJ I terdengar (tunggal, (keras), (reguler)
o BJ II terdengar (tunggal), (keras), (reguler)
o Bunyi jantung tambahan: BJ III (-), Gallop Rhythm (-),
Murmur (-)
k. Pemeriksaan Abdomen
 Inspeksi
o Bentuk abdomen: (cembung)
o Massa/Benjolan (+), Kesimetrisan (-)
o Bayangan pembuluh darah vena (+)
 Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus 10 x/menit (N = 5 – 35 x/menit,
Borborygmi (-)
 Perkusi
Tympani (-), dullness (+)
 Palpasi
o Distensi (-), Difans muskular (+)
 Palpasi Hepar
o Nyeri tekan (-), pembesaran (-), perabaan (keras),
permukaan (halus), tepi hepar (tumpul) . (N = hepar tidak
teraba).
 Palpasi Lien
 o Pembesaran lien : (+), nyeri tekan (+)
 Palpasi Appendik
o Titik Mc. Burney. nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), nyeri
menjalar kontralateral (-).
o Acites atau tidak: Shiffing Dullnes (-) Undulasi (-)
 Palpasi Ginjal
o Nyeri tekan (+), pembesaran (+). (N = ginjal tidak
teraba).
l. Pemeriksaan Tulang Belakang
 Inspeksi:
o Kelainan tulang belakang: Kyposis (-), Scoliosis (-),
Lordosis (-)
o Perlukaan (-), infeksi (-), mobilitas (leluasa)
 Palpasi
o Fibrosis (-), HNP (-)
m. Pemeriksaan Genetalia
 Genetalia Pria
 Inspeksi:
o Rambut pubis (bersih), lesi (-), benjolan (-)
o Lubang uretra: penyumbatan (+), Hipospadia (-),
Epispadia (-)
o Terpasang kateter (+)
 Palpasi:
o Penis: nyeri tekan (-), benjolan (-), cairan jernih
o Scrotum dan testis: beniolan (-), nyeri tekan (-),
o Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum:
o Hidrochele (-), Scrotal Hernia (-), Spermatochele (-)
Epididimal Mass/Nodularyti (-) Epididimitis (-), Torsi
pada saluran sperma (-), Tumor testiscular (-)
 Inspeksi dan Palpasi Hernia:
o Inguinal hernia (-), femoral hernia (-), pembengkakan (-)
n. Pemeriksaan Anus
 Inspeksi
o Atresia ani (-), tumor (-), haemorroid (-), perdarahan (-)
o Perineum: jahitan (-), benjolan (-)
 Palpasi:
Nyeri tekan pada daerah anus ( - ) pemeriksaan Rectal Toucher
(Ya)
o. Pemeriksaan Ekstremitas
 Ekstremitas Atas
 Inspeksi
o Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas (-)
 o Fraktur (-), lokasi fraktur (-) jenis fraktur (-) kebersihan
luka(-), terpasang gips (-), Traksi ( - ), atropi otot ( - )
o IV line: terpasang di lengan kiri, ukuran abocatch 22G,
tetesan: 20/menit.
o ROM: 500cc
 Palpasi:
o CRT: < 2 detik
o Edema: (0000)
o Uji kekuatan otot: (5555)
 Ekstremitas Bawah
 Inspeksi:
o Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas (-)
o Fraktur (-), lokasi fraktur (-), jenis fraktur (-) kebersihan
luka(-), terpasang gips (-), Traksi (-), atropi otot (-)
o IV line: terpasang di (-), ukuran abocatch(-), tetesan:(-)
 Palpasi:
o CRT: < 2 detik
o Edema: (0 0 0 0)
o Lakukan uji kekuatan otot: (5 5 5 5)
o Kesimpulan Palpasi Ekstremitas Bawah:
o Edema:

0000 0000

0000 0000

o uji kekuatan otot:

5555 5555

5555 5555

1. Analisis Data:
No Data Problem
.
1. DS: RK Hipovolemia
DO:
- Akral dingin
- Diaphoresis (keringat
dinging)
- pucat
 2. DS: Gangguan Pola
DO: Nafas
- Perdarahan
- TD: 85/55 mmHg
- N: 118x/menit
- RR: 30x/menit
3. DS: Resiko Cedera
DO: Anestesi
GA Inhalasi ETT
4 DS RK
DO kardiovaskuler
Tindakan Pembedahan

2. Masalah Kesehatan Anestesi

Pre:
- resiko cidera agen anestesi
- Syok Hipovolemia
- Gangguan Ventilasi Spontan atau bisa di pakai Pola Napas Tidak efektif.

Intra:
- Resiko Kardiovaskuler (hipotensi)
- Rk Pembedahan

Pasca:
- RK Termoregulasi
- Rk Respirasi
- Resiko jatuh

3. Prioritas Masalah Kesehatan Anestesi

Prioritas tinggi: RK hypovolemia