UJIAN LAPORAN KASUS

HEMOROID INTERNA GRADE 3

Pembimbing :
AKBP. dr. Teguh Astanto. M.Si, Med, Sp.B

Disusun Oleh :

Dwi Woro Pangesti Nurul Aulia Khairunnisa

17360052

SMF ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
BANDAR LAMPUNG
TAHUN 2017
 LEMBAR PENGESAHAN

Telah dipresentasikan dan disetujui presentasi kasus berjudul :

HEMOROID INTERNA GRADE III

Diajukan untuk memenuhi sebagian Syarat Kegiatan Kepaniteraan Klinik di

bagian Ilmu Bedah RS Pertamina Bintang Amin Bandar Lampung

Disusun Oleh :

Dwi Woro Pangesti Nurul Aulia Khairunnisa

17360052

Pada Tanggal : Juli 2017

Mengetahui,

Pembimbing

AKBP. dr. Teguh Astanto. M.Si, Med, Sp.B

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

SMF ILMU BEDAH RS PERTAMINA BINTANG AMIN
BANDAR LAMPUNG
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

SMF ILMU BEDAH RS PERTAMINA BINTANG AMIN

BANDAR LAMPUNG

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. PL Bangsa : Indonesia
Usia : 22 tahun Agama : Islam
Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Kota Baru
Pekerjaan : Mahasiswa Tanggal Masuk : 17 Juli 2017

I. ANAMNESA
Diambil dari : autoanamnesis
Tanggal : 17 Juli 2017 jam : (14.30)

1. Keluhan Utama
Os datang dengan keluhan BAB berdarah sejak 2 hari yang lalu.

2. Keluhan Tambahan
Os juga menambahkan BAB disertai keluar darah yang menetes terus
menerus hingga menembus celana, warna darah merah segar dan tidak
bercampur dengan kotoran. Os juga menambahkan ada tonjolan pada anus
sejak os berusia 3 tahun (kurang lebih 19 th yang lalu), benjolan awalnya
kecil dapat masuk sendiri namun lama-kelamaan membesar dan hanya dapat
masuk dengan bantuan tangan. Os mengeluh terkadang gatal pada bagian
anus. Os mengeluh pusing dan lemas.

3. Riwayat Penyakit Sekarang

17 juni 2017 os datang ke poliklinik bedah RSPBA dengan keluhan BAB
disertai keluar darah yang menetes terus menerus hingga menembus
 celana, warna darah merah segar dan tidak bercampur dengan kotoran. Os
juga menambahkan ada tonjolan pada anus sejak os berusia 3 tahun
(kurang lebih 19 th yang lalu), benjolan awalnya kecil dapat masuk sendiri
namun lama-kelamaan membesar dan hanya dapat masuk dengan bantuan
tangan.
Sejak 19 tahun yang lalu os sudah merasakan ada benjolan pada anusnya.
Benjolan awalnya kecil dan dapat masuk sendiri namun 9 tahun terakhir
benjolan membesar dan hanya dapat masuk dengan bantuan tangan. BAB
keras dan belum berdarah. Os tidak pernah memeriksakan keluhan tersebut
selama ini dikarenakan os merasa malu datang berobat.
2 hari sebelum masuk rumah sakit os mengeluh BAB sangat sulit dan
BAB berdarah terus menetes hingga menembus celana dalam. Os
merasakan nyeri, perih dan panas pada daerah anus yang tak tertahankan,
nyeri dirasakan sepanjang hari. Os menambahkan benjolan sudah tidak
dapat masuk sendiri sehingga harus dibantu dengan bantuan jari. Os
merasakan nyeri memberat terutama saat BAB dan nyeri mereda saat os
dalam posisi tengkurap. Os mengeluh terkadang merasa gatal di daerah
anus. Os juga merasakan lemas dan pusing.

4. Riwayat Penyakit
Trauma : (-), Opeasi : (-), Sistem respirasi : (-) , Sistem saraf : (-), Sistem
Kardiovaskular : hipertensi (-) , Sistem gastrointestinal : (-), Sistem
urinarius: (-), Sistem genitalis : (-), Sistem muskuloskeletal : (-)

5. Riwayat Keluarga
Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama (-)

6. Riwayat Pengobatan
Os mengatakan belum pernah menjalani pengobatan sebelumnya
7. Riwayat alergi
Alergi obat disangkal
8. Riwayat Sosial Ekonomi
Os adalah mahasiswa di suatu universitas dengan orang tua bekerja sebagai
guru, Minum alkohol (-), merokok (-).

II. STATUS PRESENT

A. PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : compos mentis.

 TANDA VITAL
Tekanan darah : 120/80 mmhg
Nadi : 80x/m
Pernafasan : 20x/m
Suhu : 36,00C

 KEPALA DAN MUKA

 Kulit
o warna : warna kulit sawo matang, tidak terdapat
hipopigmentasi (vitiligo dan albino), dan hiperpigmentasi
(melasma,fentigo).
o Lesi : tidak ditemukan macula, papul,
pustula, nodul, jaringan parut, dan keloid.
o Rambut : tumbuh rambut pada permukaan
kulit baik
o Turgor : baik (n)

 Bentuk dan ukuran kepala : Normocephali, jejas (-), Benjolan (-)

 Mata
o Konjungtiva : Normal
o Reflek cahaya : +/+
o Sklera : Normal, warna putih
o Pupil : Isokor

 Telinga
o Aurikula : bentuk dan ukuran (n), nyeri
tekan tragus (-)
o Liang telinga : Serumen (n), edema (-),
eritem (-)
o Gendang telinga : Hiperemis (-), perforasi (-)
 Hidung : Pernapasan cuping hidung (-)
o Mukosa : edem (-), hiperemis (-),
perdarahan (-)
o Septum nasal : Deviasi (-)

 Mulut : Deviasi (-), stomatitis (-)

o Bibir : sianosis (-), pucat (-), kering (-)
o Lidah : Lidah kotor (-)
o Gusi : Gingivitis (-), perdarahan (-)
o Gigi : Karies dentis (-)
 Tenggorokan : Faringitis (-), tonsilitis (-)
o Tonsil : Ukuran T1-T1, hiperremis (-)

 Leher : Jejas (-), nyeri (-), masa(-), kaku kuduk (-),

o Kelenjar Getah Bening : Pembesaran KGB (-), nyeri
tekan (-)
o Kelenjar Gondok : Pembesaran kelenjar tiroid
(-)
 o JVP : 5+2 cmH2O
• Thorax
• Inspeksi : bentuk (n), gerak dada (simetris), gerakan
tertinggal (-), retraksi dinding dada (-), hematom / jejas (-),
jaringan parut (-)
• Palpasi : nyeri tekan (-), krepitasi (-), vokal fremitus normal
pada semua lapang paru
• Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
• Aukultasi : suara napas vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-/-)
• Jantung
• Inspeksi : ictus cordis tak terlihat
• Palpasi : iktus cordis teraba, kuat angkat (-)
• Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
• Batas jantung :
• Kanan Atas : ICS II linea parasternal dextra
• Kanan Bawah : ICS IV linea parasternal dextra
• Kiri atas : ICS II linea parasternal sinistra
• Kiri bawah : ICS VI axila anterior sinistra

 ABDOMEN

• Inspeksi : Dinding perut cembung, distensi (-), caput medusa

(-), jejas (-), spider navy (-), darm contour (-), darm steifung (-)

• Palpasi : nyeri tekan (-) nyeri epigastrium (-)

Hati : tidak teraba

Limpa : tidak teraba

• Perkusi : Tympani, sifting dulness (-), pekak sisi (-), nyeri

ketok cva (-)

• Auskultasi : bising usus (n)

  FLANK AREA
o Inspeksi : simetris kanan dan kiri, jejas atau trauma (-)
o Palpasi : nyeri tekan (-)
o Perkusi : nyeri ketok (CVA)
o Auskultsi : bruit (-)
 GENITALIA
 Inspeksi :kuantitas dan penyebaran pubis merata. Tidak ada lesi, eritema,
keputihan/candidiasis
 Palpasi : tidak ditemukan kelainan pada labia mayora,keadaan clitoris,
selaput dara, orifisium dan perineum

 EKSTERMITAS

• Ekstremitas superior : motorik (5/5), sensorik (n/n), deformitas

(n/n), CRT 1 detik, oedem (-/-)

• Ekstremitas inferior : motorik (5/5), sensorik (n/n), deformitas

(n/n), CRT 1 detik, oedem (-/-)

B. STATUS LOKALIS
 REGIO ANORECTAL
o Inspeksi (Look) : tampak benjolan diameter  3cm, warna tidak
kemerahan, hematom perianal (-), abses (-)
o Palpasi (Feel) : konsistensi teraba kenyal, batas tegas, nyeri tekan
(+), benjolan dapat dimasukkan.
o Rectal toucher : Tonus spinghter ani cukup, mukosa rectum licin,
terdapat massa, konsistensi kenyal, dengan diameter  3cm, pada
sarung tangan darah (-), lendir (-), fases (-).

III. RESUME
 17 juni 2017 os datang ke poliklinik bedah RSPBA dengan keluhan
BAB disertai keluar darah yang menetes terus menerus hingga
menembus celana, warna darah merah segar dan tidak bercampur
dengan kotoran. Os juga menambahkan ada tonjolan pada anus sejak
os berusia 3 tahun (kurang lebih 19 th yang lalu), benjolan awalnya
kecil dapat masuk sendiri namun lama-kelamaan membesar dan hanya
dapat masuk dengan bantuan tangan.
Sejak 19 tahun yang lalu os sudah merasakan ada benjolan pada
anusnya. Benjolan awalnya kecil dan dapat masuk sendiri namun 9
tahun terakhir benjolan membesar dan hanya dapat masuk dengan
bantuan tangan. BAB keras dan belum berdarah. Os tidak pernah
memeriksakan keluhan tersebut selama ini dikarenakan os merasa
malu datang berobat.
2 hari sebelum masuk rumah sakit os mengeluh BAB sangat sulit dan
BAB berdarah terus menetes hingga menembus celana dalam. Os
merasakan nyeri, perih dan panas pada daerah anus yang tak
tertahankan, nyeri dirasakan sepanjang hari. Os menambahkan
benjolan sudah tidak dapat masuk sendiri sehingga harus dibantu
dengan bantuan jari. Os merasakan nyeri memberat terutama saat BAB
dan nyeri mereda saat os dalam posisi tengkurap. Os mengeluh
terkadang merasa gatal di daerah anus. Os juga merasakan lemas dan
pusing.

IV. DIANOSIS KLINIS

o Benjolan pada anus ec Hemmoroid Interna Grade 3

V. DIAGNOSIS BANDING
o Hemoroid eksterna
o Tumor anorektum (Polip recti, Ca.recti)
o Fissura ani
VI. USULAN PEMERIKSAAN
o Anoskopi  untuk menilai mukosa rektal dan mengevaluasi tingkat
pembesaran hemoroid
o Sigmoidoskopi  penilaian anus dan rektum, penting untuk
menyingkirkan keganasan sebagai penyebab lain
o Rontgen barium enema/kolonoskopi total  memastikan kelainan di
kolon
o Pemeriksaan laboratorium : darah lengkap
o Pesiapan operasi : rontgen Thorax

Tabel Hasil Pemeriksaan Laboratorium

 Gambar 1. Photo Thorax

Gambar 3 benjolan pada anus ec hemmoroid grade 3

VII. DIAGNOSA KERJA

Hemmoroid Interna Grade 3

VIII. RENCANA TERAPI

Konservatif :
o IVFD D5/RL xx tpm
o Inj. Ceftizoxime 2x1g
 o Inj. Dexketoprofen 2x50 g
o Granicentron 1x3 g

Bedah Hemmoroid Interna Grade 3:

o Hemmoroidopexy + hemmoroidotomy

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam .
Quo ad functionam : dubia ad bonam .
Quo ad Sanactionam : dubia ad bonam.

Tugas Tambahan

1. Perbedaan Jaringan parut dengan keloid ?

Keloid pada dasarnya adalah jarimgan parut yang tumbuh tanpa dapat dikontrol
setelah kulit sembuh dari luka.jaringan parut keloif bersifat keras dan berwarma
kecoklatan timbuh meninggi diatas kulit normal. Bentuknya yang tidak beraturan
dan membesar secara cepat merupakan sifat dasar dari keloid. Tidak seperti
jaringan parut pada umumnya, keloid tidak bisa mengecil atau berkurang seiring
berjalannya waktu.
Setelah kulit terluka, proses penyembuhan akan meninggalkan jaringan
parut. Jaringan parut ini selanjutnya akan membesar dan mengeras namun tetap
berada di atas luka, kemudian akan mengecil dan menghilang. Sebaliknya keloid
tumbuh beberapa waktu setelah luka sembuh dan membesar melebihi batas luka.
2. Perbedaan benjolan tumor dengan hemoroid
Konsistensi : pada tumor biasanya didapatkan benjolan yang kenyal sedangkan
pada hemoroid didapatkan benjolan yang lunak
Compresible : pada hemoroid compresible (+) sedangkankan pada tumor
compresible (-)
Kapsul : pada benjolan tumor terdapat kapsul yang membukus sedangkan pada
hemoroid tidak
Warna : pada benjolan tumor biasannya didapatkan warna seperti kulit
disekitarnya sedangkan pada hemoid berwarna merah, biru, dan keabu-abuan
Batas : pada benjolan tumor biasanya didapatkan batas yang tegas dan solid
sedangkan pada hemoroid sulit menentukan batas karena berasal dari dilatasi
plexus yang bergelombang.