LAPORAN JAGA

Jumat, 13 Mei 2022

Widya Eka Wardhani

30101507580

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. K
• Umur : 61 tahun
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• No rekam medis : 01-29-xx-xx
• Alamat : Baturejo Sukolio, Pati
• Ruang rawat : Baitussalam 2
• Status care : JKN Non PBI
KELUHAN
UTAMA
Nyeri Pinggang Kiri
 KEMUNGKINAN/HIPOTESA DIAGNOSIS
BERDASAR KELUHAN UTAMA
• Congenital :-
• Infeksi : Pyelonefritis Akut
• Neoplasma : Tumor Ginjal, Tumor Retroperitoneum
• Trauma : HNP
• Aging : Chronic Kidney Disease
• Foreign body : nefrolithiasis, ureterolithiasis
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poli Urologi RSI Sultan Agung dengan keluhan nyeri
pinggang kiri yang semakin memberat sejak 4 bulan SMRS. Keluhan tersebut
disertai adanya benjolan pada pinggang kiri, berukuran sebesar telur ayam,
berbentuk bulat, dan tidak dapat digerakkan. Keluhan lain berupa perut
kembung (+), cepat kenyang (+), penurunan berat badan (+) tidak lebih dari
10kg dan tidak dalam waktu yang cepat, dan penurunan nafsu makan (+).
Riwayat 1 bulan yll pasien demam selama + 1 minggu dan hilang timbul.
Pasien juga mengeluh BAK tidak lancar dan nyeri saat BAK. Riwayat
sebelumnya pada tahun 2016 pasien menjalani operasi pengangkatan ginjal
kanan dan pada tahun 2019 pasien menjalani operasi tumor retroperitoneum
pada bagain atas ginjal kiri di RSISA. Riwayat kemoterapi dan trauma/cedera
disangkal.
• Riw. Penyakit Dahulu
o Riwayat keluhan sama : (+) Tahun 2016 dan 2019
o Riwayat HT : (-)
o Riwayat DM : (-)
o Riwayat Operasi : (+) Pengangkatan ginjal kanan pada tahun 2016 dan Pengangkatan tumor retroperitoneum pada
tahun 2019
oRiwayat batu ginjal : (-)
oRiwayat tumor/keganasan : (+) Tumor ginjal pada tahun 2016 dan Tumor retroperitoneum di bagian atas ginjal kiri pada
tahun 2019 dengan hasil PA kesan Adrenal carcinoma
oRiwayat trauma/cedera : (-)
oRiwayat konsumsi obat-obatan : (-)
oRiwayat alergi : (-)
• Riw. Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit yang sama (-)
DM (-), HT (-), Keganasan (-), Alergi (-)
• Riw. Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga.
 KEMUNGKINAN/HIPOTESA DIAGNOSIS
BERDASAR KELUHAN UTAMA
• Congenital :-
• Infeksi : Pyelonefritis Akut
• Neoplasma : Tumor Ginjal, Tumor Retroperitoneum
• Trauma : HNP
• Aging : Chronic Kidney Disease
• Foreign body : Nefrolithiasis, Ureterolithiasis
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Composmentis
Kesadaran : GCS E4V5M6 (15)
Tekanan Darah : 110/ 70 mmHg
Nadi : 71x / menit
Pernapasan : 22x / menit
Suhu : 36.5 o C
SpO2 : 99%

BB = 65 kg
STATUS GIZI TB = 155 cm
BMI = 27.05 kg/m²
(Obesitas I)
 PEMERIKSAAN FISIK
• Kepala : Mesocephal, tidak ada jejas
• Wajah : Simetris, deformitas (-)
• Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, edema palpebra
-/-, pupil isokor Ø 3mm/3mm, reflek cahaya +/+
• Telinga : Bentuk normal, simetris, ottorae -/-
• Hidung : Bentuk normal, septum deviasi -/-, discharge -/-
• Bibir : Simetris, sianosis (-), laserasi (-)
• Gigi : gigi palsu
• Trakea : Berada di tengah, deviasi (-)
• KGB : Nyeri tekan (-), massa (-), benjolan (-)

Interpretasi : Normal
 PEMERIKSAAN FISIK THORAX
EXAMINATION ANTERIOR
Inspeksi Jejas - RR : 20x/min, pernapasan
thoracal, hyperpigmentasi (-), spider
Statis nevi (-), atrofi M. Pectoralis (-),
Hemithoraks D=S, ICS Normal,
Diameter AP < LL
Dinamik Pergerakan hemitoraks D=S ,retriksi
otot pernapasan (-), retraksi ICS (-)
POSTERIOR
Jejas - RR : 20x/min, pernapasan
thoracal, hyperpigmentasi (-), spider
nevi (-), atrofi M. Pectoralis (-),
Hemithoraks D=S, ICS Normal,
Diameter AP < LL
Pergerakan hemitoraks D=S ,retriksi
otot pernapasan (-), retraksi ICS (-)

Palpasi Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm
fremitus D=S fremitus D=S

Perkusi Sonor (+) Sonor (+)

Vesicular (+), Wheezing (-), Ronchi (-) Vesicular (+), Wheezing (-), Ronchi (-)
Auskultasi

Interpretasi Normal
 PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis tak tampak
PALPASI
Ictus cordis teraba ICS VI, 2 cm dari medial linea mid clavicula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus
parasternal (-), sternal lift (-)
PERKUSI
JANTUNG: REDUP
▪ Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra
▪ Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
: ICS V linea sternalis dextra
▪ Batas bawah kanan jantung : ICS VI linea mid clavicula sinistra 2 cm ke medial
▪ Batas kiri bawah jantung
AUSKULTASI

▪ Katup Aorta : S1 & S2 standart, Suara bising tambahan (-)

▪ Katup Pulmonal : S1 & S2 standart, Suara bising tambahan (-)
▪ Katup Trikuspidal : S1 & S2 standart, Suara bising tambahan (-)
▪ Katup Mitral : S1 & S2 standard, Suara bising tambahan (-)

Interpretasi Normal
 PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
PEMERIKSAAN HASIL
Inspeksi Simetris, Cembung, Sikatriks (+), Striae (-), Dilatasi vena(-),
Massa (-), Pulsasi aorta di regio epigastric (-), Visible
peristaltic (-),
Aukultasi Peristaltik (+) normal
Bising aorta abdominal (-)
Perkusi Pekak di kuadran kiri atas, tes undulasi (-), pekak sisi (-),
pekak alih (-)
Palpasi Nyeri (+) dikuadran kiri atas, Defans muskular (-)
INTERPRETASI Pekak dan nyeri (+) di kuadran kiri atas
PEMERIKSAAN TRAKTUS
URINARIUS
• Regio Flank Dextra
Inspeksi : Benjolan (-) Warna kulit sama dengan sekitar, sikatrik (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), Ballotement (-)
Perkusi : Nyeri ketok sudut costovertebra (-)

• Regio Flank sinistra

Inspeksi : Benjolan (+) jumlahnya satu, Sebesar telur ayam,
immobile, Permukaan rata, Warna sama dengan sekitar, Konsistensi
kenyal, Sikatrik (+)
Palpasi : Nyeri tekan (+), Ballotement (+)
Perkusi : Nyeri ketok sudut costovertebra (-)
PEMERIKSAAN TRAKTUS
URINARIUS
• Regio Suprapubik
Inspeksi : Distensi (-), bulging (-), benjolan (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), Massa (-), Teraba Penuh (-)

• Regio Genital Eksterna

Inspeksi : Tanda radang (-), Darah OUE (-), Batu OUE (-)
Palpasi : Massa (-)
EKSTREMITAS
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
CRT <2 detik <2detik

Pulsasi distal a. Radialis : + kuat/+ kuat a. Dorsalis pedis :

+ kuat/+ kuat
DIAGNOSIS KLINIS
• Suspek Tumor Retroperitoneum
• Suspek Tumor Ginjal Sinistra

Dx Sekunder:
• Obese I
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
CT SCAN ABDOMEN
DENGAN KONTRAS
RSI SULTAN AGUNG (23/03/22)
CT SCAN ABDOMEN
DENGAN KONTRAS
RSI SULTAN AGUNG (23/03/22)
CT SCAN ABDOMEN
DENGAN KONTRAS
RSI SULTAN AGUNG (23/03/22)
CT SCAN ABDOMEN DENGAN KONTRAS RSI SULTAN AGUNG (23/03/22)

• Hepar ukuran normal, tepi regular, parenkim normal, tak tampak nodul, v.porta dan v.
hepatica tak lebar
• Ductus biliaris tak lebar
• Vesika Fellea ukuran normal, dinding tak tebal, tak tampak batu
• Lien ukuran normal, parenkim normal, v. lienalis tak lebar
• Pankreas ukuran normal, parenkim normal, ductus pancreaticus tak lebar
• Tak tampak struktur GINJAL KANAN
• GINJAL KIRI tampak terdesak ke superior, ukuran normal, parenkim normal, PCS tak
lebar, tak tampak batu/massa
• Tampak lesi hipodens dengan area nekrotik di inferior ginjal kiri (regio abdomen kiri
atas posterior), terpisah dari struktur ginjal kiri ukuran 8.4 x 8.5 x 7.5 cm post injeksi
kontras tampak penyangatan
• Vesika urinaria dinding tak tebal, tak tampak batu/massa
• Uterus ukuran normal, parenkim normal, tak tampak massa
CT SCAN ABDOMEN DENGAN KONTRAS RSI SULTAN AGUNG (23/03/22)

• Tak tampak cairan bebas intraabdominal

• Tak tampak efusi pkeura
• Tak tampak destruksi tulang
• Tampak osteofit pada vertebra lumbalis
• Tampak scoliosis lumbalis dengan konveksitas ke kanan

KESAN:
MASSA RETROPERITONEAL DI INFERIOR GINJAL KIRI (REGIO ABDOMEN KIRI ATAS
POSTERIOR) TERPISAH DARI STRUKTUR GINJAL KIRI UKURAN SEKITAR 8.4 X 8.5 X 7.5 CM
CENDERUNG MALIGNA, DD/-LIMFOMA
TAK TAMPAK STRUKTUR GINJAL KANAN
SPONDILOSIS LUMBALIS
SKOLIOSIS LUMBALIS DENGAN KONVEKSITAS KE KANAN
HEPAR, LIEN, DAN PANKREAS DALAM BATAS NORMAL
CT SCAN UROLOGI
RSUD RAA SOEWONDO
(14/03/22)
CT SCAN UROLOGI RSUD RAA SOEWONDO (14/03/22)

KESAN:

• Tak tampak struktur normal ren kanan

• Massa solid aspek infero ren kiri (terpisah dari struktur ren kiri ukuran 7 cm),
bentuk lobulated
• Ren kiri normal, terdesak ke superior oleh massa
 CT SCAN
ABDOMEN
DENGAN
KONTRAS
RSI SULTAN AGUNG
(23/01/19)
 CT SCAN ABDOMEN (RS Islam Sultan Agung (23/01/2019)
DENGAN KONTRAS
• Hepar ukuran normal, tepi regular, parenkim normal, tak tampak nodul, V.porta dan V.hepatica tampka normal
• Ductus biliaris tak lebar
• Vesika fellea ukuran normal, tak tampak batu/massa
• Pankreas ukuran normal, parenkim normal, ductus pancreaticus tak lebar
• Lien ukuran normal, parenkim normal, V. lienalis tak lebar
• Ginjal kanan Riwayat nefrectomi
• Ginjal kiri ukuran, letak dan aksis normal, parenkim normal, PCS tak lebar, tak tampak batu
• Tampal lesi hipodens batas tegas tepi regular di antara Lien dan Ginjal kiri, ukuran sekitar 8x8.4x9.3 cm post injeksi
kontras tampak penyangatan heterogen
• Tak tampak pembesaran kelenjar limfe
• Vesika urinaria dinding regular, tak tampal batu/massa
• Uterus ukuran normal, parenkim normal, tak tampak massa
• Tak tampak cairan bebas intraabdominal
• Tak tampak efusi pleura
• Tak tampak destruksi tulang
KESAN:
Massa Padat Uk. Sekitar 8x8.4x9.3 Cm Diluar Struktur Ginjal Kiri dan Lien Terletak diantara Ginjal Kiri dan Lien Cenderung
Maligna, Curiga Limfoma
Hepar, Ginjal Kiri, Lien Dan Pancreas Dalam Batas Normal
USG ABDOMEN
RS MITRA BANGSA PATI
(10/01/19)
USG ABDOMEN RS MITRA BANGSA PATI (10/01/19)
• Hepar: ukkuran tak membesar, permukaan rata, tepi tajam, parenkim homogen, densitas normal, tak tampak nodul
• Vena porta/ hep/ductus bilier tak melebar
• Ductus bilier intra/extra hepatal tak melebar
• Gall bladder: Bentuk dan ukuran normal, dinding tak menebal, tak ada batu
• Lien: Ukuran tak membesar, v. lienalis tak melebar
• Pankreas: Struktur normal, tak ada kalsifikasi, ductus tak melebar
• Ren Dextra dan Sinistra: Bentuk dan ukuran normal
• Parenkim baik, ekogenisitas normal, tak ada penipisan
• Diferensiasi kortek medulla jelas, pyramid tak menonjol
• Pielokalices kanan & kiri tak melebar, tak tampak batu
• Kel. Para aorta: Tak tampak pembesaran limfonodi
• Ves. UrinariaL Dinding tak menebal, tak tampak batu
• Uterus: Ukuran tak membesar
• Adneksa kanan dan kiri tenang
• Tampak gambaran massa padat dengan ekostruktur inhomogen, ukuran 7.8 x 8.9 cm pada regio lumbal kiri

KESAN:
Massa padat intra abdominal pada regio lumbal kiri (diluar struktur lien atau ren sinistra)
PATOLOGI ANATOMI RSI SULTAN AGUNG (07/02/19)

• Sediaan ukuran 12 x 10 x 5 cm warna putih, konsistensi kenyal, terdapat massa seperti

keju

• Mikroskopik menunjukkan:
Massa hipervaskular, ada yang membentuk struktur nodular dan tubular,
bersitoplasma eosinofilik, inti bulat oval, pleimorfik, vaskuler, mitosis dapat
ditemukan

• Sesuai dengan Adrenal carcinoma

FOTO THORAX
(RS Islam Sultan Agung
(30/03/2022)
FOTO THORAX (RS Islam Sultan Agung (30/03/2022)

Cor: Bentuk dan letak normal

Pulmo : Corakan vaskuler tak meningkat
Tak tampak gambaran infiltrate
Diafragma dan sinus kostrofenikus kanan dan kiri

KESAN:
COR TAK MEMBESAR
PULMO TAK TAMPAK KELAINAN
Pemeriksaan Laboratorium (30/02/2022)
HEMATOLOGY HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Hemoglobin 13.3 11.7 – 15.5 g/dl
Hematokrit 40.1 33 – 45 %
Leukosit 8.48 3.6 – 11.0 ribu/µl
Trombosit 252 150-440 ribu/µl
Golongan Darah/Rh B/Positif
PPT HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
PT 10.0 9.3-11.4 Detik
PT (Kontrol) 12.1 9.1-12.3 Detik
APTT
APTT 24.4 21.8-28.4 Detik
APTT (Kontrol) 27.0 21.0-28.4 Detik
Pemeriksaan Laboratorium (30/02/2022)
KIMIA KLINIK HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Gula darah sewaktu 102 75-110 mg/dl
Ureum 34 10-50 mg/dl
Creatinin 1.19 (H) 0.60-1.10 mg/dl

ELEKTROLIT HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

Natrium (Na) 136.0 135-147 mmol/L
Kalium (K) 3.80 3.5-5.0 mmol/L
Chloride (Cl) 106.0 (H) 95-105 mmol/L
IMUNOSEROLOGI HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
HbSAg Kualitatif Non reaktif Non reaktif -
Pemeriksaan Laboratorium (25/02/2019)
KIMIA KLINIK HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Ureum 34 10-50 mg/dl
Creatinin 1.20 (H) 0.60-1.10 mg/dl
DIAGNOSIS DEFINITIF
• Tumor Retroperitoneal di Inferior Ren Sinistra grade T3N0Mx

DD:
• Limfoma

Dx Sekunder:
• Spondilosis Lumbalis
• Skoliosis Lumbalis
• Obesitas I
TATALAKSANA BANGSAL
• Infus RL 33tpm /24jam
• Injeksi Cefazolin 1 gr /12jam  Profilaksis

• Program Explorasi eksisi tumor Kamis, 31 Maret 2022 pukul 10.30 WIB
oleh dr. Herinto Himawan, Sp.U
Laporan
operasi
HASIL PATOLOGI ANATOMI POST OPERASI
Makroskopis : Sediaan dari retroperitoneal ukuran 9x7x5 cm warna putih,
konsistensi kenyal

Mikroskopis : Menunjukkan kelompok sel-sel bentuk bulat oval agak pleimorfik

dengan inti berkromatin kasar, nucleoli prominen, mitosis dapat ditemukan
yang sebagian berstruktur kelenjar. Tampak menginfiltrasi ke stroma

Sesuai dengan Adenocarcinoma berdiferensiasi moderat.

DIAGNOSIS POST OPERASI
• Adenocarcinoma letak di Inferior Ren Sinistra grade T3N0M0

Dx Sekunder:
• Spondilosis Lumbalis
• Skoliosis Lumbalis
• Obesitas I
TATALAKSANA POST OPERASI
• Infus RL 2000 cc/hari
• Injeksi Asam traneksamat 3x500 mg
• Injeksi Ibuprofen 2x400 mg
• Monitor drain/24 jam
 S Nyeri luka Post Operasi
O KU : Lemah  Cukup  Baik
TD : 102/62 mmHg  120/72 mmHg  111/64 mmHg
RR : 20x/min
HR : 61x/min  65x/min  78x/min
T : 36,5 C
VAS : 3
FOLLOW VD : 80cc/24 jam  35cc/24 jam  9cc/24 jam
DC : 2100cc/24 jam  1700cc/24 jam  2650cc/24 jam
UP Luka Operasi : Baik, Pus (-), Darah rembes (-)
A Post Eksisi Tumor Retroperitoneum
01 – 04 Obese 1
April 2022 P Evaluasi : Monitoring KU, Tanda-tanda vital, Drain/24jam, Luka Operai (Pus, Rembesan darah)
Planning Dx : Hasil PA, Pemeriksaan Laboraturium Darah Rutin, CT-Scan Abdomen dengan Kontras
Planning Tx :
- Ganti balut tiap 3hari (Sampai luka kering),
- PO : Bactesyn (Sultamicilin) 2x375mg dan Pct 3x500mg
- Kemoterapi