I.

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. N
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 62 tahun
Nomor Rekam Medik : 1740xx
Alamat : Kalikalong 03/03 Tayu-Pati
Pekerjaan : Petani
Bangsal : Ruang 12
Tanggal Masuk : 21 April 2020
Tanggal Keluar : 25 April 2020

Tn. N; Umur 62 tahun; Petani; tanggal masuk 21 April 2020

Keluhan utama : Sulit BAK

I. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD dengan keluhan sulit buang air kecil, keluhan ini dirasakan
sejak 1 bulan yang lalu, keluhan dirasakan terus menerus, dan mengganggu aktivitas
pasien, pasien mengeluh sulit buang air kecil. Saat akan memulai kencing harus menunggu
beberapa saat dan harus mengejan. Saat kencing pancaran urin lemah dan terputus-putus.
Setelah selesai kencing pasien merasa tidak puas dan urin tampak menetes.
Semenjak 1 bulan ini pasien mengatakan lebih sering BAK dari biasanya, buang air
kecil malam hari lebih dari 2x, susah menahan jika ingin BAK. Riwayat sulit kencing 3 tahun
yang lalu seperti ini, nyeri saat BAK disangkal, kencing berdarah disangkal, kencing
berpasir atau batu di sangkal, kencing bernanah disangkal, riwayat trauma pada saluran
kemih di sangkal, nyeri pinggang disangkal, demam disangkal, BAB berdarah disangkal.

II. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Hipertensi (-)
DM (-)
CHF (-)
GGK (-)
Asma (-)
BPH (+)

III. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Hipertensi (-)
DM (-)
CHF (-)
GGK (-)
Asma (-)
 BPH (-)

IV. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien adalah seorang petani. Pasien menggunakan BPJS PBI. Riwayat Kebiasaan :
merokok (-), makan sehari 3x, olahraga (-).

V. STATUS PASIEN
 Usia 62 tahun
 BB 60 kg
 TB 165 kg
 Keadaan umum : Composmentis, tampak baik
 IMT : 22 (Normoweight)
 Vital Sign : TD 130/80 mmHg, HR 85 x/mnt, RR 20 x/mnt, suhu 36, SaO2 98%

VI. PEMERIKSAAN FISIK

 STATUS LOKALIS
Kepala : Mesocephale, alopesia
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : Simetris, rhinorea (-/-)
Telinga : Bentuk normal, otorrhea (-)
Mulut : Sianosis (-), bibir kering (-)
Tenggorokan : Tonsil & faring Hiperemis (-), nyeri telan (-)
Leher : Deviasi trakea (-), Pembesaran KGB (-)
Kulit : Sianosis (-), kering (-), ptekie (-).

 THORAX
Pulmo

Inspeksi Anterior Posterior

Statis RR : 20x/min, Hyperpigmentasi (-), Hiperpigmentasi (-), tumor (-),

tumor (-), inflamasi (-), spider nevi inflamasi (-), skloliosis (-), lordosis (-),
(-), Hemithorax D=S, retraksi sela iga kifosis (-), Hemithorax D=S
(-)

Dinamis Pergerakan Hemithorax kanan = kiri, Pergerakan Hemithorax kanan = kiri,

terlihat gerakan otot bantu nafas (-) terlihat terlihat gerakan otot bantu
 nafas (-)

Palpasi Nyeri tekan (-), tumor (-), pelebaran Nyeri tekan (-), tumor (-), pelebaran
ICS (-), Stem fremitus D-S sama ICS (-), Stem fremitus D –S sama

Perkusi Sonor seluruh lapang paru Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi Suara nafas dasar vesikuler, ronchi Suara nafas dasar vesikuler, ronchi
basah halus (-) , wheezing (-) basah halus (-) , wheezing (-)

Kesan Pulmo dbn

Cor

Inspeksi
Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi
Ictus cordis teraba di ICS V dari linea midclavicula sinistra, epigastric pulse (-), parasternal
pulse (-), sternal lift (-).
Perkusi
Batas atas ICS II linea sternal kiri
Pinggang ICS III linea parasternalis kiri
jantung
Batas kanan ICS V linea sternal kanan
Batas kiri ICS V, 2 cm ke medial linea midclavicula kiri

Aukultasi
Katup aorta S1 & S2 normal, suara tambahan (-)
Katup pulmonal S1 & S2 normal, suara tambahan (-)
Katup trikuspidal S1 & S2 normal, suara tambahan (-)
Katup mitral S1 & S2 normal, suara tambahan (-)
Kesan  Cor dbn

Abdomen
 Pemeriksaan Hasil

Inspeksi • cembung
• Sikatrik(-), striae(-), skuama(-) pelebaran vena (-), hiperpigmentasi
(-), spider nevi (-), caput medusa (-)
• Distensi (-)

Auskultasi • Peristaltic (+) Normal (12 x/ minutes)

• Bising pembuluh darah (-)

Perkusi • Suara redup pada hipogastric

• Pekak sisi (-), pekak alih (-), test undulasi (-)
• Hepar : pekak(+), liver span dextra 10 cm, liver span sinistra 7 cm
• Lien : troube space tympani

Palpasi • Massa (-)

• Defense muscular (-)
• Nyeri tekan (-)
• Hepar tidak teraba
• Lien  tidak teraba
• Ginjal  nyeri ketok sudut costovertebrae (-)

Kesan VU penuh terisi urin

Ekstremitas

EKSTREMITAS Superior Inferior

D/S D/S
Oedem -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill time <2” <2”

Pemeriksaan Rectal Toucher

1. Inspeksi Anoperineal
Inflamasi (-), kondiloma (-), fisura ani (-), skin tag (-), lubang luar (-), prolaps rectum (-)
2. Saat Jari masuk
Tonus Sfingter ani kuat mencengkram, Mukosa rectum licin, Ampula rectum tidak kolaps,
Nyeri tekan (-)
Prostat :
Batas laterolateral kurang lebih 4cm, sulcus medianus datar, nodul (-), pole atas tidak
teraba; Konsistensi kenyal, nyeri tekan (-)
Sarung Tangan
Feses darah (-), lendir (-), feses (+)

Skor IPSS

Skor IPSS: 22
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 13,9 gr% 14-18
Leucocyte 7.160 mm3 4.000-10.000
Trombocyte 218.000 mm3 150.000-400.000
Hematokrit 39,8 % 40-48
SGOT 15 U/L <31
SGPT 14 U/L <32
ureum 23,7 U/L <41
creatinin 0,7 mg/dl 0,5-1,3
Kesan : dbn
Urin rutin

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Makroskopis
Warna Kuning Kuning
Kekeruhan Agak keruh Jernih
Darah (+) (-)
Bilirubin (-)
Keton (-) (-)
pH 6,0 4,8-7,4
Lekosit +1 /(+) (-)
Protein (-) (-)
Berat jenis 1.000 1.015-1025
Sedimen
Epitel +1 Squamous 5-15 /lpk
Lekosit 6-9 0-5 (-)
Eritrosit 1 0-2 (-)
Kristal (-) (-)
Silinder (-) (-) (-)
Kesan: urin agak keruh, darah, terdapat sedimen epitel dan leukosit

USG abdomen
Kesan : Pembesaran prostat volume ± 47,9 ml

VIII. ABNORMALITAS DATA

Subjektif :
1. sulit buang air kecil
2. menunggu beberapa saat saat memulai BAK
3. mengejan bila BAK
4. pancaran urin melemah
5. tidak puas ketika BAK
6. urin terputus-putus
7. urin menetes setelah BAK
8. lebih sering BAK
9. BAK malam hari lebih dari 2x

10. Susah menahan jika ingin BAK

11. Riwayat sulit kencing 3 tahun

ObjektIf :
1. Px fisik abdomen: VU terisi penuh

2. Skor IPSS: 25

3. Rectal Toucher: Batas laterolateral kurang lebih 4cm, sulcus medianus datar, pole atas
tidak teraba; Konsistensi kenyal
4. Urin rutin: urin agak keruh, darah, terdapat sedimen epitel dan leukosit
5. USG: Pembesaran prostat volume ± 47,9 ml
IX. DIAGNOSIS

1. Retensi urin
2. BPH
3. Suspek ISK

X. TATALAKSANA
Initial plan for IGD
1. Pasang DC
2. Inj ketorolac 1x1
3. Inj ranitidine 1x1
4. Asam tranexamat 2x1
5. Urinter 2x1

Initial plan for diagnosis

1. Observasi KU
2. Mengganti cateter 1 minggu 1x
3. Indikasi TURP

BANGSAL (21/2/2020)
 S: terpasang DC
O: TD 130/80 mmHg, HR 85 x/mnt, RR 20 x/mnt, suhu 36, SaO2 98%
A: Retensi urin
BPH
P: inj asam tranexamat 500mg 2x1
Inj phytomenadion 2mg 3x1
Inj ketorolac 30mg 2x1
Inj ceftriaxone 1gr
Folley catheter
BANGSAL (22/2/2020)
 S: -
O: TD 130/80 mmHg, HR 90 x/mnt, RR 20 x/mnt, suhu 36, SaO2 98%
A: Retensi urin
BPH
P: inj asam tranexamat 500mg 2x1
Inj phytomenadion 2mg 3x1
Inj ketorolac 30mg 2x1
Inj ceftriaxone 1gr
Folley catheter

BANGSAL (23/2/2020)
 S: demam
O: TD 130/80 mmHg, HR 90 x/mnt, RR 20 x/mnt, suhu 38,5 SaO2 98%
A: Retensi urin
BPH
P: inj asam tranexamat 500mg 2x1
Inj Furamin 10ml
Infus paracetamol 1000mg 3x1
Inj ceftriaxone 1gr
Folley catheter

BANGSAL (24/2/2020)
 S: -
O: TD 130/80 mmHg, HR 90 x/mnt, RR 20 x/mnt, suhu 36, SaO2 98%
A: Retensi urin
BPH
P: Lexatrans kapsul 3x1
Dexketoprofen 2x1
Laxadine syr
Ranitidin 2x1
Cefixime 2x1
 Vit C 2X1

BANGSAL (25/2/2020)
 S: -
O: TD 130/80 mmHg, HR 90 x/mnt, RR 20 x/mnt, suhu 36, SaO2 98%
A: Retensi urin
BPH
P: Paracetamol tab 3x1
Lansoprazole 1x1
Cefixime 2x1
Methylprednisolone 4mg 3x1