LAPORAN JAGA

Jumat, 11 DESEMBER 2020

ENDRI BAGUS G
012095896

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
IDENTITAS PASIEN
• Nama : An. I
• Umur : 16 Tahun
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Pelajar
• No rekam medis : 01-14-XX-XX
• Alamat : Demak
• Masuk RS : 9 Desember 2020
• Pemeriksaan : 9 Desember 2020
• Ruang rawat : Baitussalam 2
 KELUHAN UTAMA

Nyeri paha kiri bagian bawah (sekitar lutut)

disertai luka setelah terjatuh dari motor
KEMUNGKINAN DIAGNOSIS
BERDASAR KELUHAN UTAMA
• C (Congenital) : -
• I (Infection) :-
• N (Neoplasma) : -
• T (Trauma) :
- fraktur terbuka os femur sinistra 1/3 distal sinistra
- fraktur terbuka supracondylus femur sinistra
- fraktur terbuka intercondylus femur sinistra
- fraktur terbuka condylus femur sinistra
- dislokasi articulatio femoropatellar
- dislokasi articulatio tibiofemoral
- fraktur terbuka tibial plateau
• A (Aging) :-
PRIMARY SURVEY
AIRWAY + C-SPINE CONTROL
• Pasien dapat berbicara, tidak ditemukan suara napas tambahan

• Look : Agitasi (-), sianosis (-), penggunaan otot bantu nafas (-),
• Listen : Snoring (-), gurgling (-), stridor (-), hoarsness (-)
• Feel : Tidak terdapat deviasi trakea, hembusan nafas (+)
• SpO2 : 99%

• Assessment : Airway Clear

BREATHING + VENTILATION
• Look : RR 20x/menit, dada simteris (+), jejas (-), retraksi dada (-)
• Listen : wheezing (-), suara jantung tambahan (-)
• Feel : Tidak terdapat deviasi trakea, krepitasi (-), perkusi sonor (+)
• Assessment : Breathing dan Ventilasi Baik

CIRCULATION + HEMORRHAGE CONTROL

• Look : Perdarahan eksternal (+)
• Feel : TD = 130/74 mmHg, nadi 80x/menit, reguler, isi tegangan cukup, CRT <2 detik,
akral dingin (-)
• Assessment : Hemodinamik Stabil
DISABILITY
• GCS E4V5M6 = 15
• Pupil ø 2 mm/2 mm, isokor, edema palpebra (-/-)
• Refleks cahaya (+)
• Tanda lateralisasi (-)

EXPOSURE
• Jejas kepala (-)
• Jejas wajah (-)
• Jejas thoraks (-)
• Jejas abdomen (-)
• Jejas ekstremitas (-)
• Assessment : tidak didapatkan jejas yang mengancam jiwa
SECONDARY SURVEY
 AMPLE HISTORY
• Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan maupun makanan.
• Medikasi
Tidak ada.
• Past illness
Tidak ada.
• Last meal
2 jam SMRS.
• Event / environment
Saat kejadian (kecelakaan), pasien jatuh dengan paha membentur bagian jembatan.
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke IGD RSI Sultan Agung pada hari Sabtu,25 9
Desember 2020 pukul 15.00 WIB dengan keluhan nyeri paha kiri
bagian bawah (sekitar lutut) disertai luka setelah terjatuh dari
motor. Nyeri dialami sejak pasien terjatuh sampai dengan dibawa
ke rumah sakit sekitar 1 jam SMRS. Pasien mengendarai motor
dengan kecepatan tinggi karena gas motornya tidak dapat
dikendalikan, akhirnya motor tertabrak pembatas jembatan. Pasien
jatuh dengan paha membentur bagian jembatan. Setelah kejadian
pasien tidak dapat berdiri, kaki kiri sulit digerakkan karena nyeri,
dan terlihat tulang yang keluar di bagian atas lutut. Setelah kejadian
tersebut pasien langsung dibawa ke IGD RSI Sultan Agung oleh
ayahnya. Pasien dalam keadaan sadar saat kejadian tersebut. Tidak
ada keluhan mual, muntah dan tidak pusing.
• Riw. Penyakit Dahulu
o Riwayat keluhan sama (-)
o Riwayat fraktur (-)
o Riwayat hipertensi (-)
o Riwayat penyakit jantung (-)
o Riwayat konsumsi obat-obatan (-)
o Riwayat alergi (-)
• Riw. Sosial Ekonomi
Pasien menggunakan BPJS non PBI sebagai asuransi
kesehatan
• Riw. Penyakit Keluarga
o Riwayat DM (+)
o Riwayat hipertensi (+)
o Riwayat alergi (-)
o Riwayat penyakit jantung (-)
o Riwayat konsumsi obat-obatan (-)
KEMUNGKINAN DIAGNOSIS BERDASAR
PENDALAMAN ANAMNESIS
• C (Congenital) : -
• I (Infection) :-
• N (Neoplasm :-
• T (Trauma) :
- fraktur terbuka os femur sinistra 1/3 distal sinistra
- fraktur terbuka supracondylus femur sinistra
- fraktur terbuka intercondylus femur sinistra
- fraktur terbuka condylus femur sinistra
- dislokasi articulatio femoropatellar
- dislokasi articulatio tibiofemoral
- fraktur terbuka tibial plateau
• A (Aging) :-
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS (25/10/2020)
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : GCS E4V5M6 (15)
Tekanan Darah : 130/74 mmHg
Nadi : 80x / menit
Pernapasan : 20x / menit
Suhu : 36,3 o C
VAS :4
Interpretasi : Normal
 PEMERIKSAAN FISIK KEPALA LEHER

Bentuk Kepala : Mesocephal

Wajah : Simetris, deformitas (-)
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, edema
palpebra -/-, pupil isokor Ø 2mm/2mm, reflek cahaya +/+
Telinga : Bentuk normal, simetris, ottorae -/-
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi -/-, discharge -/-
Bibir : Simetris, sianosis (-), laserasi (-)
Gigi : Lengkap, maloklusi (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)

Interpretasi : Normal
PEMERIKSAAN FISIK THORAX
PEMERIKSAAN HASIL
Inspeksi RR : 20x/menit, bentuk dada normal, jejas (-),
gerakan dinding dada (+), retraksi (-),
suprasternal (-), infrasternal (-)
Dinamik Pergerakan hemitoraks D=S ,retriksi otot
pernapasan (-), retraksi ICS (-)

Palpasi massa (-),nyeri tekan (-), sterm fremitus D=S

Perkusi Sonor (+)

Auskultasi Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi (-)

Interpretasi : Normal
 PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis tak tampak
PALPASI
Ictus cordis teraba ICS VI, 2 cm dari medial linea mid clavicula sinistra, thrill (-)
PERKUSI
BATAS JANTUNG
▪ Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra
▪ Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
: ICS V linea sternalis dextra
▪ Batas bawah kanan jantung : ICS V, 2 cm medial dari linea mid clavicula sinistra
▪ Batas kiri bawah jantung
AUSKULTASI

▪ Katup Aorta : S1 & S2 standart, Suara bising tambahan (-), AI<A2

▪ Katup Pulmonal : S1 & S2 standart, Suara bising tambahan (-), P1<P2
▪ Katup Trikuspidal : S1 & S2 standart, Suara bising tambahan (-), T1>T2
▪ Katup Mitral : S1 & S2 standard, Suara bising tambahan (-),M1>M2

Interpretasi Normal
PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi Bentuk bulat (rounded), jejas (-), warna kulit sama dengan sekitar,
hiperpigmentasi (-), massa (-), sikatrik (-), striae (-)
Auskultasi bising usus (+) normal
Perkusi Kuadran kiri atas dan bawah : timpani
Kuadran kanan atas & bawah : timpani
Hepar : dalam batas normal
Lien : dalam batas normal
Ginjal : nyeri ketok costovertebrae (-/-)
Palpasi Teraba kenyal, defans muskular (-), nyeri tekan (-), nyeri tekan supra pubis (-).
Hepar dalam batas normal, tepi lancip, permukaan rata, konsistensi kenyal, nyeri
tekan (-).
Lien dalam batas normal.
Ginjal dalam batas normal

Interpretasi : Normal
PEMERIKSAAN FISIK EKSTREMITAS
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Pulsasi distal a. radialis : +/+ a. dorsalis pedis : +/+
Abrasi -/- -/-
Laserasi -/- -/+

Interpretasi : Laserasi pada ekstremitas inferior sinistra

STATUS LOKALIS (REGIO FEMORIS SINISTRA)
Look
• Skin 🡺 terdapat laserasi (berukuran 8cm, tepi ireguler, tampak dasar berupa tulang, perdarahan aktif, dan
terkontaminasi pasir)
• Soft tissue 🡺 Edem (+), hematom (-), bulla (-)
• Deformitas 🡺 shortening (+), angulasi (+), rotasi (+)
• Tanda pasti fracture : tampak fragmen tulang, fat globule (+)
Feel
• Nyeri tekan (+) 🡪 point of tenderness : di sekitar luka (paha bagian bawah)
• Teraba hangat (+)
• Tanda pasti fracture : krepitasi (tidak dinilai), fracture gap (tidak dinilai), false movement (tidak dinilai)
• Neurovascular disturbance :
Sensorik : Sensibilitas 🡺 dalam batas normal
Motorik : (+) plantarfleksi - dorsofleksi
Vascular : CRT<2”, pulsasi distal (a. poplitea (+), a. Tibialis posterior (+), a. dorsalis pedis (+)), akral dingin (-)
Move
• Rom aktif abduksi-adduksi hip sinistra🡺 terbatas
• Rom aktif fleksi-ekstensi hip sinistra🡺 terbatas
• Rom aktif interna-eskternal rotasi hip sinistra🡺 terbatas
• Rom aktif fleksi-ekstensi knee sinistra🡺 terbatas
Apley & Solomon's. System Orthopaedics
and Trauma 10th Ed.

Gustilo-Anderson
Classification
LEG LENGTH DISCREPANCY

Dextra (cm) Sinistra (cm)

Apparent leg length 96 94
True leg length 89 87
Anatomical length 77 75

Interpretasi :
Pemendekan os femur sinistra
DIAGNOSIS KLINIS
Fraktur terbuka 1/3 distal os femur sinistra
DD:
• Fraktur terbuka supracondylus femur sinistra
• Fraktur terbuka intercondylus femur sinistra
• Fraktur terbuka condylus femur sinistra
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM (09/12/2020)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 14.3 11.7 – 15.5 g/dl
Hematokrit 41.1 33.0 – 45.0 %
Leukosit 11.17 3.60 – 11.00 ribu/µl
Trombosit 276 150 – 440 ribu/µl
Golongan Darah O/Positif
PPT
PT 10.3 9.3 – 11.4 detik
PT (Kontrol) 12.2 9.3 – 12.7 detik
APTT
APTT 21.3 (L) 21.8 – 28.4 detik
APTT (Kontrol) 27.0 21.2 – 28.6 detik
LABORATORIUM (09/12/2020)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
KIMIA KLINIK
Elektrolit (Na, K, Cl)
Natrium (Na) 136.0 135 – 147 mmol/L
Kalium (K) 3.5 3.5 – 5.0 mmol/L
Klorida (Cl) 110.0 (H) 95 – 105 mmol/L

Interpretasi : hiperklorida
 X FOTO FEMUR
SINISTRA AP-LAT
(09/12/2020)
• Struktur tulang baik
• Fraktur os femur sinistra 1/3 distal, aposisi
dan aligment buruk, tampak pergeseran
fagmen fraktur ke posterior
• Tak tampak dislokasi sendi
 DIAGNOSIS DEFINITIF
• Fraktur terbuka intercondyler femur kiri, komplit komplex
kominutif, displaced, non komplikata Gustillo Andersen Grade II
TATALAKSANA IGD (09/12/2020; 16.00)
• Inf. RL 20 tpm
• Inj. Ketorolac 30 mg x 1 amp (IV)
• Pemasangan bidai pada tungkai kanan
TATALAKSANA BANGSAL
• Infus RL 20 tpm
• Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam (IV)
• Inj. Omeprazol 1 amp / 12 jam (IV)
• Inj. Ceftriaxon 1g / 12 jam (IV)
• Inj. Ranitidine inj 1A
• As. Tranexamat 1A /12 jam
TATALAKSANA OPERASI
• Pro. ORIF os femur sinistra 🡺 Sabtu, 9 Desember 2020 pukul 20.00
WIB oleh dr. Dimas Febriarto, Sp.OT
 PANDUAN ANTIBIOTIK OPEN FRACTURE

Apley & Solomon's. System Orthopaedics

and Trauma 10th Ed.
PANDUAN PEMBERIAN ANTI TETANUS
LAPORAN OPERASI
• Tindakan :
- Debridemem dan ORIF os femur sinistra
 DIAGNOSIS
POST OPERASI
• Fraktur terbuka
intercondyler femur kiri,
komplit komplex
kominutif, displaced, non
komplikata Gustillo
Andersen Grade II
X FOTO FEMUR SINISTRA
POST OPERASI
(Dibanding foto sebelumnya tanggal
9/12/2020)
X FOTO FEMUR SINISTRA
POST OPERASI (09/12/2020)
X FOTO FEMUR SINISTRA (AP-LATERAL)
Dibanding foto sebelumnya tanggal 25/10/2020
• Terpasang fiksasi interna berupa 1 buah plate dan 7 buah screw pada distal os femur,
kedudukan baik
• Masih tampak celah fraktur pada 1/3 distal os femur kiri yang lebih sempit, aposisi dan
alignment lebih baik
• Tak tampak dislokasi pada knee joint kiri
• Tampak soft tissue swelling regio lesi (post operasi)
• Tampak drain dari arah lateral dengan ujung superposisi fiksasi
FOLLOW UP POST OPERASI
9/12/20 10/12/20
S Nyeri post operasi Nyeri post operasi
O Look: Terpasang bandage di distal femur sinistra Look: Terpasang bandage di distal femur sinistra dan
Feel: nyeri di daerah post op, Sensibilitas baik, a. dorsalis drain berisi darah +50cc
pedis (+) Feel: nyeri di daerah post op, Sensibilitas baik, a. dorsalis
Move: ROM kaki kiri terbatas pedis (+)
KU : tampak sakit ringan Move: ROM kaki kiri terbatas
TD : 120/85 mmHg KU : tampak sakit ringan
RR : 20x/min TD : 121/64 mmHg
HR : 90x/min RR : 20x/min
T : 36 C HR : 112x/min
T : 36 C
A Post ORIF os. femur sinistra H.0 Post ORIF os. femur sinistra H.1

P Inf. RL 20 tpm Inf. RL 20 tpm

Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam (i.v) Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam (i.v)
Inj. Omeprazol 1 amp / 12 jam (i.v) Inj. Omeprazol 1 amp / 12 jam (i.v)
Inj. Ibuprofen 400 mg / 12 jam (i.v) Inj. Ibuprofen 400 mg / 12 jam (i.v)
Cefadroxil 500 mg 2x1 Cefadroxil 500 mg 2x1
FOLLOW UP POST OPERASI
11/12/20 12/12/20
S Nyeri post operasi Nyeri post operasi
O Look: Terpasang bandage di distal femur sinistra Look: Terpasang bandage di distal femur sinistra
Feel: nyeri di daerah post op, Sensibilitas baik, a. Feel:Sensibilitas baik, a. dorsalis pedis (+)
dorsalis pedis (+) Move: ROM kaki kiri terbatas
Move: ROM kaki kiri terbatas

A Post ORIF os. femur sinistra H.2 Post ORIF os. femur sinistra H.3

P Inf. RL 20 tpm Rencana pulang

Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam (i.v)
Inj. Omeprazol 1 amp / 12 jam (i.v)
Inj. Ibuprofen 400 mg / 12 jam (i.v)
Cefadroxil 500 mg 2x1
Nervus ischiadicus 🡺cabang plexus
lumbosacralis (segmen medulla
spinalis L4-S3) dan berjalan turun
menuju kompartemen posterior regio
femoralis dari regio glutealis