TUTORIAL

Dr. dr. Djoko Trihadi, Sp.PD, FCCP

 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. J
• Umur : 57 tahun
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Buruh
• No. Rekam Medis : 01231789
• Alamat : Penggaron Lor RT 04/01 Genuk Semarang
• Ruang Rawat : Baitul Izzah 1
• Tanggal masuk : 23 Juli 2019
• Tanggal keluar : 29 Juli 2019
• Status Care : Non PBI
 ANAMNESIS UMUM

Pasien datang ke IGD RSI Sultan Agung dengan keluhan sesak nafas.
Keluhan sesak nafas dirasakan terus menerus dan tidak membaik dengan
istirahat. Pasien juga mengeluh batuk berdahak, tidak ada darah. Keluhan
tersebut sudah dirasakan 2 tahun yang lalu dan pasien pernah dirawat di
RSI Sultan Agung dengan keluhan yang sama. 3 hari SMRS pasien
mengeluhkan sesak nafas dan batuk kambuh lagi menjadi lebih berat.
Pasien sudah diberikan obat tetapi tidak ada perbaikan.

3
 Keluhan Utama : Sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang
⬗ Onset : 2 tahun
⬗ Lokasi : dada
⬗ Kronologis : 2 tahun yang lalu pasien mengeluh sesak nafas terus
menerus tidak membaik ketika beristirahat. Pasien sudah pernah dirawat di RSI Sultan
Agung Semarang dengan keluhan yang sama dan setelah keluar rumah sakit keluhan
sudah mereda/ sedikit membaik. 3 hari SMRS keluhan sesak dirasakan makin berat dan
disertai batuk berdahak.
⬗ Kuantitas : terus menerus
⬗ Faktor memperberat : saat melakukan aktivitas
⬗ Faktor memperingan : tidak ada
⬗ Keluhan penyerta : batuk berdahak
⬗ Usaha yang dilakukan : minum obat tetapi tidak membaik
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat keluhan yang sama :+
Riwayat gula darah tinggi :-
Riwayat Hipertensi :-
Riwayat Penyakit Jantung :-
Riwayat alergi obat :-
Riwayat kebiasaan
Riwayat TB :-
Merokok : + (setiap hari habis 1 bungkus)

 Riwayat penyakit keluarga Olahraga : jarang olahraga

Riwayat DM :- Makanan : Pasien kurang memperhatikan

Riwayat Hipertensi :- nutrisi

Riwayat Penyakit Jantung :-

PEMERIKSAAN
FISIK
 VITAL
SIGN
INTEPRETASI : TAKIPNEU

BP RR
120/75 HR 80 SPO2 Temperature
28
mmHg x/minute 96 % 36,0°C
x/minute

BMI (Body Mass Indeks)

BB : 75kg TB : 175 cm
BMI= 24,48 kg/m2 INTEPRETASI : Normoweight
Keadaan Umum Pasien tampak sesak

Kesadaran Komposmentis
Kepala Mesocephal, alopesia (-)
Rambut Hitam , tidak mudah rontok
Mata Anemic Conjuntiva (-/-), Icteric sclera (-/-), edema palpebra
-/-, pupil isokor kanan dan kiri. Reflek cahaya +/+

Hidung Symmetric, secret (-), Nostril Breath (-)

Telinga Bentuk normal, simetris, ottorae -/-

Mulut Simetris, sianosis (-), bibir kering (-), Stomatitis angularis (-),
Tonsil T1/T1

8
Leher Trakea berada di tengah, tidak deviasi dan intak, Tidak
terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah
bening, JVP normal
Ekstremitas Oedem ekstremitas atas (-/-) dan bawah (-/-),

Intepretation : Keadaan umum tampak sesak

 PEMERIKSAAN PARU-PARU
INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

Statis RR : 28x/min, Thoracal breathing RR : 28x/min, Thoracal breathing

Hyperpigmentasi (-) , Spider nevi (-) Hyperpigmentasi (-), Spider nevi (-), Atrofi M.
Atrofi M. Pectoralis (-) Pectoralis (-)
Hemithoraks D=S Hemithoraks D=S
ICS Normal ICS Normal
Diameter AP > LL Diameter AP > LL
Dinamis Up and down of hemitoraks D=S, abdominothorakal Up and down of hemitoraks D=S,
breathing, (-), muscle retraction of breathing (+), abdominothorakal breathing (-), muscle retraction
retraction ICS (-) of breathing(+),
retraction ICS (-)
Palpasi Palpable pain(-), tumor (-), Arcus costae angle < Palpable pain (-), tumor (-), Arcus costae angle <
900, enlargement of ICS (+), 900, enlargement of ICS (+),
Stem fremitus menurun Stem fremitus menurun

Sonor Sonor
Perkusi

Auskultasi Whezzing (+), Whezzing (+),

Intepretasi : Takipneu, barrel chest , retraksi otot bantu nafas, ICS melebar, whezzing (+), stem
fremitus menurun
 PEMERIKSAAN JANTUNG
Inspeksi Iktus kordis (-)

Palpasi Iktus kordis teraba di ICS VI linea mid clavicula sinistra

thrill (-)
pulsus epigastrium (-), pulsus para-sternal (-), sternal lift (-).

Perkusi -Upper borderline of heart : ICS II linea sternalis sinistra

-Waist of heart : ICS III linea para sternalis sinistra
-Lower right borderline of heart : ICS V linea sternalis dextra
-Lower left borderline of heart Q : ICS VI 1,5 cm medial dari linea midclavicula
Auskultasi sinistra

 Aortal valve : S1 & S2 standard, additional sound (-) Intepretation :

 Pulmonary valve: S1 & S2 standard, additional sound (-)
Normal
 Tricuspid valve : S1 & S2 standard, additional sound
(-)
 Mitral valve : S1 & S2 standard, additional sound (-)

11
 PEMERIKSAAN ABDOMEN

⬗ Inspection : symetric, sycatric(-), striae(-), enlargement of vena (-), caput medusa (-).
⬗ Auscultation : peristaltic (+)
⬗ Palpation :
Superfisial : tight (-), mass (-), epigastrial pain (-), RUQ pain (-), LUQ pain (-)
Deep : RUQ pain (-), LUQ pain (-), liver palpable (tepi reguler, tidak berbenjol
konsistensi kenyal, ujung tumpul, nyeri (-)), kidney and spleen weren’t palpable, Murphy’s sign -
⬗ Percussion : tympani, side of deaf (-), shifting dullness (-)
⬗ Liver : deaf(+), right liver span 11 cm, left liver span 7 cm
⬗ Spleen : Throbe space percussion (+)  tympani
Intepretation :
Normal
12
 PEMERIKSAAN EKSTREMITAS
EXTREMITY SUPERIOR (D/S) INFERIOR
(D/S)

Edem - /- - /-

Akral dingin -/- -/-

Reflek fisiologis +/+ +/+

Ikterik -/- -/-

Cappilary refill <2’/ <2’ <2’/ <2’

Intepretasi : normal
 “
PEMERIKSAAN
PENUNJANG

14
 HEMATOLOGY
HEMATO NORMAL
RESULT SATUAN
LOGY VALUE
DARAH RUTIN 1 07/04/18
Hemoglobin 15,2 13,2-17,3 g/dl
Hematokrit 48,1 33 – 45 %
Leukosit 6,75 3,8 – 10,6 ribu/uL
Trombosit 280 150-440 ribu/uL
Golongan darah/ Rh O/positif

Intepretasi : Hematokrit meningkat

FOTO THORAX

Kesan :
• Corakan bronkovaskuler meningkat
• ICS melebar
• Jantung : Dalam batas normal
• Diafragma mendatar

16
EKG

17
18
Rhytm : sinus
Regular
HR : 1500/18 = 83x/minutes
P waves = 0,08 s
PR segment= 0,04 s
QRS komplex=0,08 s
PR interval= 0,12 s
ST segment= isoelectric
T wave=
-extremity: 0,3 mV
Intepretation: normo sinus
-precordial: 0,5 mv rythm
Transtition zone = V4
ST elevation= (-)
Axis = NAD

19
 ABNORMALITAS DATA

 Anamnesis :
1. Dyspneu  Paru-paru :
2. Batuk berdahak 6. Barrel chest  Laboratorium :
3. Merokok 7. Sela iga melebar 11. Peningkatan
4. Pekerjaaan buruh 8. Retraksi otot bantu hematokrit
pabrik nafas
9. Whezzing  Foto thorax :
 Pemeriksaan fisik : 10. Stem fremitus 12. Corakan
5. Takipneu menurun bronkovaskuler meningkat
13. ICS melebar
 DAFTAR MASALAH

PPOK : BRONKITIS :
1, 3, 4, 5, 6, 7, 2,12
8, 9,10,13

21
 PPOK
Assesment: IP TX:
Level of COPD Pharmacology :
Bronchitis asmatis Salbutamol 2mg 3x1
Codein 10mg 3x1
IP DX : Methylprednisolon 2x4mg
Test Spirometri(Gold Cefotaxim 3 x 1 gr
Standart).
IP MX:
Keadaan Umum
IP TX: vital sign (khususnya RR)
Non Pharmacology : IP EX:
O2 2-3 liter/menit
Menjelaskan tentang penyakit
Menjelaskan mengenai pengobatan
Menghindari rokok
Perlindungan dari pajanan (debu, asap)
 BRONKITIS
Assesment:
Infeksi primer IP MX:
Keadaan Umum
Infeksi sekunder vital sign (khususnya RR)
Bronkitis akut
Bronkitis kronis
IP EX:
IP DX : Menjelaskan mengenai penyakit
Kultur Sputum Menjelaskan mengenai pengobatan
Memberikan edukasi mengenai etika
IP TX: batuk yang baik dan benar
Inj. Cefotaxim 3 x 1 gr
Codein 10mg 3x1
Metilprednisolon 2x 4mg

23