CASE BASED DISCUSSION

Andi Budiarto 30101306870

Supervisor :
dr. Erwin Budi Cahyono, Sp.PD
 IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Tn. A
Usia : 62 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Trimulyo RT 02 RW 03 Genuk,Semarang
No. RM : 0141xxxx
01
Tgl Pemeriksaan : 26/09/2020
Status Pasien : JKN PBI
 ANAMNESIS

Keluhan Utama
Demam terus menerus
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RS Islam Sultan Agung Semarang diantar oleh keluarganya dengan keluhan demam
terus menerus dengan menggigil sejak 4 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak, sesak napas.
Pasien tidak merasa kontak erat dengan orang yang memiliki gejala yang sama. Pasien tidak mengeluhkan mual dan
muntah, BAB (+) dan BAK(+).
Riwayat Penyakit Dahulu
o Riwayat keluhan serupa (-). Riwayat Penyakit Keluarga
o Riwayat HT (+) terkontrol o Riwayat HT (-)
o Riwayat PJK (-) o Riwayat PJK (-)
o Riwayat Maag (-) o Riwayat Maag (-)
o Riwayat alergi (-) o Riwayat alergi (-)
o Riwayat DM (+) terkontrol o Riwayat DM (-)
o Riwayat merokok (-) o Riwayat merokok
o Riwayat TB (+) sembuh dengan OAT Riwayat Sosial Ekonomi
o Riwayat obat-obat yang dikonsumsi (-) Pasien merupakan pasien JKN PBI,
o Riwayat Penyakit trauma (-) sosio ekonomi cukup
o Riwayat tranfusi darah (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
◦ Keadaan Umum : tampak sesak napas dan lemas
◦ Kesadaran : Komposmentis (E4M6V5)
◦ Status Antropometrik o Vital Sign
•Tinggi Badan = 167 cm o Tekanan Darah : 143/90 mmHg

•Berat Badan = 69 kg o Nadi : 92 x/menit

•BMI = BB(kg)/TB(m²) o Laju Pernapasan : 32 x/menit
o Suhu : 38,7 o C
= 69 kg/(1,67 m)²
o SpO2 : 88 %
= 24,7 mg/m² ( Norwoweight )

Intepretation :
Intepretation : takipneu,
Hipertnesi, Hiperpireksi,
Hipertnesi, Hiperpireksi,
hipoksia takipneu,
hipoksia
● Kulit : gatal (-), pucat (-)
● Kepala : nyeri kepala (-), pusing (-)
● Mata : pandangan kabur (-/-) konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterus (-/-)
● Telinga : gangguan pendengaran (-/-), discharge (-/-)
● Hidung : simetris, nafas cuping hidung (-), epistaksis (-), discharge (-)
● Mulut : sianosis (-), deviasi lidah (-), sariawan (-), perdarahan gusi (-),
stomatitis (-).
● Tenggorokan : nyeri menelan (-), radang tenggorokan (-)
● Leher : deviasi trachea (-), pembesaran thyroid (-), pembesaran KGB (-),
nyeri tengkuk (-)
● Ekstremitas : akral dingin (-), oedem (-), reflex fisiologis (+), reflex patologis (-),
jaundice (-), ulkus (-), oedem tungkai bawah (-)

Intepretation :
Intepretation
Normal :
Normal
PF PARU INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR
Statis RR :32 x/min, RR : 32 x/min,
Hiperpigmentasi (-), Hiperpigmentasi (-),
Hemithoraks D=S, ICS Hemithoraks D=S, ICS
Normal, Diameter AP < LL Normal, Diameter AP < LL
.
Dinamik Hemitoraks D=S, pernafasan Hemitoraks D=S, pernafasan
abdominothorakal (-), retraksi abdominothorakal (-), retraksi
otot-otot pernapsan (-), otot-otot pernapsan (-),
retraksi ICS (-) retraksi ICS (-)
PALPASI Nyeri (-), sterm fremitus Nyeri (-), sterm fremitus
meningkat di basal meningkat di basal
PERKUSI Redup di ICS V dextra dan Redup di ICS V dextra dan
sinistra (+) sinistra (+)
AUSKULTASI Vesikular (-), ronki(+), Vesikular (-), ronki (+),
wheezing(-) wheezing(-)

Intepretation :
Intepretation :
pneumonia ( takipneu, ronki (+), sterm
pneumonia ( takipneu, ronki (+), sterm
fremitus meninglat
 INSPEKSI
PF JANTUNG
Ictus cordis tidak terlihat
PALPASI
Kuat angkat (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium(-)
PERKUSI
Redup  
Batas atas jantung : ICS II lineasternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III lineaparasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS VI linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V 2 cm medial linea midclavicula sinistra

AUSKULTASI
katup aorta : SD I-II murni, reguler A1<A2
katup trikuspidal : SD I-II murni,reguler T1<T2
katup pulmonal : SD I-II murni, reguler P1<P2
katup mitral : SD I-II murni, gallop (-)
bising :-
Interpretation : HR : 92 x/menit
Interpretation :
Dalam batas normal KESAN: Cor Normal
Dalam batas normal
 PF ABDOMEN

INSPEKSI
Tampak cembung dan membesar, sikatrik (-), striae (-), caput medusa
(-), hyperpigmentasi (-), spider nevi (-)
AUSKULTASI
Peristaltik (+), bising pembuluh darah (-)
PERKUSI
Timpani, shifting dullness Hepar : pekak (+), massa (-)
(-), Pekak sisi (-)
Lien : troube space sign (+) timpani

PALPASI
Superfisial : Dalam:
 Massa (-)  Nyeri tekan (-), hepar teraba, lien
dan ginjal tidak teraba
Intepretation :
Intepretation :
Dalam batas normal
Dalam batas normal
PF EKSTREMITAS

EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Reflek fisiologis +/+ +/+

Reflek Patologis -/- -/-

Sensibilitas +/+ +/+

Intepretasi :
Intepretasi :
Dalam batas normal
Dalam batas normal
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratory Examination 27/09/2020 Normal Value
HEMATOLOGY
Hemoglobin 15,0 11,7 - 17,5 g/dl
Hematocrit 44,9 33 – 45 %

Leucocyte 8,06 3.6 – 11 ribu u/L

Eritrosit 4,7 4,4-5,9 juta/ul
Trombocyte 246 150 – 440 ribu/uL
Eosinofil 2,1 1-3 %
Basofil 0,6 0-1 %
Neutrofil 67,8 50-70 %
Limfosit 27 25-40 %
Monosit 4 2-8 %
IG 0,1 %
MCV 94,7 fL
MCH 31,6 pg
MCHC 33,4 g/dl
Golongan darah/Rh O/+

KIMIA KLINIK
GDS 189 (H) 75-110 mg/dl
Laboratory
27/09/2020 Normal Value
Examination
KIMIA
Ureum 21 10 – 50 mg/dl
Creatinin Darah 0,77 0,6 – 1,1 mg/dl

CRP 19.4 <=3

NLR 4.21 Waspada ( suspect)
ALC 749.38 Curiga ( probable )

Na, K, Cl
Laboratory 27/09/2020 Normal Value
Examination
Natrium 136,0 135 – 147 mmol/L
Kalium 3,7 3.5 – 5 mmol/L
Chloride 100,2 95 -105 mmol/L
IMMUNOLOGI Intepretasi :
HBsAg (kualitatif) Non reaktif Non reaktif Intepretasi : tinggi
Hiperglikemia, CRP
Hiperglikemia, CRP tinggi
WIDAL IMMUNOLOGY TEST 26/09/2020
EXAMINATION TEST RESULT NORMAL VALUE

Salmonella Typhi O - -

Salmonella paratyphi A-O + 1/160 -

Salmonella paratyphi B-O - -

Salmonella paratyphi C-O + 1/160 -

Salmonella Typhi H - -

Salmonella paratyphi A-H - -

Salmonella paratyphi B-H - -

Salmonella paratyphi C-H - -

Intepretasi :
Intepretasi
normal:
normal
SPUTUM (26/09/2020)

• BTA : Negative
• Leukocyte : 10-15/LP
• Epitel : 3-5/LP
SPUTUM (27/09/2020)

• BTA : Negative
• Leukocyte: 15-20/LP
• Epitel : 1-3/LP
SWAB PCR
● SWAB PCR (1)

• POSITIF
EKG
 1. IRAMA : Sinus rhytm
1. 2.
IRAMA
REGULARITAS : Sinus rhytm
: Regular
2. 3.
REGULARITAS
FREKUENSI : 86: x/menit
Regular
3. 4.
FREKUENSI
AXIS : 86 x/menit
: Lead I (+) dan aVF (+) = NAD
4. AXIS
5. GELOMBANG P : Lead I (+)
: 2 xdan aVF
0,04 (+) =(Normal)
= 0,08 NAD
5. 6.
GELOMBANG
PR INTERVAL P : 4 x: 20,04
x 0,04 = 0,08
= 0,16 (Normal)
(Normal)
6. 7.
PRQRS
INTERVAL
COMPLEX : 4 x 0,04: interval
= 0,16 (Normal)
QRS : 0,12s (normal)
7. 8.
QRS COMPLEX
Q patologis :- : interval QRS : 0,12s (normal)
8. 9.
Q patologis
ST SEGMEN : -: -
9. 10.
ST SEGMEN
ZONA TRANSISI: - : v3
10.11.
ZONA TRANSISI
GELOMBANG T : v3 : T tall (-), T inverted (-) , T flat (-)
11. GELOMBANG T : T tall (-), T inverted (-) , T flat (-)

Intepretation : Normo Sinus Rhytm

Intepretation : Normo Sinus Rhytm
X Foto Thoraks ( 26/09/2020)

• Cor : CTR < 50%

• Pulmo :
- coracan bronkovaskuler meningkat
- tampak gambaran infiltrate pada paru kanan atas
- Tampak fibrotik pada paru kanan dan kiri

Kesan :
• Cor tak membesar
• Curiga TB paru
 ABNORMALITAS DATA

Anamnesis : Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

1. Demam terus menurus 7. Tampak sesak napas Lab
disertai menggigil 13. GDS : 189 mg/dl
8. RR : 32 x/menit
14. CRP tinggi
2. Batuk berdahak 9. TD : 143/90 mmHg X-foto
3. Sesak napas 10. Suhu : 38,7 C 15. Curiga TB paru
4. Riwayat HT terkontrol 11. Ronki (+) Swab PCR
5. Riwayat DM terkontrol 16. Positif
12. Sterm fremitus meningkat
6. Riwayat TB (+)
 PROBLEM LIST

01 02
COVID-19 Hipertensi
Terkonfirmasi Grade I
1-8, 10-16 4,9

03
DM tipe II
5,13
 Confirmed COVID-19
● ASSESMENT
IP Tx
 komplikasi : ARDS, asidosis
Pharmacological Treatment :
metabolik, cardiac injury,
● O2 nasal cannule 5 L/min target SpO2 >90%
stroke
● Infuse RL 20 tpm
● IP Dx
 Chest CT Scan ● Paracetamol 500 mg 3x1
 BGA (P/F ratio) ● Moxifloxacin 400 mg 1x1  stop (alergy)
 Cardiac marker (CKMB, troponin ● Azithromycin 1 gr IV 1x1
I and T, BNP, NT Pro BNP) ● N-Acetylcysteine 200 mg 3x1
● Initial dose : Remdesivir 200 mg IV 1x1

Maintenance dose : Remdesivir 100 mg IV 1x1

IP Tx
Non Pharmacological Treatment :
● Asupan nutrisi yang sehat
● Immune boosters/vitamins supplementation
● habbatussauda caps 1x1
● honey 1x1 cth
● vitamin C 500 mg 1x1
● Healthy & safety protocol
IP Mx
● Vital sign (RR, SpO2)
● Clinical sign (ronchi)
● X Foto Thorax (infiltrate)
● CBC & CRP (monitoring ALC & NLR)
● RT-PCR
IP Ex
● Memakai masker dan mencuci tangan sebelum makan dan
menyentuh wajah
● Istirahat yang cukup
● Mengkomsumsi makanan yang sehat
● Komsumsi obat dan vitamin secara rutin
● Hindari stres
 HIPERTENSI GRADE I
 Assessment
● Risk factor :  Ip MX
• Diabetes mellitus • Kondisi klinis
• Displidemia • Vital sign

 Ip DX  Ip EX
- Menjelaskan tentang penyakit pasien
■ Profil lipid
- Menjelaskan tentang pola hidup sehat (makanan)
■ Fungsi ginjal
- Minum obat yang teratur
■ X Foto Thoraks
■ CT scan kepala

 Ip TX
Pharmacology
 Captopril 25 mg 1x1
 DIABETES MELLITUS TIPE II
 Assessment Ip Dx • Angiografi
• • ABPI
Complication: Status Glikemik
• CT scan cranium
• EMG • HbA1C
ACUTE : Hypoglicemia, • Funduskopi • Gula darah puasa
Hyperglicemia • Mikroalbuminuria • Gula darah 2 jam post prandial

CHRONIC :
Ip Tx
Microangiopathy
- Metformin 500 mg 3x1
Diabetic Neuropathy - Glimepirid 2 mg 1x1
Diabetic Retinopathy Ip Mx
Vital sign, GDS
Diabetic Nephropathy
Ip Ex
Macroangiopathy - Menjelaskan penyakit dan penyebab penyakit pasien
Coronary Heart disease - Mengatur pola makan seperti menerapkan 3 J ( Jenis, Jumlah,
Jadwal)
Peripheral Arterial disease
- Minum obat secara teratur
Cerebrovaskuler disease - Olahraga DM
TERIMA
KASIH