Gambaran Radiologi Hidronefrosis pada Perempuan 39 Tahun

Disusun oleh :
Olivia Sarah Kadang 112019141

Pembimbing :
dr. Komala Dewi Sp. Rad

Kepaniteraan Klinik Radiologi

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Rumah Sakit Umum Daerah Koja, Jakarta Utara
Periode 31 Mei 2021 – 03 Juli 2021
 FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU RADIOLOGI
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :
SMF ILMU RADIOLOGI
RUMAH SAKIT : RSUD KOJA
Nama : Olivia Sarah Kadang Tanda Tangan
NIM : 112019141
...................
Dr. Pembimbing / : dr. Komala Dewi, Sp.Rad
Penguji

...................

ILUSTRASI KASUS

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. SA

Jenis kelamin: Perempuan

Usia : 39 tahun

Tanggal lahir : 16 Juni 1982

Suku bangsa : Jawa

Agama : Islam

Alamat : jl. Kali Biru Barat

2. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 5 Juni 2021 Jam : 14.30

I. Keluhan Utama:
Nyeri perut kanan 3 hari SMRS
II. Riwayat Penyakit Sekarang:
 Pasien datang ke RS dengan keluhan nyeri perut kanan sejak 3 hari SMRS. Dua bulan
sebelum masuk RS, pasien mulai merasakan nyeri pada punggung yang menjalar ke perut

bagian depan kanan, Keluhan nyeri perut disertai kembung, mual, muntah dan
tidak bisa kentut. Pasien merasa perutnya nyeri dan terasa kembung pada
bagian perut kanan bawah. Nyeri dirasakan hilang timbul namun akhir-akhir
ini terasa semakin sakit seperti ditusuk-tusuk. Pasien juga mengaku merasa
nyeri pada bagian ulu hati. Selain itu pasien mengeluh mual dan muntah
sebanyak 3x selama 2 hari terakhir. Nafsu makan juga dirasakan berkurang
pada 2 hari terakhir. Riwayat penyakit tekanan darah tinggi disangkal, riwayat
kencing manis disangkal, asam urat disangkal. Tidak ada keluarga pasien yang
sakit seperti ini.

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Tampak lemah
b. Kesadaran : Komposmentis
c. Vital sign :
 TD : 130/80 mmHg
 N : 84x/menit
 RR : 20x/menit
 Suhu : 370 C
d. Kulit : warna sawo matang (+), ikterik (-)
e. Kepala : mesocephal
f. Leher : simetris, pembesaran kelenjar (-),
deviasi trakea (-), JVP meningkat (-)
g. Mata : sekret (-), konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-)
h. Hidung : discharge (-), epistaksis (-)
i. Telinga : bentuk N, sekret (-), gangguan pendengaran (-)
j. Tenggorokan : nyeri telan (-), hiperemis (-)
k. Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), sariawan (-)
l. Pemeriksaan Thoraks (Paru)
 INSPEKSI Anterior Posterior
Statis • RR : 28 x/menit • Diameter AP < LL
• Retraksi intercostal (-) • Hemithorax kanan = kiri
• Retraksi suprasternal (-) • Hiperpigmentasi(-),
• Diameter AP < LL tumor(-), spider nevi (-)
• Hemithorax kanan = • Sudut arcus costa <90
kiri
• Hiperpigmentasi(-),
tumor (-), spider nevi (-)
• Sudut arcus costa <90
Dinamis Pergerakan hemithorax Pergerakan hemithorax
kanan = kiri kanan = kiri
PALPASI Anterior Posterior
Nyeri tekan (-), tumor (-) Nyeri tekan (-), tumor (-)
Sudut Arcus costae < 900 ICS melebar (-)
ICS melebar (-) Stem fremitus kanan = kiri
Stem fremitus kanan =
kiri
PERKUSI Dekstra = sonor seluruh Dekstra = Sonor seluruh
lapang paru lapang paru
Sinistra = sonor seluruh Sinistra = Sonor seluruh
lapang paru lapang paru
AUSKULT Dekstra = sinistra Dekstra = sinistra
ASI • Vesikuler • Vesikuler
• Ekspirasi > Inspirasi • Ekspirasi > Inspirasi
• Suara tambahan • Suara tambahan
-ronkhi (-) -ronkhi (-)
-wheezing (-) -wheezing (-)

m. Pemeriksaan Jantung
• Inspeksi : Iktus kordis tak tampak
• Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS VI, 2 cm medial linea
mid clavicula sinistra, kuat angkat (-), pulsus
parasternal (-), sternal lift (-), pulsus
epigastrium (-)
• Perkusi : Redup (+)
 Batas atas jantung : ICS II linea parasternal sinistra
 Pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra
 Kanan jantung : ICS V linea parasternalis dextra.
 Kiri bawah : ICS VI 2 cm medial linea
 midclavicularis sinistra
• Auskultasi : Suara murni, reguler, Bising (-)
 Katup aorta : SD I-II murni, reguler, AI<A2
 Katup trikuspid : SD I-II murni, reguler, T1>T2
 Katup pulmonal : SD I-II murni, reguler, P1<P2
 Katup mitral : SD I-II murni, reguler, M1>M2

n. Pemeriksaan Abdomen
• Inspeksi : Simetris, datar, frog like appearence (-),
venektasi (-), striae (-), hiperpigmentasi(-)
• Auskultasi : Peristaltik (+) N
• Perkusi : Pekak alih (-), undulasi (-)
 Hepar : Hepar sulit dinilai
 Lien : Lien sulit dinilai
 Nyeri ketok ginjal (+)
• Palpasi :
 Superfisial : Supel, Nyeri tekan abdomen (+) regio
hipokondria dextra
 Dalam : Nyeri tekan (+) pada regio hipokondria
dextra, hepar dan lien sulit dinilai
o. Pemeriksan Ekstremitas

Ekstremi Superior Inferior

tas
Dekstra/Sini Dekstra/Sini
stra stra
Oedem -/- -/-

Akral -/- -/-

dingin
Reflek +/+ +/+
fisiologis
Ikterik -/- -/-

Jari tabuh -/- -/-

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Lab
• Darah Rutin
 Hb : 14,8 gr/dl
 Leukosit : 9.100/mm3
 Hitung Jenis :
 Segmen : 86
 Limfosit : 10
 Monosit :4
 Eritrosit : 4,48 juta/mm3
 Trombosit : 243 ribu

• Kimia Darah
 GDS : 98 mg/dl
 Ureum : 25,1 mg/dl
 Kreatinin : 1,01 mg/dl

• Urin Rutin
 Protein : (-)
 Reduksi : (-)
 Sedimen :
 Epitel : (+)
 Leukosit : 7-12/lpk
 Eritrosit : 1-2/lpk
 Kristal : Ca Oksalat (+)
 Silinder :-
 Lain-lain : Bau (+)

b. Pemeriksaan Radiologi
 • USG

Kesan :

I. RINGKASAN (RESUME)

II. DIAGNOSIS KERJA :

III. DIAGNOSIS DIFERENSIAL :

IV. RENCANA DIAGNOSIS :

V. PENATALAKSANAAN :

VI. Edukasi
1. Menjelaskan adanya robekan pada kandung kemih
2. Meminta persetujuan untuk dilakukan tindakan operatif dan menjelaskan
persiapan preoperative

VII. PROGNOSIS :
1. Ad Vitam : dubia ad Bonam
2. Ad fungsionam : dubia ad Bonam
3. Ad Sanationam : dubia ad Bonam