LAPORAN JAGA IGD

Kamis, 24 Maret 2022

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU ANESTESI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. L
• Umur : 49 Tahun
• Agama : Islam
• No rekam medis : 01-44-xx-xx
• Pekerjaan : Wiraswasta
• Alamat : Blora
• Status care : Umum
KELUHAN UTAMA

Nyeri Perut
PRIMARY SURVEY
 Airway
Pasien Sadar, tidak ditemukan suara napas tambahan

• Look : Agitasi (-), sianosis (-), penggunaan otot bantu nafas (-), retraksi (-)
• Listen : Snoring (-), gurgling (-), stridor (-), hoarsness (-)
• Feel : Tidak terdapat deviasi trakea, hembusan nafas (+)
• SpO2 : 99%

Assessment : Airway clear

Breathing

Look : Nafas spontan, jejas (-), frekuensi napas 20 x/menit,

pengembangan dinding dada simetris
Listen : Suara napas vesikular (+/+)
Feel : Krepitasi (-), sonor di seluruh lapang paru

Assessment : Breathing Adekuat

Circulation

Look : Perdarahan eksternal (-) / internal (-)

Feel : Nadi 98x / menit, reguler, tegangan kurang, warna kulit
sama dengan sekitar, capillary refill <2 detik, akral dingin (-)

Assessment : Tidak terdapat tanda syok

Dissability
GCS E1V2M5 = 15
Pupil ø 3 mm/3 mm, isokor, oedema palpebra (-/-)
Refleks Cahaya (+)
Tanda lateralisasi (-)

Exposure
Jejas kepala (-)
Jejas wajah (-)
Jejas thoraks (-)
Jejas abdomen (-)
Jejas ekstremitas (-)
SECONDARY
SURVEY
 AMPLE History
• Alergi

Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan maupun makanan

• Medikasi

Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan tertentu

• Past illness

Pasien tidak memiliki Riwayat hipertensi, DM

• Last meal

1 jam yang lalu SMRS

• Event / environment
Pasien seorang wiraswasta
Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien datang dengan ke IGD RSISA dengan keluhan

nyeri perut yang bersifat hilang timbul sejak 2 hari
SMRS. Nyeri dirasakan diseluruh bagian perut. Tidak bisa
BAB dan kentut sejak 1 hari yang lalu. Perut terasa
penuh dan kembung, mual dan muntah. keluhan
dirasakan mendadak. Pasien baru pertama mengalami
keluhan ini
• Riw. Penyakit Dahulu
• Hipertensi (-) Alergi obat/makanan (-)
• Penyakit DM (-) Penyakit Ginjal (+)
• Penyakit Jantung (-)

• Riw. Penyakit Keluarga

• Hipertensi (-)
• DM (-)
• Jantung (-)

• Riw. Sosial Ekonomi

Pasien menggunakan pembiayaan umum
PEMERIKSAAN FISIK
 STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Composmentis
Kesadaran : GCS E4V5M6 (15)
Tekanan Darah : 174/110 mmHg
Nadi : 98x/menit
Pernapasan : 20x / menit
Suhu : 36,1 o C
SpO2 : 99%

Bentuk Kepala : Mesocephal

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil isokor Ø 3
mm/3 mm, reflek cahaya (+)
Hidung : Deformitas (-), Rhinorea (-)
Telinga : Otorhea (-/-)
Bibir : bibir kering (-), sianosis (-), laserasi (-)
Gigi : Lengkap
Leher : Distensi/Kolaps vena jugularis (-), Bengkak (-), nyeri (-)
PEMERIKSAAN
EXAMINATION
FISIK THORAX
ANTERIOR POSTERIOR

Inspeksi Jejas (-) RR : 30x/min, Jejas (-), RR : 30x/min,

pernapasan thoracoabdominal,
Statis hyperpigmentasi (-), Hemithoraks
D=S, ICS Normal, Diameter AP <
LL
Dinamik Pergerakan hemitoraks
D=S ,retriksi otot pernapasan (-),
retraksi ICS (-)
Palpasi Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm
fremitus D=S
pernapasan thoracoabdominal,
hyperpigmentasi (-), Hemithoraks
D=S, ICS Normal, Diameter AP <
LL
Pergerakan hemitoraks
D=S ,retriksi otot pernapasan (-),
retraksi ICS (-)
Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm
fremitus D=S

Perkusi Sonor (+) Sonor (+)

Auskultasi Vesicular (+), Whezzing (-), Vesicular (+), Whezzing (-),
Ronchi (-) Ronchi (-)

Interpretasi Dalam batas normal

 PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis tak tampak
PALPATION

Ictus cordis tidak teraba, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)

PERCUTION
Dull sound
▪ Upper borderline : ICS II linea sternalis sinistra
▪ Waist : ICS III linea parasternalis sinistra
▪ Lower right borderline : ICS V linea sternalis dextra
▪ Lower left borderline : ICS V, linea midclavicularis sinistra
AUSCULTATION

▪ Aorta valve : S1 < S2 standard, additional sound (-)

▪ Pulmonal valve : S1 < S2 standard, additional sound (-)
▪ Trikuspidal valve : S1 > S2 standard, additional sound (-)
▪ Mitral valve : S1 > S2 standard, additional sound (-)
Interpretasi Dalam batas normal
PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
EXAMINATION RESULT
Inspeksi Cembung (+), sikatriks (-), striae (-), dilatasi vena(-), massa (-), jejas (-)

Aukultasi Bising usus meningkat

Bising aorta abdominal (-)
Perkusi Timpani

Palpasi Nyeri tekan abdomen (+), nyeri tekan suprapubic (-), nyeri lepas (-),
massa (-)

Interpretasi Cembung, bising usus meningkat, nyeri tekan

abdomen
EKSTREMITAS
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
CRT <2 detik <2detik

Pulsasi distal a. Radialis : - /- a. Dorsalis pedis :- / -

GULA DARAH
GDS: 94 mg/dL
Kesan :
Gambaran illeus obstruktivus,
cenderung SBO
Tak tampak gambaran
pneumoperitoneum
Tak tampak gambaran urolith opak di
cavum abdomen maupun cavum
pelvis
Kedudukan DJ stent kanan baik
DIAGNOSIS KLINIS
Illeus Obstruktivus (SBO)
TATALAKSANA IGD
- Infus RL 1500 CC
- Dulcolac supp 2x1
- Inj metoclopramide 2x1 amp
- Inj ceftriaxon 1x2g
- Pasang DC dan NGT
- Konsul spesialis bedah