LAPORAN JAGA

Pembimbing:
dr. Mual Bobby Parhusip, Sp.P

Disusun oleh:
Anak Agung Istri Inten
Kania Claranisza A
Theofanni Ari
BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
 IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Ny D
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 66 tahun
Pekerjaan : Pensiunan
Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Kristen
Alamat : Komp Betang
Blok B (Pulang pisau)
MRS : 27
Desember 2022
Tanggal pemeriksaan : 27 Desember 2022
KELUHAN UTAMA
Sesak Napas sejak 1 minggu
yang lalu dan memberat 1 hari
SMRS
 RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
Pasien datang ke IGD RSUD dr. Doris Sylvanus dengan keluhan sesak napas
sejak 1 minggu SMRS. Sesak dirasakan makin lama makin memberat dan
memberat sejak 1 hari SMRS. Sesak tidak dipengaruhi posisi tubuh, aktivitas
dan cuaca. Selain itu pasien juga mengeluhkan terdapat batuk selama 1 minggu
SMRS dan mengelurkan dahak berwarna hijau. tidak dijumpai batuk darah dan
tidak disertai pilek. Pasien juga mengeluhkan terdapat demam. Demam terjadi
secara naik turun kurang lebih sejak 1 minggu smrs, demam tidak disertai
menggigil dan berkeringat dimalam hari. Demam turun dengan obat penurun
panas. BAK dan BAB pasien normal
 RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU
• Riwayat keluhan serupa (+) pada bulan desember 2022
• Riwayat hipertensi (-)
• Riwayat DM (-)
• Riwayat Jantung (-)
• Riwayat Asma (-)
• Riwayat TBC (-)
 RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA
• Riwayat keluhan serupa (-)
• Riwayat hipertensi (-)
• Riwayat penyakit jantung (-)
• Riwayat ASMA (-)
• Riwayat DM (-)
• Riwayat penyakit lambung (-)
• Riwayat penyakit ginjal (-)
• Riwayat sakit kuning (-)
 RIWAYAT KEBIASAAN, SOSIAL
EKONOMI, DAN BUDAYA
- Pasien seorang pensiunan dan tinggal bersama 2 orang anaknya
dan suaminya tinggal dikawasan padat penduduk
- Dirumah kedua anak pasien serta suami pasien adalah seorang
perokok sering merokok dirumah. Pasien juga sempat
memasak menggunakan kayu bakar selama masih muda dulu
 PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM KESADARAN
Tampak sakit sedang Compos mentis (E4V5M6)

TTV ANTROPOMETRI
 
TD : 104/45 mmHg
N : 120 x/mnt
S : 37,5 C
RR : 30 x/mnt
SpO2 : 92 % Free air
 PEMERIKSAAN FISIK
Mata Telinga
Edema palpebra (-/-)
Kelainan bentuk (-/-)
Konjungtiva anemis (-/-)
Sekret (-/-)
Sklera ikterik (-/-)
Nyeri tekan (-/-)
Pupil isokor (2mm/2mm)

Hidung Mulut
Sekret (-/-) Bibir pucat (-/-)
Deviasi septum (-) Sianosis (-/-)
Napas cuping hidung (+/+)
PEMERIKSAAN FISIK
LEHER
- KGB : Pembesaran KGB (-)
- Tiroid : Pembesaran kelenjar tiroid (-)
- JVP : 5+2 cmH20, reflux hepatojugular (-)
- Massa (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
THORAX : Normochest, benjolan (-), scar (-), pelebaran sela iga (+), penggunaan otot bantu napas
(+) , dan spider nevi (-)
PULMO Anterior Posterior
Inspeksi Kanan Simetris, massa(-), jejas (-), bekas operasi (-), Simetris, massa(-), jejas (-), bekas operasi (-),
penggunaan otot bantu napas(+) penggunaan otot bantu napas(+)
Kiri Simetris, massa(-), jejas (-), bekas operasi (-) Simetris, massa(-), jejas (-), bekas operasi (-),
penggunaan otot bantu napas (+) penggunaan otot bantu napas (+)
Palpasi Kanan Benjolan (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), Benjolan (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), fremitus
fremitus vokal menurun vokal menurun

Kiri Benjolan (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), Benjolan (-) , nyeri tekan (-), krepitasi (-),
pengembangan simetris, vocal Fremitus pengembangan simetris, vocal Fremitus menurun
menurun
 PEMERIKSAAN FISIK
PULMO Anterior Posterior
Perkusi Kanan Sonor Sonor
nyeri ketuk(-) nyeri ketuk(-)
Kiri Sonor Sonor
nyeri ketuk(-) nyeri ketuk(-)
Auskultasi Kanan Vesikuler (+), Bronkial(-), Vesikuler (+), Bronkial(-), Wheezing (+),
Wheezing (+), Rhonki (+) Rhonki (+)
Kiri Vesikuler (+), Bronkial(-), Vesikuler (+), Bronkial (-), Wheezing (+)
Wheezing(+), Rhonki (+) Rhonki (+)
 PEMERIKSAAN FISIK
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS IV linea axilliaris anterior
Auskultasi : murmur (-), gallop (-)
- aorta : ics 2 paraternalis dextra : S1 S2 tunggal reguler
- pulmonal : ics 2 parasternalis sinistra : S1S2 tunggal reguler
- trikuspid : ics 4 parasternal sinistra : S1 S2 tunggal reguler
- mitral : apeks jantung ics VI axillaris anterior: S1S2 tunggal reguler
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
Inspeksi : Tampak datar, asites (-) caput medusa (-)
Auskultasi : Bising usus (+)
Palpasi : Hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri
tekan (-) murphy sign (-)
Perkusi : Timpani (+) di 9 regio abdomen,
shifting dullnes(-), undulasi (-)
Ekstremitas
Superior : Akral hangat, CRT <2
detik, pucat (-/-), edema
(-/-)
Inferior : Akral hangat, CRT <2
detik, pucat (-/-), edema
(-/-)
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
11/01/2023
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
HEMATOLOGI
LEUKOSIT 20.300 10^3/ul 4.50-11.00
ERITROSIT 3,82 10^6/ul 4.00-6.00
HEMOGLOBIN 11,8 g/dl 10.5-18.00
HEMATOKRIT 34 % 37.0-48.0
MCV 87.8 fL 86.6-102.0
MCH 30.3 Pg 25.6-30.7
MCHC 34.6 g/dl 28.2-31.5
TROMBOSIT 543.000 10^3/ul 150-400
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
 Kimia darah 
Glukosa sewaktu 144 mg/dl <200
Ureum 21 mg/dl 21-53
Creatinin 1,17 mg/dl 0.7-1.5
Troponin I >15,00 Ng/ml <0,30
Hasil   Satuan  Nilai rujukan
HbsAg Negatif Negatif
Natrium (Na) 122 Mmo/l 135-148
Kalium (K) 2,2 Mmol/l 3,5-5,3
Calcium (Ca) 1,03 Mmol/l 0,98-1,2
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
X-ray Thorax AP :
Posisi Asimetris
Cor tampak membesar ke lateral, CTR 63% ,
Kalsifikasi aorta, trakea ditengah.
Sinuses costofrenikus kanan dan kiri tajam,
diafragma kiri lebih tinggi dari kanan
Pulmo : hilus normal, corakan broncovaskular
meningkat,
Tampak dirty chest, cuffing sign (+), bercak
infiltrate dilapang dilapang paru kanan bawah
Kranialisasi (-)
Tulang dan jaringan lunak tidak tampak kelainan
Kesan :
Kardiomegali (LV) dengan atherosklerosis aorta
Bronkhitis kronis
DAFTAR MASALAH
Anamnesis:
Sesak sejak 1 Minggu SMRS dan memberat
sejak 1 hari SMRS. Sesak tidak dipengaruhi
cuaca, aktivitas dan posisi.
Batuk berdahak berwarna haijau sejak ! Minggu
SMRS
Demam sejak 1 minggu SMRS

Pemeriksaan fisik:
PPOK + Pneumonia
S : 37,5
RR : 30 x/mnt
Thorax : Penggunaan otot bantu nafas
Pulmo :
Auskultasi : ves (+/+), Rhonki (+/+), Wheezing
(+/+)

Pemeriksaan X-ray Thorax AP:

Kardiomegali
Bronkitis Kronis
 DIAGNOSIS
KERJA

PPOK + Pneumonia
 TATALAKSANA
Advice dr. Sp. P
O2 NK (K/P) target SpO2 94 % - 95%
IVFD WIDA KN 20 tpm
Inj Pantoprazole 1 x 1 vial
Inj Fartision 2 x 100 mg
NS 100 ml + resfar 5 mg
P/O :
OBH Syr 4 x 2 cth
Nebu Combivient/8 jam
PRO H1 dan H2
Cek Sputum TCM MTB sputum BTA 2x, gram,
KOH
Terimakasih