LAPORAN JAGA

21 Juni 2022

Mufti Huwaida Hanun (30101800108)

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : An. SR
• Umur : 11 tahun
• Agama : Islam
• No rekam medis : 01-45-xx-xx
• Alamat : Demak
• Ruang rawat : ICU
• Status care : Pasien BPJS Non PBI
• Tanggal masuk : 5 Juni 2022
 KELUHAN
UTAMA
Penurunan kesadaran post KLL
 KEMUNGKINAN/HIPOTESA DIAGNOSIS BERDASAR
KELUHAN UTAMA

C (Kongenital) :-
I (Infeksi) :-
N (Neoplasma) :-

T (Trauma) :
- Fraktur tulang tengkorak (Fraktur impresi (open/closed), fraktur linier)
- EDH, SDH, SAH, ICH

A (Aging) :-
Lainnya :-
PRIMARY SURVEY
AIRWAY + C-SPINE CONTROL
• Look : sianosis (-), retraksi otot pernapasan (-), agitasi (+), sumbatan
benda asing (-)
• Listen : suara nafas tambahan  gurgling (+)
• Feel : Hembusan nafas (+), deviasi trakea (-)

Interpretasi : Airway unclear (gurgling +  suction, penurunan kesadaran

 OPA, pasang ET)
BREATHING + VENTILATION
• Look : RR 33x/menit, dada simteris (+), jejas (-), retraksi dada (-)
• Listen : wheezing (-), suara jantung tambahan (-)
• Feel : Tidak terdapat deviasi trakea, krepitasi (-), perkusi sonor (+)
Interpretasi : Breathing tidak adekuat  oksigenasi + assisted ventilation 
SpO2 : 96%

CIRCULATION + HEMORRHAGE CONTROL

• Look : Perdarahan eksterna (+) pada lengan kiri atas, wajah dan kepala

• Feel : TD = 139/50mmHg, nadi 119x/menit, regular, isi tegangan cukup, warna kulit
sama dengan sekitar, CRT <2 detik, akral dingin (-)

Interpretasi : Hemodinamik stabil

DISABILITY
• GCS : E1V2M3  Skor 6
• Pupil 3mm/6mm, anisokor
• RC +/+
• Tanda lateralisasi (+)
Interpretasi : Penurunan kesadaran, terdapat tanda lateralisasi.

EXPOSURE
• Jejas kepala (+), jejas wajah (+)
• Jejas thoraks (-), jejas abdomen (+), jejas ekstremitas (+)
• Keluar darah menetes dari saluran kemih.
Interpretasi : didapatkan jejas dan luka terbuka di kepala, wajah, lengan kiri, dan
didapatkan meatal bleeding. Tidak didapatkan jejas di bagian tubuh lain yang
mengancam nyawa
SECONDARY SURVEY
 AMPLE HISTORY
• Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan maupun makanan.
• Medikasi
Tidak ada.
• Past illness
Tidak ada.
• Last meal
-
• Event / environment
- Terlempar ke kiri saat jatuh dari motor roda dua, kemudian terseret oleh mobil
dibelakangnya.
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dibawa ke IGD RSI Sultan Agung pada tanggal 5 Juni 2022 pada pukul
18.00 WIB dengan keluhan penurunan kesadaran post KLL. Motor roda dua yang
ditumpangi terjatuh karena menghindari pohon. Pasien tidak memakai helm,
posisi pasien adalah yang membonceng, pasien jatuh terlempar ke arah kiri, lalu
tertabrak dan terseret mobil di bagian kaki. Didapatkan luka terbuka pada kepala
dan wajah, luka robek pada lengan atas sebelah kiri. Keluar darah dari hidung,
telinga dan kemaluan. Setelah kecelakaan, pasien langsung mengalami
penurunan kesadaran, adanya fase sadar disangkal, tampak lemah, mual (-) dan
muntah (-). Keluhan lain seperti kejang (-), demam (-).
• Riw. Penyakit Dahulu
o Riwayat keluhan sama : (-)
o Riwayat operasi : (-)
o Riwayat HT : (-)
o Riwayat DM : (-)
o Riwayat penurunan kesadaran : (-)
o Riwayat trauma : (-)
o Riwayat Stroke : (-)
• Riw. Penyakit Keluarga
HT (-), DM (-), Stroke (-) Alergi (-), Asma (-), Penyakit jantung (-)
• Riw. Sosial Ekonomi
Pasien menggunakan BPJS.
KEMUNGKINAN/HIPOTESA DIAGNOSIS BERDASAR
ANAMNESIS
C (Kongenital) :-
I (Infeksi) :-
N (Neoplasma) :-
T (Trauma) : Kepala :
- VL regio temporal & maksila
-
- Fraktur tulang tengkorak (Fraktur impresi, fraktur linier)
- Fraktur basis cranii
- EDH, SDH, SAH, ICH

Ekstremitas :
- Fraktur terbuka os. Humerus 1/3 distal, 1/3 media, 1/3 proksimal
- VL regio brachii sinistra

Genital :
- Susp. Rupture uretra
A (Aging) :-
Lainnya :-
PEMERIKSAAN FISIK
 STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Stupor
Kesadaran : GCS E1V2M3 (6)
Nadi : 113x/menit
Pernapasan : 33x/menit
Suhu : 36,5o C
Berat Badan : 60 kg
Tinggi Badan : 146 cm
IMT : 28,16  overweight
 PEMERIKSAAN FISIK
Bentuk Kepala : Mesocephal, edema (+), jejas (VL regio supra orbita dan maxilla
sinistra) (+), battle’s sign (-)
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil Ø3/6 mm, anisokor,
reflek cahaya (+/+) , racoon eye (-), Hematom regio orbita kiri.
Hidung : Deformitas (-), Rhinorea (+)
Telinga : Otorhea (+/+)
Bibir : Simetris, sianosis (-), laserasi (-)
Gigi : Lengkap, tidak ada karies
Leher : Bengkak (-), nyeri (-)
Interpretasi : Edema dan jejas di kepala, pupil anisokor, hematpm
regio orbita sinistra rhinore dan otorrhea.
 PEMERIKSAAN FISIK THORAX
EXAMINATION ANTERIOR
Inspeksi Jejas (-) RR : 33x/min, pernapasan
thoracal, hyperpigmentasi (-), spider
Statis nevi (-), atrofi M. Pectoralis (-),
Hemithoraks D=S, ICS Normal,
Diameter AP < LL
Dinamik Pergerakan hemitoraks D=S ,retraksi
otot pernapasan (-), retraksi ICS (-)
POSTERIOR
Jejas (-) RR : 33x/min, pernapasan
thoracal, hyperpigmentasi (-), spider
nevi (-), atrofi M. Pectoralis (-),
Hemithoraks D=S, ICS Normal,
Diameter AP < LL
Pergerakan hemitoraks D=S ,retraksi
otot pernapasan (-), retraksi ICS (-)

Palpasi Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm
fremitus D=S fremitus D=S

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi Vesicular (+), Wheezing (-), Ronchi (-) Vesicular (+), Wheezing (-), Ronchi (-)

Interpretasi RR↑ RR↑

 PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG (05/06/2022)
INSPEKSI
Ictus cordis tak tampak
PALPASI
Ictus cordis teraba ICS VI, 2 cm dari media linea mid clavicula sinistra, thrill (-)
PERKUSI
BATAS JANTUNG
▪ Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra
▪ Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
: ICS V linea sternalis dextra
▪ Batas bawah kanan jantung : ICS V, 2 cm media dari linea mid clavicula sinistra
▪ Batas kiri bawah jantung
AUSKULTASI

▪ Katup Aorta : S1 & S2 standart, Suara bising tambahan (-), AI<A2

▪ Katup Pulmonal : S1 & S2 standart, Suara bising tambahan (-), P1<P2
▪ Katup Trikuspidal : S1 & S2 standart, Suara bising tambahan (-), T1>T2
▪ Katup Mitral : S1 & S2 standard, Suara bising tambahan (-),M1>M2

Interpretasi Normal
 PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
Pemeriksaan Hasil
Inspeksi Datar, sikatriks (-), striae (-), dilatasi vena(-), massa (-), pulsasi
aorta di regio epigastric (-),visible peristaltic (-), jejas regio
hipokondriaka sinistra(+)
Aukultasi Bising usus (+)

Perkusi Timpani

Palpasi Nyeri tekan (-), muscle rigidity (-), muscle guarding (-), bulging (-),
ballotement (-)

Interpretasi Jejas di regio

hipokondriaka sinistra
PEMERIKSAAN FISIK EKSTREMITAS
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Pulsasi distal a. Radialis : +/+ a. Dorsalis pedis : +/+
Laserasi -/+ -/-

Interpretasi Terdapat laserasi ekstremitas superior sinistra

 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Anggota Gerak Hasil  
Anggota Gerak Hasil  
Atas Bawah
Motorik Motorik
•Kekuatan Tidak dapat dilakukan •Kekuatan Tidak dapat dilakukan
•Tonus N/tidak dapat dilakukan •Tonus N/N
•Trofi N/tidak dapat dilakukan •Trofi N/N
Reflek Fisiologis
•Bicep ++/Tidak dapat dilakukan Reflek Fisiologis
Reflek Patologis •Patella ++/++
•Hoffman -/- Reflek Patologis
Sensibilitas Tidak dapat dilakukan •Babinski -/-

Sensibilitas Tidak dapat dilakukan

Interpretasi Normal
PEMERIKSAAN NERVI CRANIALES
Nervi Cranialis Dextra Sinistra
N. Olfaktori Tidak dapat dilakukan
N. Optikus Tidak dapat dilakukan
N. III, IV, VI Refleks cahaya (+), pemeriksaan gerak bola mata tidak dapat dilakukan
N. Trigeminus
 Motorik Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan
 Sensorik Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan
N. Facialis Motorik Motorik
-Mengerutkan dahi (X) -Mengerutkan dahi (X)
-Menutup mata (X) -Menutup mata (X)
-Sudut bibir kanan normal -Sudut bibir kiri normal
Sensorik Sensorik
-Pengecapan 2/3 anterior : tidak Pengecapan 2/3 anterior :
dilakukan tidak dilakukan
PEMERIKSAAN NERVI CRANIALES
Nervi Cranialis Dextra Sinistra
N. VIII Tidak dilakukan
N. IX, X Tidak dilakukan
N. XI Tidak dilakukan
N. XII Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN RANGSANG MENINGEAL
Pemeriksaan Hasil
Kaku Kuduk (-)
Brudzinski I (-)
Brudzinski II (-)
Brudzinski III (-)
Brudzinski IV (-)

Interpretasi Normal
STATUS LOKALIS (REGIO BRACHII Sinistra) (05/06/2022)
Look:
• Skin  Vulnus Laceratum (+), ukuran : 11x9x3cm , tepi : irreguler , dasar luka : m. bicep brachii,
active bleeding : (+) , kontaminasi : berat
• Soft tissue  edem (+), hematom (-), bula (-)
• Deformitas  pemendekan (+), angulasi (+), rotasi (exorotasi)
• Fat globul : (+) , tampak fragmen fraktur (+)
Feel
• Teraba hangat (+)
• Fracture gap (-), false movement & krepitasi (tidak dinilai)
• Neurovascular disturbance :
Sensorik : Sensibilitas  Tidak dapat dilakukan
motorik  tidak dapat dilakukan
Vascular : CRT<2”, pulsasi distal a. radialis (+), akral dingin (-))
Move
• ROM aktif adduksi dan abduksi bahu : Tidak dilakukan
• ROM pasif adduksi dan abduksi bahu : Tidak dapat dilakukan
STATUS LOKALIS (REGIO BRACHII Sinistra) (05/06/2022)
Look:
• Skin  Vulnus Laceratum (+), ukuran : 11x9x3cm , tepi : irreguler , dasar luka : m. bicep brachii,
active bleeding : (+) , kontaminasi : berat
• Soft tissue  edem (+), hematom (-), bula (-)
• Deformitas  pemendekan (+), angulasi (+), rotasi (exorotasi)
• Fat globul : (+) , tampak fragmen fraktur (+)
Feel
• Teraba hangat (+)
• Fracture gap (-), false movement & krepitasi (tidak dinilai)
• Neurovascular disturbance :
Sensorik : Sensibilitas  Tidak dapat dilakukan
motorik  tidak dapat dilakukan
Vascular : CRT<2”, pulsasi distal a. radialis (+), akral dingin (-))
Move
• ROM aktif adduksi dan abduksi bahu : Tidak dilakukan
• ROM pasif adduksi dan abduksi bahu : Tidak dapat dilakukan
Diagnosis Klinis 1
• Diagnosis klinis : Penurunan kesadaran
• Diagnosis topis : Regio temporo parietal sinistra
• Diagnosis etiologic : COB, Suspek fraktur impresi
DD
• Suspek Epidural Haemorrhage (EDH)
• Suspek Subdural Haemorrhage (SDH)
• Suspek Sub Arachnoid Hemorrhage (SAH)
• Suspek Intra Cerebral Hemorrhage (ICH)
Diagnosis Klinis 2
• fraktur terbuka shaft humerus sinistra

DD
• fraktur terbuka proksimal humerus sinistra
• fraktur terbuka distal humerus sinistra

Diagnosis Penyerta :
- Susp. Rupture uretra
PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT SCAN BRAIN WINDOW TANPA
KONTRAS
(05/06/2022)
X FOTO BRACHII SINISTRA
AP-LATERAL
(05/06/2022)
X FOTO BRACHII SINISTRA SINISTRA AP-
LATERAL (05/06/2022)
X FOTO BRACHII SINISTRA SINISTRA AP-LATERAL (05/06/2022)
• Struktur tulang baik, epifisial growth plate tampak belum menutup.
• Tampak diskontinuitas simple komplit bentuk obliq disertai shortening
pada 1/3 media os humerus sinistra, aposisi dan aligment tidak baik
• Tampak soft tissue swelling pada regio lesi

• Kesan: Gamabaran fraktur komplit bentuk obliq disertai shortening pada

1/3 media os humerus sinistra, aposisi dan aligment tidak baik.
Pemeriksaan Laboratorium (05/06/2022)
HEMATOLOGI HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Hemoglobin 12.4 10.8 - 15.6 g/dl
Hematokrit 39.5 33.0 – 45.0 %
Leukosit 17.26 4.50 – 13.50 ribu/Ul
Trombosit 476 156 – 408 ribu/Ul

Interpretasi : Leukositosis, Trombositosis

ELEKTROLIT (NA, K, CL) HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Natrium (Na) 133.0 132 – 145 mmol/L
Kalium (K) 4.10 3.5 – 5.0 mmol/L
Klorida (Cl) 108.0 96 – 111 mmol/L

Interpretasi : Normal
Pemeriksaan Laboratorium (05/06/2022)
KIMIA KLINIK HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Glukosa Darah Sewaktu 225 60 - 100 mg/dL
Ureum 26 10 - 50 mg/dL
Creatinin 0.89 0.50 – 1.20 mg/dL

Interpretasi : Hiperglikemi
Pemeriksaan Laboratorium (05/06/2022)

PPT HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

PT 10.8 9.3 – 11.4 detik
PT (kontrol) 12.4 9.2 – 12.4 detik

APTT HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

APTT 27.6 21.8 – 28.4 detik
APTT (kontrol) 27.3 21.2 – 28.5 detik

IMUNOLOGI HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

HBsAg (kualitatif) Non reaktif Non Reaktif IU/mL
Pemeriksaan Laboratorium (06/06/2022)
HEMATOLOGI HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Hemoglobin 7.7 10.8 – 15.8 g/dl
Hematokrit 24.0 33.0 – 45.0 %
Leukosit 13.40 4.50 – 13.50 ribu/Ul
Trombosit 203 156 – 408 ribu/Ul

ELEKTROLIT (NA, K, CL) HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

Natrium (Na) 131.0 135 – 147 mmol/L
Kalium (K) 5.50 3.5 – 5.0 mmol/L
Klorida (Cl) 110.0 95 – 105 mmol/L
Diagnosis Definitif 1
• Diagnosis klinis : Penurunan kesadaran
• Diagnosis topis : Regio temporoparietal sinistra, regio temporal
dextra
• Diagnosis etiologic : Fraktur Impresi Os temporal sinistra, Fraktur Linier
Os. Occipital dextra, Epidural Haemorrhage (EDH)
sinistra & Intracerebral Haemorrhage (ICH) dextra,
Pneumocephalus regio temporal sinistra.
Diagnosis penyerta:
• Hiperglikemi + Anemia
Diagnosis Definitif 2
• Fraktur terbuka 1/3 media radius sinistra, simplet komplit obliq, displaced
TATALAKSANA IGD
• Inf. RL 20 tpm  2 jalur.
• Intubasi dengan ETT no. 7, sedasi midazolam 10 mg
• Inj. Asam tranexamat 3x500 mg
• Inj. Ketorolac 2x1 amp
• Inj. Ceftriaxon 2x500 mg
• Inj. Manitol 3x100 cc
• Inj. Ranitidine 2x1 amp
• Inj. Lansoprazole 30mg 2x1
• Fentanyl 2amp/24 jam, syring pump
• Inj. Citicolin 2x500 mg
• Pasang OGT
• CT-scan kepala
TATALAKSANA PRE OPERASI
• Puasa pre op : -
• Inf. NaCl 0,9% 2.200cc/24jam
• Inj. Ondansetron 8 mg
• Inj. Gentamicyn 80 mg

Program Craniotomy pada hari Senin, 06/06/2022 pukul 12.30 WIB oleh dr. Dirga
Rachmad Aprianto, Sp.BS
Dilanjutkan
Program ORIF os Humerus sinistra pada hari Senin, 06/06/2022 pukul 14.00 WIB oleh
dr. Arief Indra Perdana Prasetya, Sp. OT
Konservatif
Ruptur uretra grade 1 menggunakan As. Tranexamat 500mg/24jam
LAPORAN OPERASI
LAPORAN OPERASI
Diagnosis Post-Operasi 1
• Diagnosis klinis : Penurunan kesadaran
• Diagnosis topis : Regio temporoparietal sinistra, regio temporal
dextra
• Diagnosis etiologic : Fraktur Impresi Os temporal sinistra, Fraktur Linier Os.
Occipital dextra, Epidural Haemorrhage (EDH) sinistra & Intracerebral
Haemorrhage (ICH) dextra, Pneumocephalus regio temporal sinistra.

• Post craniotomy H0
Diagnosis Post-Operasi 2
Fraktur terbuka 1/3 media humerus sinistra, Simple Komplit obliq, displaced
(post ORIF)
susp. Radial nerve palsy high lession
X FOTO BRACHII
SINISTRA POST
OPERASI (06/06/2022)
X FOTO BRACHII SINISTRA
POST OPERASI (06/06/2022)
X FOTO ANTEBRACHII SINISTRA (POST OPERASI)
• Tampak terpasang fiksasi interna pada os. Humerus sinistra 1/3 media, kedudukan
baik.
• Tampak garis fraktur pada os humerus sinistra 1/3 tengah, aposisi dan alignment
baik.
• Tak tampak dislokasi apda sendi bahu sinistra.
TATALAKSANA POST OPERASI 1
• Head up 30°
• O2 ventilator
• Inf. Nacl 0,9% 2200 ml/24 jam
• Inj. Metamizole 1 gr/8 jam
• Inj. Vantoprazole 30mg/12 jam
• Inj. Cefazolin 1 gr/12 jam
• Inj. PCT 1 gr/8 jam bila suhu >38°
• Monitoring OGT+DC
• Sucralfate 40ml tiap 6 jam
• Manitol 100ml tiap 4 jam
TATALAKSANA POST OPERASI 1
• Head up 30°
• O2 ventilator
• Inf. Nacl 0,9% 2200 ml/24 jam
• Inj. Metamizole 1 gr/8 jam
• Inj. Vantoprazole 30mg/12 jam
• Inj. Cefazolin 1 gr/12 jam
• Inj. PCT 1 gr/8 jam bila suhu >38°
• Monitoring OGT+DC
• Sucralfate 40ml tiap 6 jam
• Manitol 100ml tiap 4 jam
TATALAKSANA POST OPERASI 2
• Inj. Metronidazole 500mg/12 jam
• Inj. Gentamicyn 2x80 mg

TATALAKSANA RUPTURE URETRA

• Konservatif
• Inj. Asam tranexamat 500mg/12 jam dan pemasangan DC no. 10f apabila
perdarahan dari kemaluan sudah (-) 6/6/22 pukul 02.65.
 Follow Up
06/06/2022 07/06/2022

S Belum sadar Belum sadar, demam

O KU : sopor, GCS E2M4Vet KU : sopor, GCS E2M5Vet
TD : 114/56 mmHg TD : 152/80 mmHg
RR : 24x/menit RR : 24x/menit
HR : 109 bpm HR : 108 bpm
T : 36,8 C T : 38,0 C
SpO2 : 99% SpO2 : 99 %
Pupil anisokor 1mm/2mm, Pupil anisokor 1mm/2mm,
Refleks Pupil +/+ Refleks Pupil +/+

A Post Craniotomy rekonstruksi elevasi H.0
Post ORIF humerus sinistra H.0
P • Lanjutkan terapi medikamentosa
• IV. RL 2200/24jam
• Head up 30°
• Terapi Antibiotik s/d 8/6/2022
• Ganti balut/hari
• Kultur darah dan sputum
• Awasi produksi drain & Catat
• DIIT : TM
Post Craniotomy rekonstruksi elevasi H.1
Post ORIF humerus sinistra H.1
• Lanjutkan terapi medikamentosa
• IV. PL 2200/24jam
• Head up 30°
• PRC 2 kolf
• Monitor produksi urin & luka pasca operasi
• Terapi Antibiotik s/d 8/6/2022
• Ganti balut/hari
• DIIT : D5
 08/06/2022 09/06/2022
S Belum sadar Belum sadar, demam naik turun
O KU : sopor, GCS E2M5Vet KU : sopor, GCS E2M5Vet
TD : 109/83 mmHg TD : 128/78 mmHg
RR : 24x/menit RR : 17x/menit
HR : 120 bpm HR : 76 bpm
T : 37,0 C T : 37,9 C
SpO2 : 99 % SpO2 : 99 %, NGT Residu kehitaman (+)
Pupil anisokor 1mm/2mm, Pupil anisokor 1mm/2mm,
Refleks Pupil +/+ Refleks Pupil +/+

A Post Craniotomy rekonstruksi elevasi H.2 Post Craniotomy rekonstruksi elevasi H.3

P • Lanjutkan terapi medikamentosa • Lanjutkan terapi medikamentosa, ranitidine

• IV. NaCl 1800cc/24jam • IV. NaCl 1800cc/24jam
• Head up 30° • Head up 30°
• Miring kanan & Miring kiri • Miring kanan & Miring kiri
• Monitor produksi urin & luka pasca operasi • Chest therapy
• Antibiotik s/d 8/6/2022 • Monitor produksi urin & luka pasca operasi
• Ganti Balut/hari • Ganti Balut/hari
• DIIT : D5 • Jika drain<20cc  aff drain
• DIIT : D5