Case Based Discussion

“Skizofrenia Paranoid”

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas dan Melengkapi Salah Satu Syarat Dalam
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa
Rumah Sakit Umum Jiwa Daerah DR. Amino Gondohutomo Semarang

Disusun Oleh :
Okasyati

Pembimbing :
dr. Sri Woroasih, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA RSJD

DR. AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2023
 STATUS KASUS PSIKIATRI

KEPANITERAAN KLINIK KEDOKTERAN JIWA

RSJD Dr. AMINO GONDOHUTOMO

PROVINSI JAWA TENGAH

Pembimbing Klinis : dr. Rihadini, Sp.KJ

dr. Sri Woroasih, Sp.KJ
dr. Hesti Anggriani, Sp.KJ, MM
dr. Linda Kartika Sari, Sp.KJ
dr. Siti Badriyah, Sp.KJ, M.Kes
dr. Muflihatunnaimah, M.Kes, Sp.KJ
dr. Witrie Sutaty MR, Sp.KJ

Institusi Pendidikan : Universitas Diponegoro

Universitas Sultan Agung
Universitas Abdurrab
Universitas Swadaya Gunung Jati
Universitas Kristen Indonesia
Universitas Muhammadiyah Semarang
Universitas Wahid Hasyim Semarang
Universitas Katolik Soegijapranata Semarang

Nama : Okasyati
NIM :
Periode Kepaniteraan Klinik : November – Desember 2023
PEMERIKSAAN RIWAYAT PSIKIATRI
I. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. E
Umur : 40 tahun
Tempat/tanggal lahir : Boyolali/ 09-03-1983
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Boyolali
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan :-
Status pernikahan : Menikah
Tanggal periksa : 12 Desember 2023
No. RM : 0013XXX
b. Identitas Pengantar
Nama : Tn. DH
Jenis Kelamin : Laki laki
Alamat : Boyolali
Hubungan dengan pasien : Adik
II. KELUHAN UTAMA
- Autoanamnesis : Pasien mengaku sehat dan merasa semua keluarganya jahat
- Alloanamnesis : Pasien suka marah marah dan bicara sendiri
III. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tahun 2018 pasien pergi ke Jakarta untuk bekerja di pabrik sepeda motor,
karena pasien merasa di rumah pasien merasa tidak nyaman. Karena menjadi tulang
punggung keluarga, makan dan minum pasien masih bisa melakukan sendiri, kegiatan
perawata tubuh baik, hubungan dengan social baik, dan melaksanakan kewajiban shalat
(90)
Tahun 2019 pasien di keluarkan dari pekerjaan setelah 1 tahun karena atasan
mengagap pasien suka berbicar sendiri dan terkadang marah marah,. Pasien sering
menyendiri, sering tampak sering mondar mandir. Pasien kesulitan tidur baik siang
maupun malam hari. Untuk makan dan mandi pasien masih bisa melakukan secara
mandiri namun harus disuruh. Pasien mengisi waktu luang dengan berdiam diri di
kamar. Pasien marah marah hingga melempar barang sehingga membahayakan
keluarga, Atas gangguan tersebut pasien dibawa ke psikiater lalu dilakukan rawat inap.
(GAF 20 )
Pada tahun 2019-2022 pasien terkadang masih sering marah marah, namun
pasien rutin kontrol ke Rumah Sakit Jiwa, terakhir pasien kontrol pada tahun2022,
namun obat tidak diminum rutin karena pasien merasa sudah baikan, pasien bekerja di
tetangga, Untuk makan dan mandi pasien masih mandiri. (GAF 70)
Pada Juli tahun 2023 pasien merasa dirinya dirasuki oleh arwah sang suami,
kadang arwah bos di Jakarta, pasien marah marah teriak teriak dan berbicara melantur.
Saat itu pasien berhalusinasi dirinya di tusuk tusuk oleh arwah sang suami Saat waktu
luang pasien menyendiri di kamar. Pasien kesulitan tidur di malam hari. Untuk makan
dan mandi seperlunya. Namun Pasien tidak dibawa kontrol kembali dirawat. (GAF 50)
Sejak Juli-November 2023 pasien terkadang masih sering marah marah, pasien
sudah tidak merasa dirinya dirasuki arwah, pasien mau kembali bekerja serabutan
ditetangga, dan sudah bisa tidur , Untuk makan dan mandi pasien masih mandiri.
( GAF= 70)
Pada 5 Desember tahun 2023 pasien dibawa ke IGD RSJ Amino karena pasien
marah marah tanpa sebab, berbicara melantur dan tidak nyambung, kesulitan tidur
dimalam hari, merasa semua keluargnya yang berkumpul membenci dan ingin
membunuh dia, pasien masih yakin bahwa arwah suaminya merasuki dirinya, pasien
merasa adda yang menusuk nusuk dirinya dan mencium bau busuk, Gejala ini sudah
muncul kembali sejak 1 bulan yang lalu Pasien sudah tidak tidur selama 2 hari. Pasien
tidak mau bekerja. Saat waktu luang dan waktu tidur pasien hanya dikamar dan
terkadang mengobrol. Untuk makan dan mandi pasien harus disuruh. (GAF 30)
Pada 12 Desember tahun 2023 pasien di ruang rawat saat pemeriksaan pasien
sudah tidak marah marah tanpa sebab, terkadang masih berbicara melantur dan tidak
nyambung, bisa tidur dimalam hari, masih merasa semua keluargnya yang berkumpul
membenci dan ingin membunuh dia, pasien masih yakin bahwa arwah suaminya
merasuki dirinya, pasien merasa adda yang menusuk nusuk dirinya dan mencium bau
busuk. Pasien mau bekerja saat di RSJ. Saat waktu luang dan waktu tidur pasien hanya
 dikamar dan terkadang mengobrol. Untuk makan dan mandi pasien sudah bisa
dilakukan Secara mandiri. (GAF 50)

IV. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat penyakit/gangguan psikiatrik : Pasien pernah mengalami gangguan
psikiatrik sebelumnya.
2. Riwayat penyakit medis umum :
- Hipertensi :+
- Diabetes Mellitus :-
- Jantung :-
- Asma :-
- Trauma Kepala :-
- Penyakit Lain :-
3. Riwayat penggunaan Alkohol, Rokok, dan zat lainnya :
Pasien tidak merokok, tidak mengonsumsi alkohol serta tidak mengonsumsi napza
V. Kurva Global Assessment of Functioning Scale (GAF)

Global Assessment of Functioning Scale

(GAF)
100
90
Fase
80
70 residua
60 l
50
40
30
MRS 2
20 MRS 1
10
0
Premorbid 2019 2019-2022 Juli 2023 Juli- Nov 23 Saat Masuk Mutakhir
RS 5/12/23 12/12/23

 Premorbid GAF 90 : GAF sebelum -kehidupan di tahun 2018. Gejala

minimal dan pasien masih dapat mengatasi, masalah hanya sebatas masalah
harian
  Tahun 2019 GAF 20 : muncul disabilitas (pasien di keluarkan dari
pekerjaan setelah 1 tahun karena atasan mengagap pasien suka berbicar sendiri dan
terkadang marah marah,. Pasien sering menyendiri, sering tampak sering mondar
mandir. Pasien kesulitan tidur baik siang maupun malam hari. Untuk makan dan mandi
pasien masih bisa melakukan secara mandiri namun harus disuruh. Pasien mengisi
waktu luang dengan berdiam diri di kamar.) dan bahaya mencederai diri dan orng lain (
Pasien marah marah hingga melempar barang sehingga membahayakan keluarga,)
 Tahun 2019- 2022 GAF 70 : gejala ringan dan menetap , pasien masih
sering berobat, ADL mandiri.
 Juli 2023 GAF 50: muncul gejala sedang ( pasien merasa dirinya
dirasuki oleh arwah sang suami, kadang arwah bos di Jakarta, pasien marah marah
teriak teriak dan berbicara melantur. Saat itu pasien berhalusinasi dirinya di tusuk tusuk
oleh arwah sang suami ) dan disabilitas sedang ( Saat waktu luang pasien menyendiri di
kamar. Pasien tidak kesulitan tidur di malam hari. Untuk makan dan mandi seperlunya.)
Namun Pasien tidak dibawa kontrol kembali dirawat.
 Juli- November GAF 70 : gejala yang muncul di bulan Juli teratasi,
pasien mau kembali bekerja serabutan di tetangga, bisa tidur , makan minum dan ADL
diakukan mandiri
 Saat Masuk RS 5 Desember 2023 GAF 30 : muncul beragam
disabilitas berat (pasien marah marah tanpa sebab, berbicara melantur dan tidak
nyambung, kesulitan tidur dimalam hari, merasa semua keluargnya yang berkumpul
membenci dan ingin membunuh dia, pasien masih yakin bahwa arwah suaminya
merasuki dirinya, pasien merasa adda yang menusuk nusuk dirinya dan mencium bau
busuk), ADL buruk (Pasien sudah tidak tidur selama 2 hari. Pasien tidak mau bekerja.
makan dan mandi pasien harus disuruh )
 Mutakhir 12 Desember 2023 saat pemeriksaan GAF 50 : disabilitas
berat dan gejala berat (terkadang masih berbicara melantur dan tidak nyambung,
masih merasa semua keluargnya yang berkumpul membenci dan ingin membunuh dia,
pasien masih yakin bahwa arwah suaminya merasuki dirinya, pasien merasa adda yang
menusuk nusuk dirinya dan mencium bau busuk. Pasien mau bekerja saat di RSJ. Saat
waktu luang dan waktu tidur pasien hanya dikamar dan terkadang mengobrol. Untuk
makan dan mandi pasien sudah bisa dilakukan Secara mandiri.dengan tilikan buruk
VI. Riwayat Pramorbid dan Pribadi
1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Pasien merupakan anak pertama dari enam bersaudara. Riwayat kehamilan seperti
pemeriksaan ANC tidak mengetahui, pasien lahir secara normal di bidan. Pasien
termasuk anak yang diharapkan.
2. Riwayat Masa Anak-anak Awal
Riwayat tumbuh kembang dan perilaku pasien sama dengan teman sebayanya.
Dilaporkan Pasien dapat bergaul dengan temannya. Pasien dapat mengekspresikan
apa yang sedang dirasakannya dengan baik.
3. Riwayat Masa Anak-anak Pertengahan
Riwayat tumbuh kembang dan perilaku pasien sesuai dengan anak-anak seusianya.
Tidak didapatkan perilaku yang tidak wajar. Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya.
Pasien tidak pernah menunjukkan sifat yang agresif maupun perilaku yang
antisosial dalam beraktifitas sehari-hari disekolah maupun dirumah. Pasien juga
tidak pernah memiliki rasa ketakutan yang bersifat menetap terhadap sesuatu
sewaktu kecil. Pasien tidak pernah menderita penyakit fisik yang berat , tidak
pernah operasi terutama bagian kepala , dan tidak terdapat riwayat cedera kepala.
Pasien tidak memiliki kejang yang semasa kecil. Pasien hanya bersekolah hingga
kelas 3 SD.
4. Riwayat Masa Anak-anak Akhir-Remaja
Pasien cenderung suka menyendiri. Hubungan pasien dengan saudara, keluarga,
teman dan tetangga kurang baik. Sejak putus SD pasien sudah bekerja untuk
membantu perekonomian keluarga
5. Masa dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien SD : ditempuh selama 3 tahun Pasien masih bisa
mengerjakan tugas dengan baik. Prestasi pasien konsisten.
b. Riwayat Pekerjaan
Saat ini pasien tidak bekerja.
c. Riwayat Pernikahan
Pasien sudah menikah.
 d. Riwayat Keagamaan
Pasien beragama islam dan rutin ibadah shalat teratur 5 waktu.
e. Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah terlibat dengan masalah hukum dan tidak pernah ditahan.
f. Riwayat Aktivitas Sosial
Pasien lebih senang menyendiri dan hanya sering berkomunikasi dengan
keluarga sehingga hubungan dengan lingkungan renggang.
g. Situasi hidup sekarang
Pasien tinggal satu rumah anaknya
h. Riwayat Psikoseksual
Pasien memiliki ketertarikan dengan lawan jenis. tidak memiliki penyimpangan
seksual dan tidak pernah melakukan pelecehan seksual atau menerima
pelecehan pasien. Pasien mendapat pengetahuan tentang hubungan seksual
ketika remaja.
VII. Riwayat Keluarga
Keluarga pasien ada yangmemiliki gangguan kejiwaan ( Adik perempuan ) maupun
penyakit medis lainnya.
.
Keterangan :

=perempuan
= laki-laki
= Pasien
= meninggal
dunia
= Tinggal
serumah

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Penampilan
 Pasien seorang perempuan berusia 40 tahun, pakaian menggunakan baju merah
muda dari RSJD Dr. Amino Gondohutomo, dandanan rambut dikucir , tidak
ditemukan ciri khas berupa tato, bekas luka, atau tanda lahir. Kebersihan cukup,
kerapihan cukup. Kesan penampilan tampak seusai usianya, sesuai jenis kelamin.
B. Kesadaran
- Psikiatri : Jernih
- Sensorium : Compos mentis
a. Tingkah laku b. Sikap
Hipoaktif ( - ) Apatis ( - )
Hiperaktif ( - ) Kooperatif ( + )
Normoaktif ( + ) Negativisme ( - )
Stupor ( - ) Permusuhan ( - )
Agresif ( - ) Dependent ( - )
Verbigrasi ( - ) Pasif ( - )
Perseverasi ( - ) Aktif ( - )
Eshoprasi ( - ) Rigid ( - )
Escholalia ( - )

C. Mood dan Afek

1. Mood 2. Afek
Eutimik ( - ) Serasi ( + )
Hipertimik ( - ) Tidak serasi ( - )
Hipotimik ( - ) Datar ( - )
Depresif ( - ) Tumpul ( - )
Disforik ( + ) Labil ( - )
Tension ( - )
D. Pembicaraan
a. Kualitas : inkoherren, pembicaraan jelas, intonasi sedang, volume cukup,
kecepatan cukup, artikulasi jelas
b. Kuantitas : Logorhea
E. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif
F. Kontak psikis
Dapat dipertahankan
G. Persepsi dan Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Ada
 i. Visual ( - )
ii. Auditorik ( - )
iii. Olfaktorik ( + ) saat diwawancarai pasien merasa
mencium bau busuk
iv. Taktil ( + ) saat diwawancarai pasien merasa ada
yang menusuk nusuk pasien.
v. Haptik ( - )
vi. Gustatorik ( - )
2. Ilusi
i. Visual ( - )
ii. Auditorik ( - )
iii. Olfaktorik ( - )
iv. Taktil ( - )
v. Haptik ( - )
2. Depersonalisasi ( - )
3. Derealisasi ( - )
H. Gangguan proses pikir
a. Bentuk pikir : realistik/non-realistik/autistik
b. Arus pikir
i. Flight of idea ( - )
ii. Asosiasi longgar ( + )
iii. Inkoherensi ( + )
iv. Sirkumstansial ( - )
v. Koheren ( - )
vi. Hedonisme ( - )
vii. Retardasi ( - )
viii. Regresi ( - )
ix. Blocking ( - )
x. Prevalensi ( - )
xi. Verbigerasi ( - )

c. Isi pikir
 Thought of echo ( - )
 Thought of invertion ( - )
 Thought of withdrawal ( - )
 Thought of broadcasting( - )
 Delution of control ( - )
 Delution of influence ( - )
 Delution of pasivity ( - )
  Delution of perception ( - )
 Waham somatik ( - )
 Waham kebesaran ( - )
 Waham kejar ( - )
 Waham curiga/ referensi( + ) pasien yakin dan percaya seluruh
keluarganya membencinya dan berencanamenguasai rumahnya
 Waham berdosa ( - )
 Waham magistik ( + ) pasien yakin dan percaya dirinya dirasuki
oleh Arwah Suaminya
 Miskin isi pikir ( - )
 Fobia ( - )
 Obsesif kompulsif ( - )
 Preocupation ( - )

I. Sensorium dan Kognisi

Sensorium (kesadaran, perhatian) kognisi (daya ingat, daya pikir, daya belajar)
1. Kesadaran :
- Kuantitatif (medis umum) : compos mentis
- Kualitatif (psikiatrik) : jernih
2. Orientasi
a. Tempat : baik, pasien dapat menjelaskan bahwa sedang berada
dirumah sakit jiwa Amino Gondohutomo
b. Waktu : baik, dapat menyebutkan tanggal dan hari saat
pemeriksaan,namun tahun tidak dapat menyebutkan
c. Personal : baik, pasien dapat mengenali dokter dan perawat
d. Situasional : baik, pasien menjelaskan situasi saat ini terdengar suara
tv dan teman temannya sedang mendengarkannya berbicara.
3. Daya ingat
a. Segera : baik, pasien dapat mengingat dan mengucapkan kembali
saat pemeriksa memberikan informasi
b. pendek : baik, pasien dapat mengatakan menu sarapan hari ini
dengan baik
c. Jangka panjang : baik, pasien dapat mengingat tanggal lahir
 4. Konsentrasi : baik, dapat mengulang bulan pada kalender secara
mundur
5. Perhatian : baik, pasien tidak mudah teralihkan perhatian
6. Pikiran abstrak : baik, pasien memahami arti tangan panjang (orang suka
mencuri)
7. Baca tulis : pasien tidak kooperatif
8. Visuospasial : baik, pasien dapat menggambar bintang sesuai yang
diminta pemeriksa
9. Daya nilai : baik
J. Pengendalian impuls : baik
K. Reliabilitas : Non-Reliabel
L. Pertimbangan (judgement) : buruk
M. Tilikan (insight) :1
Derajat tilikan yang dimiliki pasien :
1. Menyangkal sepenuhnya bahwa ia mengalami penyakit/ gangguan
2. Sedikit memahami adanya penyakit pada dirinya dan membutuhkan
pertolongan, dan saat yang bersamaan pasien sekaligus menyangkalnya
3. Pasien menyadari dirinya sakit namun menyalahkan orang lain atau penyebab
eksternal atau faktor organik sebagai penyebabnya
4. Pasien menyadari dirinya sakit yang penyebabnya adalah sesuatu yang tidak
diketahui dari diri pasien.
5. Intellectual insight: pasien menerima kondisi dan gejala-gejala sebagai bagian
dari penyakitnya dan hal ini disebabkan oleh gangguan yang ada dalam diri pasien,
namun tidak menerapkan pemahamannya ini untuk melakukan sesuatu selanjutnya
(misalnya perubahan gaya hidup)
6. Emotional insight: pasien memahami kondisi yang ada dalam dirinya seperti
tilikan derajat 5, namun pasien juga memahami perasaan dan tujuan yang ada pada diri
pasien sendiri dan orang yang penting dalam kehidupan pasien. Hal ini membuat
perubahan perilaku pada pasien.
PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan fisik umum
1. Kesadaran umum : Compos mentis
2. Tanda vital
 Tek. Darah : 130/80 mmHg
 Nadi : 100 x/menit
 Suhu : 36,8ºC
 Pernafasan : 20x/menit
3. Kulit : tidak ada sikatrik, tidak ada tanda peradangan
4. Kepala : mesocephal, nyeri tekan-, massa-
5. Mata : refleks cahaya +/+, diameter pupil 3/3mm, isokor
6. Telinga : nyeri tekan -/-, discharge -/-
7. Hidung : hipertrofi konka -/-, corpus alienum -/-, sekret -/-
8. Tenggorokan : hiperemis -/-, T1/T1, detritus -/-
9. Leher : pembesaran KGB -/-
10. Thorax
 Inspeksi :
- Pergerakan dinding dada simetris.
- Retraksi intercostal (-/-).
- Penggunaan otot-otot bantu pernapasan (-)

 Palpasi :
- Nyeri tekan (-/-), tidak teraba massa
- Vokal fremitus positif di kedua lapang paru.
- Iktus cordis : tidak dilakukan

 Perkusi : Sonor seluruh lapang paru

 Auskultasi : Vesikuler +/+, ronkhi -/- , wheezing -/- , suara
jantung I, II normal, murmur (-), gallop (-)
11. Abdomen
 Inspeksi : datar, tak tampak massa
 Auskultasi : bising usus (+) normal (7x/menit)
 Palpasi :
- Nyeri tekan : tidak ada
 - Hepar : tidak teraba pembesaran
- Lien : tidak teraba
- Ballottement : -/-
 Perkusi : timpani

12. Urogenital : BAK + (frekuensi, warna, kuantitas cukup)

13. Ekstremitas
 Atas : Simetris, deformitas (-), Oedem (-), CRT <2 detik
 Bawah : Simetris, deformitas (-), Oedem (-), CRT <2 detik

B. Pemeriksaan neurologis
1. GCS : E4V5M6
2. Kaku kuduk : Tidak dilakukan Pemeriksaan
3. Nervus craniales : Tidak dilakukan Pemeriksaan
4. Motorik : 5/5/5 dextra, 5/5/5 sinistra (superior)
5/5/5 dextra, 5/5/5 sinistra (inferior)
5. Sensorik : +/+
+/+
6. Refleks fisiologis : +/+
+/+
7. Refleks patologis : -/-
-/-
8. Rangsang kaku kuduk : Tidak dilakukan Pemeriksaan

9. Kernig sign : Tidak dilakukan Pemeriksaan

10. Brudzinsky

 Neck sign : Tidak dilakukan Pemeriksaan

 Chick sign : Tidak dilakukan Pemeriksaan
 Simphysis sign : Tidak dilakukan Pemeriksaan
 Leg sign : Tidak dilakukan Pemeriksaan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan

FORMULASI DIAGNOSIS
 AXIS I
Berdasarkan anamnesis pasien Seorang perempuan berusia 40 tahun, alamat
Semarang, beragama islam, saat ini tidak bekerja , pendidikan terakhir putus SD, status
pernikahan sudah menikah, datang ke IGD RSJD Amino Gondohutomo diantar adiknya
pada tanggal 5 Desember 2023 dengan keluhan mengamuk, berbicara melantur, dan
tidak bisa tidur. Status pasien saat ini sebagai pasien rawat inap.
Pada anamnesis, keluhan utama pasien adalah sering mengamuk dan
marah marah sehingga pasien dibawa ke IGD RSJD dr Amino
Gondohutomo provinsi Jawa Tengah pada tanggal 5 Desember 2023,
oleh adiknya. Pasien merasa bahwa dirinya sehat, namun terkadang dia
dirasuki oleh arwah suaminya yang meninggal, merasa ditusuk tusuk,
mencium bau busuk,dan merasa bahwa keluarganya ingin menguasai
rumahnya, membencinya, dan membunuhnya. Pasien merasa sedih dan
kecewa, karena tidak dijenguk dan ingin pulang bertemu anak. Waktu
luang pasien digunakan digunakan untuk mengobrol Bersama teman dan
tidur , Pasien saat ini tidak mengalami hendaya dalam merawat diri
sendiri, untuk makan dan mandi dapat dilakukan sendiri, dan awal masuk
Rumah sakit sering kesulitan tidur. Saat ini pasien sedang tidak bekerja
karena sedang dirawat inap dirumah sakit jiwa. Hubungan keluarga dan
pasien saat ini kurang baik, karena pasien selalu marah marah kepada
keluarga. Pasien tidak menderita penyakit dan gangguan otak. Pasien
tidak pernah menggunakan NAPZA, dan tidak minum alkohol. ada
anggota keluarga lainnya yang memiliki keluhan, gejala, atau pernah
dirawat di RSJ seperti yang pasien alami, yaitu adik perempuan pasien.

Pada pemeriksaan status mental, pasien tampak sakit ringan

dengan kesadaran psikiatri jernih dan kesadaran sensorium composmentis.
Perilaku pasien normoaktif, sikap kooperatif, terdapat kontak
 psikis,wajar, dapat dipertahankan. Mood dysforik dengan afek serasi.
Kualitas pembicaraan pasien inkoheren, dari segi volume normal,
kefasihan cukup, intonasi cukup, irama spontan, dan artikulasi jelas.
Kuantitas pembicaraan pasien Logorhea. Terdapat gangguan persepsi
berupa halusinasi olfaktorik dan halusinasi taktil (pada saat diperiksa).
Bentuk pikir nonrealistik, arus pikir inkoheren; Asosiasi longgar isi
pikir terdapat Waham Curiga dan Waham Magic Mistik. Pasien
memiliki orientasi, daya ingat, konsentrasi, kemampuan baca tulis,
kemampuan visuospasial, perhatianm, pemikiran abstrak dan daya nilai
yang baik. Pengndalian impuls baik. Pasien dapat dipercaya. pasien tidak
merasa sakit, dan tidak mengetahui sebab penyakitnya , tidak ada rasa
ingin menyembuhkannya masih dipengaruhi oleh orng lain (tilikan derajat
1).

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan status mental, pasien digolongkan dalam gangguan
jiwa menurut PPDGJ III karena ditemukan adanya sindrom perilaku dan psikologik yang
secara klinik bermakna dan menimbulkan disabilitas (hendaya) dalam aktivitas kehidupan
sehari-hari (perawatan diri, waktu luang, aktivitas sosial, peran). Berdasarkan riwayat
perjalanan penyakit (kronologi, riwayat medis umum, riwayat psikiatri), pasien tidak pernah
menderita penyakit yang mengganggu fungsi otak sehingga menyingkirkan gangguan
mental organik (F.00 – F.09). Pasien tidak pernah mengonsumsi zat psikoaktif, tidak ada
gangguan mental dan tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa onset dari gangguan secara
langsung berkaitan dengan alkohol berdasarkan PPDGJ III, sehingga pasien tidak masuk
dalam kriteria gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan alkohol dan zat
psikoaktif lainnya ( F.10 – F.19). Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan
penyimpangan dari pikiran berupa Waham Curiga dan Waham Magic Mistik dan
penyimpangan pada persepsi berupa halusinasi olfaktori dan Taktil dan . Keadaan tersebut
bertahan dan berlangsung selama 1 bulan (November 2023– Desember 2023) sehingga
menurut PPDGJ III pasien dikategorikan pada skizofrenia (F.20).
apabila terjadi setiap hari selama berminggu- minggu
atau berbulan bulan terus menerus;
b. arus pikiran yang terputus (break) atau yang
mengalami sisipan (interpolation), yang berakibat
kekuatan dari luar; (tentang dirinya = secara jelas
inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan, atau
merujuk ke pergerakan tubuh / anggota gerak
neologisme;
atau ke pikiran, tindakan, atau pengideraan
khusus);
c. perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh gelisah
“delusional perception” = pengalaman
(excitement), posis tubuh tertentu (poturing), atau
inderawi yang tidak wajar, yang bermakna sangat
fleksibilitas cerea, negativisme, dan stupor;
khas bagi dirinya, bisaanya bersifat mistik atau
d. gejala-gejala “negative”, seperti sikap sangat apatis,
mukjizat;
bicara yang jarang dan respons emosional yang
c. Halusinasi auditorik : suara halusinasi yang
menumpul atau tidak wajar, bisaanya yang
berkomentar secara terus menerus terhadap
mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial
perilaku pasien atau - mendiskusikan perihal
dan menurunnya kinerja social; tetapi harus jelas
pasien diantara mereka sendiri (diantara berbagai
bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh
suara yang berbicara), atau - jenis suara halusinasi -> Terpenuhi
depresi atau medikasi neuroleptika;
lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh Pasien merasa dirinya
d. Waham-waham menetap jenis lainnya, yang dirasuki oleh arwah
 Adanya gejala-gejala khas tersebut di atas telah -> Terpenuhi
menurut budaya setempat dianggap tidak wajar dan Onset selama
suaminya dan 1pasien
berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau bulan(November-
sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan merasa keluarganya
lebih/ tidak berlaku untuk setiap fase Desember2023)
atau politik tertentu, atau kekuatan di atas manusia membenci dirinya dan
nonpsikotik prodromal;
bisaa (misalnya mampu mengendalikan cuaca atau ingin menguasai
berkomunikasi dengan makhluk asing dari dunia lain). rumahnya.
 Harus ada suatu perubahan yang konsisten -> Terpenuhi
Berdiam diri
dan paling
● Atau bermakna dalam
sedikit duamutu keseluruhan
gejala di bawah ini yang (hendaya waktu
harus(overall quality) dari beberapa aspek perilaku luang)
pribadi
selalu (personal
ada secara jelasbehaviour),
: bermanifestasi
sebagai hilangnya
a. Halusinasi minat,dari
yang menetap hidup tak bertujuan,
panca-indera apa saja, -> Terpenuhi
tidakdisertai
apabila berbuat sesuatu,
baik sikap larut
oleh waham yangdalam diri
mengambang Pasien merasa dirinya di
sendiri
maupun (selfsetengah
yang absorbedberbentuk
attitude), dan penarikan
tanpa kandungan tusuk dan pasien selalu
diri secara
afektif social. ataupun disertai oleh ide-ide mencium bau busuk
yang jelas,
berlebihan (overvalued ideas) yang menetap, atau yang tidak diketahui
F20. 0 Skizofrenia Paranoid sumbernya

 Memenuhi criteria umum diagnosis skizofrenia  Terpenuhi

 Sebagai tambahan :
- halusinasi dan / atau waham harus menonjol;
(a) suara-suara halusinasi yang mengancam pasien
atau memberi perintah,atau halusinasi auditorik
tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit
(whistling), mendengung (humming) atau bunyi
Pasien memiliki riwayat psikiatri dengan keluhan, gejala, dan keparahan yang sama dengan
riwayat penyakit sekarang, Berdasarkan keterangan di atas, dikategorikan sebagai Gangguan
skizofrenia Paranoid Episode Berulang (F20.03)
AXIS II
Berdasarkan anamnesis riwayat masa kanak-kanak hingga dewasa, pasien
tidak ditemukan gangguan kepribadian maupun ciri kepribadian serta
retardasi mental.

F60.0 Gangguan Kepribadian

Paranoid
Pedoman Diagnostik
 Gangguan kepribadian dengan -> Tidak terpenuhi
ciri-ciri :
(a) kepekaan berlebihan terhadap
kegagalan dan penolakan;
(b) kecenderungan untuk tetap
menyimpan dendam, misalnya
menolak untuk
memaafkan sesuatu penghinaan dan
luka hati atau masalah kecil;
(c) kecurigaan dan kecenderungan
yang mendalam untuk
mendistorsikan
pengalaman dengan
menyalahartikan tindakan orang lain
yang netral atau
bersahabat sebagai suatu sikap
permusuhan atau penghinaan;
(d) perasaan bermusuhan dan ngotot
tentang hak pribadi tanpa
mempertahikan
situasi yang ada (actual situation);
(e) kecurigaan yang berulang, tanpa
dasar (justification), tentang
kesetiaan seksual
dari pasangannya;
(f) kecenderungan untuk merasa
dirinya penting secara berlebihan,
yang
bermanifestasi dalam sikap yang
selalu merujuk ke diri sendiri (self-
referential
attitude);
(g) preokupasi dengan penjelasan-
penjelasan yang bersekongkol dan
tidak
substantif dari suatu peristiwa, baik
yang menyangkut diri pasien sendiri
maupun dunia pada umumnya.
 Untuk diagnosis dibutuhkan
paling sedikit 3 dari diatas.

F60.1 Gangguan Kepribadian

-> Tidak terpenuhi
Skizoid Pedoman Diagnostik
 Gangguan kepribadian yang
memenuhi deskripsi berikut:
(a) sedikit (bila ada) aktifitas yang
memberikan kesenangan;
(b) emosi dingin, afek mendatar atau
tak peduli (detachment);
(c) kurang mampu untuk
mengekspresikan kehangatan,
kelembutan atau kemarahan
terhadap orang lain;
(d) tampak nyata ketidakpedulian
 baik terhadap pujian atau kecaman;
(e) kurang tertarik untuk mengalami
pengalaman seksual dengan orang
lain (perhitungkan usia penderita);
(f) hampir selalu memilih aktifitas
yang dilakukan sendiri;
(g) preokupasi dengan fantasi dan
introspeksi yang berlebihan;
(h) tidak mempunyai teman dekat
atau hubungan pribadi yang akrab
(kalau ada hanya satu) dan tidak ada
keinginan untuk menjalin hubungan
seperti itu;
(i) sangat tidak sensitif terhadap
norma dan kebiasaan sosial yang
berlaku
 Untuk diagnosis dibutuhkan
paling sedikit 3 dari diatas

 AXIS III
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien ditemukan gangguan
medis umum selain gangguan kejiwaan, yaitu penyakit Hipertensi
 AXIS IV
Stressor berasal dari keluarga
 AXIS V
DIAGNOSIS MULTIAXIAL
 Axis I : F20.03(Skizoafrenia Paranoid Episode berulang)

DD : F25.1 Gangguan Skizoafektif Tipe Depresi

F 22.0 Gangguan Waham Menetap

 Axis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis
  Axis III : Hipertensi
 Axis IV : Stressor keluarga
 Axis V : GAF:

- GAF Masuk RS 30
- GAF saat diperiksa 50
- GAF tertinggi dalam waktu setahun terkahir 70
- TERAPI
PENATALAKSANAAN
A. FARMAKOLOGI
RSJD Dr Amino Gondohutomo
Tanggal : 12/12/2023
DPJP : dr. Okasyati
R/ Risperidone Tab 2 mg No X
S 2 dd tab 1
R/ THP Tab 10mg No V
S 1 dd tab 1

Pro : Tn. S
Umur : 56 th
Alamat : Semarang
Dasar pemilihan Risperidon :
1. Risperidone merupakan obat anti-psikosis atipikal yang bermanfaat untuk
mengontrol gejala positif dan negative serta memiliki efikasi yang lebih baik .
2. Mekanisme kerja risperidone adalah memblokade dopamine pada reseptor
pasca-sinaptik neuron di otak (Dopamine D2 Receptors); dan memblokade
serotonin (Serotonin 5HT2 Receptors) sehingga bermanfaat untuk gejala positif
dan negative.
3. Risperidone merupakan lini-pertama pengobatan skizofrenia, selain
itu pasien baru kembali mengonsumsi obat anti-psikotik, sehingga pasien
diberikan risperidone dengan dosis awal yaitu 2 mg/hari.
4. Obat anti-psikosis memiliki efek samping yaitu:
• Sedasi dan inhibisi psikomotor (rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang,
kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognitif menurun).
• Gangguan otonomik (hipotensi, antikolinergik/ parasimpatolitik : mulut
kering, kesulitan miksi & defekasi, hidung tersumbat, mata kabur, tekanan
intraokuler meninggi, gangguan irama jantung).
• Gangguan ekstrapiramidal (distonia akut, akathisia, sindrom parkinson :
tremor, bradykinesia, rigiditas).--> sehingga diberikan THP sebagai pengobatan
dari eso risperidon
• Ganguan endokrin (amenorrhoe, gynaecomastia), metabolik (Jaundice),
hematologic (agranulocytosis), biasanya untuk pemakaian jangka panjang.
B. Non Farmakologi :
a. Psikoterapi Suportif
Terapi suportif merupakan psikoterapi yang ditujukan untuk klien baik secara
individu maupun secara kelompok yang ingin mengevaluasi diri, melihat kembali
cara menjalani hidup, mengeksplorasi pilihan-pilihan yang tersedia bagi individu
maupun kelompok dan bertanya kepada diri sendiri hal yang diingini di masa
depan (Palmer, 2011). Terapi suportif merupakan jenis terapi psikologis yang
bertujuan untuk membantu klien agar dapat berfungsi lebih baik dengan
memberikan dukungan secara pribadi
Dalam prakteknya psikoterapi suportif terdapat beberapa teknik terapi suportif
antara lain adaiah :
1. Bimbingan (guidance).
2. Manipulasi fingkungan (environmental manipulation).
3. Perluasan minat (externalization &interests).
4. Terapi menenangkan (reassurance).
5. Sugesti (suggestion)
6. Tekanan dan paksaan (pressure & coersion)
7. Persuasi (persuasion).
8. Katarsis emosional(emotional catharsis).
9. Hipnosis sugestif (suggestive hypnosis).
10. Terapi kelompok(group psychotherapy).
11. Okupasi terapi (Occupational therapy)
12. Terapi Seni (Art therapy)
13. Jenis lainnya seperti terapi somatik, relaksasi otot, aroma terapi dan hidro
terapi, rekreasi terapi dsb.
b. Terapi Okupasional
Terapi okupasi merupakan suatu cara untuk meningkatkan kesembuhan pasien.
Terapi okupasi membantu menstimulasi pasien melalui kativitas yang disenengi
pasien, salah satunya adalah aktivitas mengisi waktu luang. Aktivitas mengisi
waktu luang yang diberikan dapat berupa aktivitas sehari-hari, yaitu seperti
menyapu, membersihkan tempat tidur, menyiram tanaman. Aktivitas waktu luang
dapat membantu pasien mencegah terjadinya stimula panca indra tanpa adanya
rangsang dari luar, dan membantu pasien untuk berhubungan dengan orang lain
dan lingkungannya.

C. Psikoedukasi
 Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang kondisi
penyakitnya agar pasien dapat memahami kondisi dirinya, memahami cara
menghadapinya, serta memberikan motivasi agar pasien mengkonsumsi obat
secara teratur.
 Obat antipsikotik atipikal akan menimbulkan efek samping rasa
mengantuk, mulut kering, sulit BAK, dan gangguan ekstrapiramidal.
 Pasien diminta untuk meminum obat secara rutin, dan datang ke
Puskesmas setelah 2 minggu untuk mengevaluasi kinerja obat.

PROGNOSIS

FAKTOR BAIK BURUK

GENETIK Tidak ada Ada
PENCETUS Stressor : jelas Stressor : tidak jelas
STATUS MARITAL Menika Belum menikah
h
STATUS EKONOMI Cukup Kurang
KEKAMBUHAN Tidak ada kekambuhan Kekambuhan
GEJALA Gejala positif menonjol Gejala negatif menonojol
RIWAYAT PRAMORBID Baik Buruk
SUPPORT LINGKUNGAN Baik Kurang
ONSET Akut Kronik
PSIKOSOSIAL Baik Buruk

Quo ad vitam : dubia ad bonam -> pasien dapat membaik

bila patuh pengobatan
Quo ad functionam : dubia ad bonam -> pasien dapat membaik
bila patuh pengobatan
Quo ad sanam : dubia ad bonam -> pasien dapat sembuh
bila taat pada pengobatan dan dapat kambuh sewaktu-waktu bila
tidak taat pada pengobatan