STATUS LONG CASE PASIEN

F20.0 SKIZOFRENIA PARANOID

Tugas Kepaniteraan Klinik

Departemen Ilmu Kesehatan Jiwa

Disusun oleh:
Nirmala Radia Hasanah
2220221063

Pembimbing:
dr. Ayesha Devina, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA DR SOEHARTO HEERJAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA
PERIODE 12 AGUSTUS 2023 – 12 SEPTEMBER 2023
 LEMBAR PENGESAHAN
STATUS PASIEN LONG CASE : “ F20.0 SKIZOFRENIA PARANOID ”

Disusun dan diajukan untuk memenuhi persyaratan tugas

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Kesehatan Jiwa

Oleh:
Nirmala Radia Hasanah
2220221063

Jakarta, 21 Agustus 2023

Telah dibimbing dan disahkan oleh,

Pembimbing,

dr. Ayesha Devina, Sp.KJ

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah Subhanahu Wa Ta’ala atas

segala karunia dan Rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan longcase
dengan judul “F20.0 Skizofrenia Paranoid”. Tujuan pembuatan longcase adalah
sebagai salah satu syarat tercapainya keberhasilan penulis dalam mengikuti
Kepaniteraan Klinik di Departemen Ilmu Kesehatan Jiwa RS Jiwa dr. Soeharto
Heerjan.
Penulis mengucapkan terima kasih sebesar - besarnya kepada pembimbing,
dr. Ayesha Devina, Sp.KJ yang telah membimbing dan meluangkan waktu, pikiran,
dan tenaga dalam membimbing penulis dan memberi dukungan dalam menjalani
Kepaniteraan Klinik di Departemen Ilmu Kesehatan Jiwa.
Penulis menyadari bahwa dalam proses penulisan referat ini masih terdapat
banyak kekurangan, dan masih jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu, penulis
senantiasa terbuka terhadap kritik dan saran yang bersifat membangun sehingga
penulisa referat ini dapat menjadi lebih baik dan dapat bermanfaat bagi semua
pihak. Demikian penulis sampaikan, semoga Allah. SWT selalu memberikan
berkat, rahmat, dan kasih-Nya bagi seluruh pihak termasuk penulis.

Jakarta, 23 Agustus 2023

Penulis

iii
 FK UPN VETERAN JAKARTA
Nama : Nirmala Radia Hasanah NIM : 2220221063
Dokter Pembimbing : Tanda Tangan :

dr. Ayesha Devina, Sp.KJ

iv
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN .........................................................................ii

KATA PENGANTAR ................................................................................ iii

DAFTAR ISI .................................................................................................. v

STATUS PASIEN ......................................................................................... 1

I. Identitas Pasien ............................................................................. 1

II. Riwayat Psikiatri ........................................................................... 1

A. Keluhan Utama : ........................................................................... 2

B. Riwayat Penyakit Sekarang : ........................................................ 2

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya : ................................................ 4

D. Riwayat Kehidupan Pribadi : ....................................................... 6

E. Riwayat penyakit keluarga :.......................................................... 8

F. Riwayat Psikososial : .................................................................... 9

III. Status Mental ................................................................................ 9

IV. Pemeriksaan Fisik ....................................................................... 12

V. Pemeriksaan Penunjang .............................................................. 12

VI. Penemuan Bermakna .................................................................. 12

VII. Diagnosis Multiaksial ................................................................. 13

XI. Follow Up ................................................................................... 16

v
 STATUS PASIEN
I. Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Tahun Lahir : 1992
Usia : 31 tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Suku Bangsa : Betawi
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ojek online
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Jakarta Selatan
Tanggal Masuk Rawat : 22 Agustus 2023

II. Riwayat Psikiatri

Autoanamnesis :
a. Bersama pasien di IGD pada Selasa, 22 Agustus 2023 pukul 16.30 WIB
b. Bersama pasien di Bangsal Elang pada Rabu, 23 Agustus 2023 pukul 11.00
WIB
c. Bersama pasien di Bangsal Kaswari pada Kamis, 24 Juni 2023 pukul 15.30
WIB
d. Bersama pasien di Bangsal Kaswari pada Jumat, 25 Juni 2023 pukul 15.30
WIB

Alloanamnesis :
a. Bersama dengan Kakak dan Ayah Pasien saat di IGD pada Selasa, 22 Juni
2023 pukul 17.00 WIB

1
A. Keluhan Utama :
Pasien datang diantar oleh kaka dan ayahnya, dengan keluhan
gelisah, berteriak-teriak setiap malam sejak tiga hari yang lalu

B. Riwayat Gangguan Sekarang :

Autoanamnesis
Pasien mengatakan bahwa saat dibawa ke IGD, pasien merasa
gelisah tanpa sebab yang jelas. Pasien sadar bahwa pasien dibawa ke IGD
oleh ayah dan kaka pasien, kemudian dari IGD hingga di ruang rawat inap
diantar oleh orang tuanya.
Pasien mengatakan sudah tidak minum obat 1 bulan karena merasa
sudah sehat dan didukung oleh saran dari temannya agar tidak
ketergantungan obat. Semenjak putus obat, pasien merasa gelisah,
menggigit-gigit kuku, serta melihat bayangan hitam dan kadang hijau yang
tiba-tiba muncul.
Bayangan muncul saat pikiran pasien kosong, dengan wujud tidak
berbentuk hanya berupa warna. Setiap muncul bayangan, pasien merasa
ketakutan dan gelisah. Selain itu, pasien mendengar bisikan-bisikan yang
tidak berwujud, namun tidak dapat mendeskripsikan suaranya apakah laki-
laki atau perempuan. Suara bisikan terkadang muncul berbarengan dengan
bayangan hitam tersebut, bisikan muncul ketika pikiran pasien sedang
kosong dan hanya merupakan suara bisikan, tidak ada kata-kata perintah,
ataupun kalimat.
Pasien menerangkan sering merasa ketakutan dan gelisah karena
melihat bayangan dan wujud-wujud tersebut, serta mendengar bisikan
terutama malam hari yang menyebabkan pasien terbangun-bangun dan
teriak di malam hari. Pasien sering berpindah-pindah tempat tidur karena
merasa gelisah dan tidak nyaman.
Pasien tidur di satu kamar bersama kakak kembar pasien Pasien
juga kerap memerhatikan kaka pasien yang sedang tidur, karena ada rasa
takut apakah itu kaka pasien asli atau bukan. Namun, pasien menerangkan
jika ia minum obat untuk bisa tidur nyenyak.

2
 Pasien tidak pernah melakukan percobaan melukai diri sendiri atau
pun orang lain. Pasien tidak merasa orang lain jahat, atau merasa akan
dijahati. Pasien mengaku tidak pernah ngamuk atau marah-marah ke orang
sekitar. Pasien tidak merasa dikendalikan, dirasuki, ataupun diperintah.
Saat ini pasien tahu sedang berada di Rumah Sakit Jiwa, namun pasien
tidak tahu sakit apa.
Pasien tinggal bersama ayah dan saudara kembarnya. Pasien
merupakan anak yang paling kecil, Ibu pasien meninggal 2 tahun yang lalu.
Hubungan pasien dengan ayah dan kaka baik. Sehari-hari pasien di rumah
membantu pekerjaan rumah. Pasien menyangkal mengonsumsi NAPZA,
dan sebagainya. Pasien juga tidak mengonsumsi alkohol dalam 1 bulan ini.

Alloanamnesis
Pasien dibawa oleh kakak dan ayah pasien ke IGD RSJSH karena
terus terlihat gelisah serta berteriak seperti orang ketakutan di malam hari.
Kakak pasien mengatakan bahwa pasien sudah rutin konsultasi ke
Psikiater dan mengonsumsi obat yang diberikan sejak tahun 2020.
Sebelum pasien terlihat gelisah dan menggigit-gigit kuku, pasien berkata
bahwa ia bosan dan lelah untuk selalu minum obat, sehingga memutuskan
untuk tidak meminum obat. Pada saat keluarga memaksa agar meminum
obat, ia menolak meminum obat, bahkan pasien suka menyelipkan obatnya
di bawah lidah dan tidak menelannya.
Sejak pasien putus obat sejak 1 bulan yang lalu, pasien terlihat
selalu gelisah, mulai menggigit-gigit dan memainkan kukunya, sulit untuk
diajak komunikasi, dan cenderung hanya diam. Kaka pasien juga
menerangkan, pasien sering terbangun di malam hari dan berteriak seperti
melihat sesuatu. Sehingga, kakak pasien yang tidur satu kamar dengannya
merasa terganggu dan sulit tidur. Kakak pasien juga menerangkan pasien
terkadang suka diam berdiri di samping dan memperhatikan kaka pasien
saat sedang tidur, sehingga kaka pasien kaget. Pasien juga terlihat suka
berpindah-pindah tempat tidur saat malam hari.

3
 Keluarga menerangkan, salah satu faktor pasien menjadi gelisah
seperti ini lagi karena pasien ingin menikah namun tidak terpenuhi.
Keluarga menyadari bahwa keinginan pasien untuk menikah muncul sejak
keponakan pasien menikah 3 minggu yang lalu. Namun, pasien belum
menemukan pasangan yang cocok sehingga pasien merasa frustasi.. Setiap
hari pasien selalu merengek ke bapanya ingin menikah.
Ayah dan kakak pasien mengatakan, kepribadian pasien cenderung
pemalu ketika bertemu orang baru. Namun, menurut Ayah pasien juga
sering bersikap sombong dan memamerkan hal-hal terhadap teman-
temannya. Sebelum Ibu pasien meninggal, pasien selalu dimanjakan dan
dituruti setiap kemauannya. Pasien terbiasa dimanjakkan dan menurut
kaka pasien membuat pasien menjadi lembek dan cepat frustasi jika hal-
hal yang pasien inginkan tidak dapat tercapai, termasuk menikahi wanita
yang diinginkan oleh pasien.
Menurut kakak pasien, pasien masih makan dengan baik, dan
mengerjakan pekerjaan rumah dengan baik. Saat ini pasien tidak bekerja,
semenjak keluhan pasien kambuh kembali.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya :

1. Gangguan Psikiatri
Saat 2019, pasien mengatakan ia melihat makhluk muncul dan
bisikan pertama kali. Saat itu, pasien mulai merasa gelisah dan ketakutan
karena adanya bisikan dan melihat makhluk. Pasien juga sering diam
sambil menggigit-gigit kukunya.
Sebelum muncul keluhan pertama kali, pasien masih bekerja di
percetakan, dan pasien mengatakan bahwa terdapat banyak keinginan yang
tidak ia dapatkan dan membuat pasien merasa frustasi. Menurut pasien salah
satu permasalahan pada saat itu ialah putusnya pasien dari pacar dan
meninggalnya Ibu pasien.
Pasien mulai melihat bayangan hitam dan bisikan saat gejala
kesulitan tidur muncul. Pasien merasa bahwa banyak suara yang dibisikan
di telinganya. Suara yang pasien dengar tidak jelas apakah perempuan atau

4
 laki – laki, dan hanya berupa bisikan bukan kalimat jelas. Suara bisikan
muncul ketika pikiran pasien kosong. Suara bisikan dan bayangan tersebut
membuat pasien merasa gelisah dan tidak nyaman.
Keluarga pasien mengkonfirmasi keluhan pasien menjadi gelisah,
sering menggigit dan memainkan kuku, dan terlihat gelisah mulai muncul
sejak beberapa keinginan pasien yang tidak tercapai. Salah satu penyebab
utama, yaitu tahun 2019 pasien sempat dekat dengan seorang wanita dan
sudah beberapa kali jalan berdua. Kembaran pasien mengatakan pasien
sudah sangat yakin bahwa wanita ini suka juga dengan pasien. Pasien
berusaha keras untuk membeli motor ninja dan akhirnya memiliki motor
tersebut. Namun kemudian wanita tersebut menikah dengan pria yang lebih
mapan dan bermobil. Sejak itu pasien mulai menunjukkan gejala nya.
Pasien menjadi pendiam, tampak gelisah, menggigit kuku, berteriak sendiri
terutama di malam hari. Keluarga pasien menerangkan tidak pernah marah-
marah ataupun melukai diri atau orang lain.
Pada tahun 2021 bulan Juni, Ibu pasien meninggal dunia. Setelah itu,
kondisi pasien makin memburuk. Gelisah makin sering, hingga sesekali
pasien merangkak seperti binatang dan berteriak-teriak. Pasien
menjelaskan, saat pasien merangkak pasien merasa seperti ada wujud yang
merasuk ke dalam tubuh pasien dan membuat pasien merangkak dan
berteriak-teriak. Akhirnya ayah dan kembaran pasien membawa pasien ke
RSJSH dan pasien dirawat selama 20 hari pada bulan September 2021.
Setelah pasien dirawat di RSJ 20 hari, menurut keterangan keluarga
pasien rutin mengonsumsi obat. Selama konsumsi obat, keadaan pasien baik
seperti orang normal pada umumnya. Pasien juga dapat berkomunikasi
dengan keluarga dengan baik, serta dapat bekerja kembali.

2. Gangguan Medik
Selama ini pasien tidak pernah memiliki Riwayat penyakit medis
lainnya. Pasien dan keluarganya tidak memiliki Riwayat penyakit kronis
seperti hipertensi, diabetes, jantung maupun paru. Riwayat epilepsi, kejang,
trauma kepala ataupun penurunan kesadaran disangkal.

5
3. Gangguan Zat Psikoaktif
Pasien sempat mengonsumsi alkohol bersama teman – temannya
pada bulan Mei 2023. Pasien mengaku bahwa pasien meminum alkohol jika
diajak oleh temannya, dan sedang ada uang. Pasien mengatakan meminum
alkohol 3 bulan sekali. Hingga saat ini, pasien masih merokok sekitar 6
batang per hari.

4. Grafik Perjalanan Penyakit

Halusinasi visual (+), auditorik (+)

Waham dikendalikan (+) Halusinasi visual (+), auditorik (+)
Rawat inap RSJSH Rawat inap RSJSH

Rawat Jalan

2019 2020 2021 2023

2022

D. Riwayat Kehidupan Pribadi :

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Menurut keterangan Ayah pasien, Ibu pasien mengandung pasien
dalam keadaan normal. Tidak ada riwayat stress, gula darah tinggi, maupun
hipertensi dalam masa keamilan. Ibu juga tidak mengalami kelainan dalam
kehamilan. Pasien lahir secara normal dan cukup bulan. Pasien segera
menangis setelah lahir dengan berat badan lahir 3 kg.
2. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa Kanak Awal (0-3 Tahun)

6
 Sewaktu kecil pasien tidak pernah mengalami kejang. Pasien aktif dan
tumbuh kembang sesuai dengan perkembangan usianya. Masa Kanak
Awal (3-11 Tahun)
Pasien anak yang selalu menuruti perkataan orangtuanya. tidak ada
hendaya selama proses tumbuh kembang. Saat bersekolah memiliki
kemampuan akademis yang baik dan dapat mengikuti pembelajaran
dengan baik
c. Kanak Akhir ( Pubertas dan Remaja)
Saat masa remaja pasien dapat bersosialisasi dengan cukup baik dan
dapat mengikuti pelajaran hingga tamat SMK.
b. Masa Dewasa
Pasien mempunyai hubungan sosial yang cukup baik dengan orang di
lingkungannya. Setelah lulus SMK, pasien bekerja di pabrik bersaa
dengan kaka kembarnya.
3. Riwayat Pendidikan
Pasien dapat menyelesaikan pendidikan hingga tamat SMK, kemudian tidak
melanjutkan pendidikan karena ekonomi. Tidak pernah riwayat tidak naik
kelas.

4. Riwayat Pekerjaan
Pasien sempat bekerja sebagai pegawai pabrik selama 1 tahun. Kemudian
pasien pindah kerja ke percetakan selama 2 tahun, lalu berhenti karena
keluhan gangguan jiwa yang dirasaka pasien. Saat ini, pasien berprofesi
sebagai driver ojek online.

5. Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam. Akan tetapi, Ia mengaku masih kurang dalam
beribadah, sholat masih sering bolong.

6. Kehidupan Sosial
Pasien tidak pernah melanggar peraturan dan berurusan dengan polisi
sebelumnya. Pasien belum pernah menikah.

7
 E. Riwayat penyakit keluarga :
Pasien merupakan anak terakhir dari lima bersaudara. Kakak
pasien merupakan saudara kembar dan seorang laki-laki. Saat ini pasien
tinggal bersama Ayah, dan Kakak pasien, pasien 5 bersaudara anak
pertama cewe kedua cewe ketiga cowo, sedangkan Ibu pasien sudah
meninggal dunia dua tahun yang lalu.
Menurut Kakak pasien, tidak ada keluarga yang memiliki keluhan
halusinasi dan tidak bisa tidur seperti pasien.
Genogram Keluarga

≈ ≈ ≈ -

≈ ≈

≈ : Laki-laki

: Perempuan
≈ : Pasien

: Meninggal

: tinggal serumah

8
 F. Riwayat Psikososial :
Pasien belum menikah namun mengatakan ingin menikah, namun
belum menemui perempuan yang sesuai. Saat ini biaya kehidupannya
berasal dari pekerjaan sebagai driver dan juga Kakaknya. Kehidupan
sehari-hari pasien dan keluarga cukup untuk makan dan kebutuhan pokok.

III. Status Mental

A. Deskripsi Umum
• Penampilan : Tampak sesuai usia, tampak rapi
• Kesadaran
o Kesadaran neurologis : Compos mentis
o Kesadaran Psikologis : Terganggu
o Kesadaran Sosial : Terganggu
• Aktivitas psikomotor
- Sebelum wawancara :
Pasien terlentang di bed, tenang, dan memerhatikan sekitar
- Saat wawancara :
Pasien duduk di bed, sedikit gelisah sambil memainkan kukunya,
kooperatif, masih sesekali melakukan kontak mata dengan
pemeriksa
- Sesudah wawancara :
Pasien kembali terlentang di bed, dan berdiam diri.
• Pembicaraan : Berbicara sedikit kurang lancar, artikulasi
kurang jelas
• Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. Alam Perasaan
• Mood : Disforik/gelisah
• Afek : Sempit
• Keserasian : Serasi

9
C. Gangguan Persepsi
• Halusinasi : Auditorik (+) Visual (+)
• Ilusi : Tidak ada
• Deresalisasi : Tidak ada
• Depersonalisasi : Tidak ada

D. Fungsi Intelektual
1. Taraf Pendidikan : Pasien merupakan lulusan SMK
2. Pengetahuan umum : Baik, pasien mengetahui nama
presiden dan wakil presiden saat ini
3. Konsentrasi dan perhatian : Baik, pasien memerhatikan
pemeriksa dan pertanyaannya, fokus menjawab, serta melakukan kontak
mata dengan pemeriksa.
4. Orientasi
• Waktu : Baik, pasien mengetahui tepat pukul berapa, hari
,tanggal, bulan, dan tahun berapa saat wawancara dilakukan
• Tempat : Baik, pasien masih mengetahui dirinya sedang
dirawat di RSJS dan berada di ruangan apa
• Orang : Baik, pasien mengenali semua nama temannya, dan
dapat mengenali pemeriksa
5. Daya ingat
• Jangka panjang : Baik, pasien megingat pekerjaan yang pernah
pasien lakukan sejak setelah lulus SMK.
• Jangka pendek : Baik, pasien masih ingat apa saja yang ia lalukan,
makan dengan apa, berbicara dengan siapa, dan konsumsi obat
berapa kali selama di rawat.
• Segera : Baik, pasien dapat menyebutkan kembali 3 nama benda
yang baru saja disebutkan
6. Pikiran abstrak : Baik, pasien dapat menjelaskan perbedaan dan
persamaan dari buah jeruk dan bola
7. Visuospasial : Baik, pasien dapat menggambar jam dengan tepat
8. Kemampuan menolong diri : Baik, pasien dapat merawat diri sendi

10
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
- Produktivitas : Bicara spontan atau bila ditanya
- Kontinuitas : Asosiasi baik, koheren
- Hendaya berbahasa : Tidak ada
2. Isi Pikir
a. Waham : Tidak ada
b. Preokupasi : Tidak ada
c. Obsesi : Tidak ada
d. Fobia : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls
Pengendalian impuls baik

G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial : Baik à Pasien tidak mau peduli dengan apa yang
dirasakan oleh tetangga-tetangganya. contoh
2. Uji daya nilai : Baik à pasien akan mengembalikan dompet yang
jatuh dijalan
3. RTA : Terganggu à terdapat halusinasi auditorik dan
visual

H. Sensorium dan Kognitif

- Taraf intelegensi : Sesuai pendidikan terakhir
- Konsentrasi : Baik
- Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

I. Tilikan
Tilikan derajat I

J. Reabilitas
Dapat dipercaya, pasien dapat menceritakan apa yang ia rasakan dan ia

11
 yakini.

IV. Pemeriksaan Fisik

1. Status Internus
No. Status Internus 21/ 08/ 23 22/ 08/ 23 23/ 08/ 23 24/ 08/ 23
1 Keadaan Umum Baik Baik Baik Baik
2 Kesadaran Compos Compos Compos Compos
mentis mentis mentis mentis
3 Tekanan Darah 120/85 125/90 120/90 115/85
4 Frekuensi Nadi 76x/menit 83x/menit 80x/menit 78x/menit
5 Suhu Badan 36.0 C 36.2 C 36,8 C 36.7 C
6 Laju Napas 21x/ menit 22x/ menit 20x/ menit 22x/ menit
7 Saturasi O2 99 98 97 99
8 Kelainan Sistem Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Lain

2. Status Neurologik
Saraf kranial : Tidak dilakukan
Rangsang meningeal : Tidak dilakukan
Refleks fisiologis : Tidak dilakukan
Refleks patologis : Tidak dilakukan
Motorik : Tidak dilakukan
Sensorik : Tidak dilakukan
Fungsi Luhur : Tidak terganggu
Gangguan khusus : Tidak ada
Gejala EPS : Terdapat adanya gejala tremor

V. Pemeriksaan Penunjang
Tidak diketahui karena tidak melihat rekam medis

VI. Penemuan Bermakna

- Pasien dibawa ke IGD RSJSH oleh ayah dan kakak pasien karena gelisah,
berteriak-teriak setiap malam sejak tiga hari yang lalu
- Menurut keluarga, pasien mulai sering terlihat gelisah, menggigit-gigit kuku
dan berteriak malam hari sejak 2019 semenjak pasien gagal mendapatkan

12
 gadis yang ia sukai.
- Pasien juga mengaku, pasien mulai melihat bayangan hitam dan bisikan-
bisikan yang tidak jelas sejak putus dari pacarnya. Pasien merasa gelisah dan
ketakutan karena melihat bayangan, dan mendengar bisikan tersebut.
- Tahun 2021 akhir, Ibu pasien meninggal dunia dan keluhan pasien semakin
memburuk. Pasien terlihat semakin gelisah, sampai pasien merangkak-
rangkak di lantai dan berteriak. Hingga akhirnya keluarga pasien memutuskan
untuk membawa pasien ke RSJSH dan dirawat 20 hari. Setelah dirawat,
pasien rutin meminum obat dan dapat beraktivitas seperti normal kembali.
- Pasien putus obat pada awal bulan Agustus 2023 dan keluhan mulai muncul
kembali.

VII. Diagnosis Multiaksial

Axis I : F20.0 Skizofrenia paranoid
Axis II : Z03.2. Tidak ada diagnosis
Axis III :-
Axis IV : Masalah dengan percintaan
Axis V :
- GAF current: 60-51 Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang
- GAF HLPY 80-71 (gejala sementara & dapat diatasi, disabilitas ringan
dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll).

VIII. Evaluasi Multiaksial

Aksis I : F20. Skizofrenia Paranoid
Berdasarkan penemuan yang bermakna, kasus ini digolongkan kedalam
skizofrenia paranoid (F20.0), karena :

1. Terdapat adanya tanda gangguan kejiwaan

• Terdapat adanya distress atau penderitaan yang dirasakan oleh
pasien berupa halusinasi visual, halusinasi auditorik, waham
kebesaran, dan waham kejar .
• Terdapat adanya disfungsi dimana pasien memiliki hendaya
dalam fungsi aktivitas sehari-hari.

13
 2. Gangguan yang dialami bukan Gangguan Mental Organik (F0)
• Gejala yang dialami pasien tidak disebabkan oleh gangguan
medis (trauma pada kepala, infeksi, keganasan, maupun
penyakit metabolik).
• Tidak didapatkan kelainan pada pemeriksaan fisik status
generalis dan pemeriksaan neurologis.
3. Gangguan mental dan perilaku tidak disebabkan oleh penggunaan
zat psikoaktif (F1), karena tidak terdapat riwayat penggunaan
NAPZA.
4. Gangguan yang dialami oleh pasien menguatkan pada gangguan
Skizofrenia. Hal ini dikarenakan gejala yang dialami oleh pasien
memenuhi kriteria diagnostik skizofrenia yang sudah berlangsung
lebih dari 1 bulan, berupa gejala positif (halusinasi visual, halusinasi
auditorik, gaduh gelisah), gejala negatif (emosional menumpul,
sikap apatis, bicara yang jarang, penarikan diri dari pergaulan
sosial).

Aksis II : Z03.2. Tidak ada diagnosis

Berdasarkan hasil autoanamnesis dan alloanamnesis dengan keluarga pasien
tidak menunjukkan adanya gejala gangguan kepribadian pada pasien atau
retardasi mental sebelum pasien mengalami gangguan kejiwaan.
Aksis III :
- Tidak ada
Aksis IV : Masalah dengan percintaan, keuangan
Pasien putus dari pacar pasien terkait keuangan pasien
Aksis V :
- GAF current: 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang Saat
dilakukannya autoanamnesis dengan pasien, pasien mengaku sempat
mengalami gangguan sulit tidur, gelisah, sehingga pasien tidak dapat
bekerja maupun bersosialisasi.
- GAF HLPY: 80-71 (gejala sementara & dapat diatasi, disabilitas ringan
dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll). Saat dilakukannya alloanamnesis

14
 dengan keluarga, keluarga mengatakan bahwa saat pasien rutin minum obat
pasien dapat menjalani aktivitas dan berkomunikasi seperti biasa, dapat
mengurus diri, bersosialisasi dengan baik, dan bekerja.

IX. Tata Laksana

1. Rawat Inap
Rawat inap dengan indikasi :
- Untuk mengatasi gejala psikotik pada pasien yang dikhawatirkan dapat
membahayakan diri pasien dan juga lingkungan.
- Untuk dilakukannya observasi lebih lanjut dan pengontrolan
pengobatan.
2. Psikofarmaka
Risperidone 2 x 2mg
Lorazepam 1 x 2mg
3. Psikoedukasi
• Memberikan motivasi kepada pasien untuk rutin mengonsumsi obat
dan meningkatkan aktivitas dan interaksi sosial di lingkungan sekitar
pasien denganmenjaga komunikasi dengan pasien.
• Memberikan edukasi kepada keluarga sebagai caregiver dari pasien
mengenai penyakit yang dimiliki pasien, faktor penyebab, gejala yang
timbul, potensi kekambuhan, dan juga terapi yang diperlukan.
• Melibatkan orang tua dan keluarga untuk memantau perkembangan
gejala dan pengawasan konsumsi obat di rumah.

X. Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad malam

15
XI.Follow Up
Rabu, 23 Agustus 2023
S Pasien merasa gelisah sedikit, mendengar bisikan dan melihat
bayangan kadang – kadang. Pasien mengeluhkan sedikit pusing.
O Penampilan rapi, mood eutimia, afek luas, tenang, kontak mata baik
terhadap pemeriksa, bicara koheren, tilikan 1
A Aksis I : F20.0 Skizofrenia paranoid
Aksis II : Z03.2. Tidak ada diagnosis
Aksis III :-
Aksis IV : Masalah dengan percintaan
Aksis V
GAF current: 70-61
GAF HLPY 80-71
P Risperidone 2 x 2 mg PO
Lorazepam 1 x 2 mg PO

Kamis, 24 Agustus 2023

S Pasien merasa gelisah sedikit, sudah tidak mendengar bisikan.
Kadang terbangun saat tidur malam hari.
O Penampilan rapi, mood eutimia, afek luas, tenang, kontak mata baik
terhadap pemeriksa, bicara koheren, tilikan 1
A Aksis I : F20.0 Skizofrenia paranoid
Aksis II : Z03.2. Tidak ada diagnosis
Aksis III :
Aksis IV : Masalah dengan percintaan
Aksis V :
GAF current: 70-61
GAF HLPY 80-71
P Risperidone 2 x 2 mg PO
Lorazepam 1 x 2 mg PO

Jumat, 25 Agustus 2023

S Pasien merasa lebih tenang dari sebelumnya, gelisah sedikit, pasien
tidak ada keluhan lain. Kadang terbangun saat tidur malam hari.
O Penampilan rapi, mood eutimia, afek luas, tenang, kontak mata baik
terhadap pemeriksa, bicara koheren, tilikan 1
A Aksis I : F20.0 Skizofrenia paranoid
Aksis II : Z03.2. Tidak ada diagnosis
Aksis III :-

16
 Aksis IV : Masalah dengan percintaan
Aksis V
GAF current: 70-61
GAF HLPY 80-71
P Risperidone 2 x 2 mg PO
Lorazepam 1 x 2 mg PO

17