NASKAH UJIAN

Disusun oleh:
Agus Haerani
( 030.12.007 )

Penguji:
dr. Widi Primaciptadi, Sp. KJ

Pembimbing:
dr. Lahargo Kembaren, Sp. KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT JIWA

RUMAH SAKIT DR. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 23 JULI – 25 AGUSTUS 2018
 LEMBAR PENGESAHAN
Naskah ujian ilmu kesehatan jiwa

Yang disusun oleh:

Agus Haerani
030.12.007

Telah diterima dan disetujui oleh penguji:

dr. Widi Primaciptadi, Sp. KJ

Sebagai salah satu syarat dalam mengikuti dan menyelesaikan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa
Periode 23 Juli – 25 Agustus 2018

Bogor, 25 Agustus 2018

Pembimbing

dr. Widi Primaciptadi, Sp. KJ

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena berkat rahmat-Nya yang begitu
besar sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan naskah ujian ilmu
kesehatan jiwa pada kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Jiwa di Rumah Sakit dr.
H. Marzoeki Mahdi.
Dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih kepada berbagai
pihak yang telah membantu dalam penyusunan dan penyelesaian naskah ujian ini,
terutama kepada dr. Widi Primaciptadi, Sp. KJ selaku penguji yang telah
memberikan waktu dan bimbingannya sehingga naskah ujian ini dapat
terselesaikan.
Penulis berharap naskah ujian ini dapat menambah pengetahuan dan
memahami lebih lanjut mengenai ilmu kesehatan jiwa serta salah satunya untuk
memenuhi tugas yang diberikan pada kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Jiwa di
Rumah Sakit dr. H. Marzoeki Mahdi.
Penulis menyadari bahwa dalam pembuatan naskah ujian ini masih banyak
kekurangan, oleh karena itu, penulis sangat mengharapkan segala kritik dan saran
dari semua pihak yang membangun guna menyempurnakan naskah ujian ini.
Demikian yang penulis dapat sampaikan, semoga naskah ujian ini dapat
bermanfaat bagi berbagai pihak.

Bogor,25Agustus 2018

Penulis
 STATUS PASIEN PSIKIATRI

I. IDENTITAS
Nama : Ny. y
Umur : 30 tahun
Tempat Tanggal lahir : Jakarta, 9 April 1983
Agama : Islam
Suku bangsa / Negara : Betawi/ Sunda / Indonesia
Status pernikahan : Menikah
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Bojong Indah RT 02/06 Puutat Nutug
Ciseeng Bogor Jawab Barat
Tanggal masuk IGD Jiwa : 9 Agustus 2018

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis di ruang Utari RS dr. H.
Marzoeki Mahdi pada pukul 13:00 WIB tanggal 14 Agustus 2018 dan
alloanamnesis terhadap keluarga pasien di rumah keluarga pasien yang
beralamat di Bojong Indah RT 02/06 Puutat Nutug Ciseeng Bogor Jawab
Barat
a. Keluhan utama
Berdasarkan alloanamnesis (Tn. M, 30 tahun, Suami pasien)
pasien dibawa ke IGD Jiwa RSMM karena pasien sering berbicara
sendiri dan berperilaku aneh terhadap anak pasien sejak 1 minggu
SMRS.

b. Keluhan tambahan
Berdasarkan alloanamnesis (Tn. M, 30 tahun, Suami pasien)
selama 1 minggu terakhir pasien sering ngelantur, lupa terhadap
 keluarga, ketakutan yang berlebihan, takut mati, melamun, terlihat
tidak fokus, dan kadang terlihat memusuhi keluarganya.

c. Riwayat gangguan sekarang

Berdasarkan alloanamnesis (Tn. M, 30 tahun, Suami pasien),
saat pasien di Sekolah Dasar (SD) dan pesantren selama 4 Tahun
pasien memiliki banyak teman tetapi semenjak menikah pasien hanya
berdiam diri dirumah dan jarang bergaul. Sewaktu kecil pasien
cenderung berperilaku seperti laki-laki, rambut pendek, sehingga
teman-temannya sering meledek dia dan teman-temannya pun
mayoritas lebih banyak dari kalangan laki-laki. Tetapi pasien
cenderung mempunyai sifat pendiam dan tertutup, tidak begitu
bergaul, tapi tidak mempunyai musuh. Adapun teman terdekat pasien
yaitu teman dari pesantrennya yang pernah berkali kali reuninan
dengan pasien. Pasien merupakan anak seorang kyai pemuka agama
islam dan kedua orang tuanya mempunyai sebuah madrasah di daerah
Tangerang. Saat masa kanak-kanak pasien sering diperlakukan keras
oleh ayahnya, jika melakukan kesalahan tetapi masih dalam batas
normal. Orang tua pasien mengharapkan pasien menjadi seorang guru
tetapi pasien tidak sependapat, sehingga timbul kekecewaan pada tua
pasien dikarenakan saudara yang lain mayoritas bekerja di pekantoran
dan pengurus pesantren.
Berdasarkan alloanamnesis (Ny, S 40 tahun, kaka ipar pasien),
hubungan pasien dan Ny. S, tergolong dekat. pasien pernah cerita
ketika pesantren, pasien pernah suka sampai menjalin hubungan
dengan sesama jenis. Maka dari itu menurut kaka nya pasien pun
sering ketakutan jika anaknya mengalami hal serupa. Hal tersebut
membuat pasien merasa berdosa kepada suaminya.
Berdasarkan anamnesis dengan pasien (hari rabu tanggal 14
agustus 2018) pasien hanya bercerita pernah sekolah SD selama 3
tahun dan lanjut masuk pesantren 4 tahun, setelah itu pasien
membantu ibunya melakukan pekerjaan rumah dan membantu
berdagang sampai usia 25 tahun.
Menurut suami pasien saat kecil pasien lebih dekat dengan
ibunya dan kurang dekat dengan ayahnya. Sehingga ketika pasien
menjalani perawatan di RS marzoeki Mahdi hanya ibu dan suaminya
yang pernah membesuk pasien, sedangkan ayah pasien belum pernah
membesuk pasien dikarenakan ayahnya kurang suka saat tahu
anaknya dirawat di RS Marzoeki Mahdi.
Berdasarkan anamnesis dengan pasien (hari rabu tanggal 14
agustus 2018), pasien sering cerita jika ia ingin sekali dibesuk oleh
keluarga dan anak pasien yang berumur 10 bulan yang saat ini diasuh
oleh orang tuanya. Pasien mengaku keluarganya tidak suka dan benci
terhadap dirinya terutama anak dan orang tuanya padahal pasien ingin
sekali dekat dengan mereka, hal ini menjadikan pasien sangat stress.
Menurut suami pasien, dirinya dan anaknya sangat menyayangi
pasien, sampai ketika dokter menganjurkan rawat inap kepada pasien,
suaminya tidak tegak, tetapi hal ini untuk kebaikan dirinya dan
keluargapun sudah menyetujui keputusannya. Adapaun anak pasien
sekarang dirawat di neneknya atau ibu pasien dikarenakan menurut
neneknya agar anaknya terjamin jika hidup bersama mereka.
Menurut suami pasien, adanya perubahan pada pasien diawali
ketika pasien telah melahirkan anak pertamanya, dimana pasien selalu
merasa takut akan kematian pada diri dan bayinya. Hal ini dipicu oleh
kejadian tahun 2017 saat pasien melihat salah satu kaka iparnya
meninggal setelah melakukan operasi caesar. Ketika pasien hamil,
pasien selalu takut akan kematian, dan salah satu perawat sempat
mengatakan jika janin yang ada dalam rahimnya mengalami penyakit
kuning. Meskipun pasien telah melakukan pemeriksaan terhadap
janinnya dan dokter menyatakan tidak ada penyakit kuning pada
janinnya tersebut, tetapi pasien selalu kepikiran dan tidak bisa
melupakan kata-kata perawat tersebut. Pada saat hamil dan persalinan
tidak ada penyakit atau pun penyulit. Ketika bayi pasien berumur 9
bulan, suami mengatakan bahwa bayi pasien pernah dirawat di ICU
dikarenakan panas dan muntaber dan sudah mengalami dehidrasi
berat, ketika pasien tahu bahwa bayinya dimasukkan ke ruang ICU
tiba-tiba pasien datang keruangan ICU dan mencabut semua alat yang
terpasang pada bayinya, melihat perilaku istrinya yang mengacau
bukan pada tempatnya, pak M selaku suami meminta pasien untuk
pulang agar dapat mengontrol perilaku dan menenangkan pikirannya.
Menurut suami pasien, sejak hal itu pasien menjadi sering
berbicara sendiri, ingatan terhadap suami dan anaknya pun sesekali
terganggu, mandi harus disuruh, tidak ganti pakaian selama berhari-
hari, pernah setelah selesai mandi minta di sediakan kain kafan, tidur
selalu larut malam, selalu keluar pada saat tengah malam pukul 24.00-
02.00 dini hari entah itu diam diteras rumah atau hanya sekedar bolak-
balik di sekeliling rumah dengan membawa pisau, mengakui anak
orang lain sebagai anaknya, susah untuk makan, pernah 3 kali
mengatakan ingin mati saja. Hal tersebut telah terjadi selama 3 bulan
yang lalu dan muncul ketika pasien sedang bengong.
Berdasarkan alloanamnesis (Ny. S, 40 tahun, kakak ipar pasien),
bercerita bahwa pasien pernah mengatakan kepada dirinya jika pasien
takut mati karena kakanya meninggal pada saat persalinan dan takut
akan kehilangan anaknya. Ditambah pasien selalu mengingat
perkataan seorang perawat bahwa bayinya mengalami penyakit
kuning yang bisa menyebabkan kematian, dan dia selalu menyendiri
jika mengingat hal itu.
Menurut suami, pasien belum pernah seperti ini sebelumnya.
Selama 3 bulan ini suami pasien pernah membawa pasien ke orang
pintar selama 3 kali, dua dari tiga orang pintar tersebut menjelaskan
bahwa pasien mengalami kerasukan jin yang menyebabkan dirinya
meracau, setelah diobati keadaan pasien lebih membaik tetapi kembali
lagi seperti semula (6 april 2018, usia 29 tahun). Orang pintar
berikutnya mengatakan jika pasien telah mengalami kelainan pada
daerah otak lebih tepatnya daerah saraf (16 juli 2018). Mendengar hal
itu, suami dan kakak ipar pasien menelpon RS Marzoeki Mahdi lalu
membawa pasien menggunakan mobil ambulan. Selama perjalanan di
mobil, pasien menanyakan kenapa dirinya dibawa ke RS marzoeki
Mahdi. Sesampainya di RS Marzoeki Mahdi dokter memeriksa pasien
dan menganjurkan pasien dirawat, setelah mendengar hal itu suami
segera menelpon ibu pasien selaku orang tua untuk meminta izin
apakah boleh pasien dirawat. Setelah mendapatkan penjelasan, ibu
pasien memperbolehkan pasien untuk dirawat di RS marzoeki Mahdi.
Keseharian pasien dirumah sebagai ibu rumah tangga,
melakukan aktifitas pekerjaan rumah seperti memasak, mengepel,
mencuci baju. Setelah pasien hamil dan melahirkan pun pasien masih
bisa melakukan pekerjaan rumah dengan baik termasuk mengasuh
buah hatinya, pasien rajin dalam hal ibadah seperti sholat dan
mengaji, tetapi pasien jarang bersosialisasi dengan tetangganya dan
cenderung menutup diri bahkan tetangganya pun tidak mengenal
pasien dilingkungan rumahnya. Suami mengatakan bahwa pasien
sering merasa kecewa dan berdosa dikarenakan air susunya tidak
kunjung keluar sampai bayinya menginjak usia 6 bulan dan selama ini
anak pasien diberikan susu formula sampai usia 10 bulan.
Berdasarkan alloanamnesis (ny S usia 40 tahun kaka ipar
pertama) pasien selalu bercerita bahwa dirinya selalu merasa bersalah
kepada anaknya karena tidak bisa memberikan asi eksklusif. Rasa
bersalahnya pun semakin memuncak sampai pasien ketakuan anaknya
meninggal saat anaknya sakit dan masuk ruang ICU.
Berdasarkan anamnesis diruangan (rabu 15 agustus 2018),
Pasien bercerita bahwa dirinya merasa banyak dosa kepada suami dan
anaknya, hal itu terus berulang-ulang dia katakan saat dilakukan
anamnesis.
 Suami Pasien menceritakan bahwa sering dijodohkan oleh orang
tuanya tetapi selalu gagal, suaminya pun tidak tahu apa sebabnya
(tahun 2014). Tetapi ketika dirinya bertemu dengan pasien, tidak perlu
waktu lama pasien langsung menikah dan orang tua pun
menyetujuinya dikarenakan usia pasien yang sudah termasuk tidak
muda lagi. Selama menikah pasien tidak langsung mempunyai
seorang anak, pasien baru dikaruniai seorang anak setelah kosong
selama 3 tahun. Jadi selama 3 tahun itu pasien mengasuh anak kaka
ipar kedua yang meninggal, pasien sayang sekali kepada anak tersebut
dan sudah menganggapnya seperti anak sendiri.
Berdasarkan auto anamnesis, pasien tidak tahu alasan pasien
dibawa ke rumah sakit. Pasien mengatakan suami dan kakak iparnya
membawanya ke rumah sakit karena masalah keluarga. Pasien
mengatakan ketika sedang tidur dengan keadaan kamar gelap, tiba-
tiba dia dibawa ke rumah sakit dan disuntik.
Pasien mengatakan bosan dan ingin pulang bertemu suami dan
anaknya. Pasien mengatakan dia tinggal di rumah bersama suami,
anak dan saudara dari suaminya.
Pasien mendengar suara-suara yang tidak bisa didengar oleh
orang lain, pasien sering melihat bayangan 2 sosok jubah hitam.
Berdasarkan alloanamnesis (Ny. S, 40 tahun, ibu pasien) dan ( Bp M,
30 tahun suami pasien), pasien sering berbicara sendiri, sering
menggaruk garuk tangannya padahal tidak ada apa apa, sering
merasakan memakan sesuatu yang tidak susai kenyataannya dan
ketika anaknya dirawat di RS 2 sosok jubah hitam itu terlihat ingin
mencabut jiwa anaknya. Pasien juga curiga kepada suami, anak dan
keluarganya bahwa mereka membenci dirinya, tetapi berdasarkan
alloanamnesis (Bp. M, 30 tahun, Suami pasien), bahwa mereka sayang
sekali kepada pasien, walaupun kadang pasien tidak ingat siapa suami
dan anaknya.
 Keterangan:
- April 2017: setelah menikah, pasien melihat kakanya meninggal
setelah persalinan sesar, setelah itu mulai terlihat banyak pikiran dan
menutup diri, menolak menceritakan apa yang dirasakannya pada
keluarga.
- Juni 2017: ketika pasien hamil, tidak ada riwayat penyakit atau pun
tanda-tanda penyulit kehamilan. Tetapi pasien selalu teringat akan
kejadian kakanya yang meninggal sesaat setelah melahirkan, pasien
pun terlihat cemas menghadapi persalinan tersebut, ditambah ada
seorang perawat mengatakan kalau anaknya mengidap sakit kuning,
padahal sudah diperiksaan ke dokter, tetapi tidak ada tanda-tanda
penyakit kuning.
- Tahun 2018 : setelah persalinan pasien cenderung semakin hari
semakin aneh, malas mandi dan tidak mau ganti baju. Pasien terlihat
murung, dan tidur lebih banyak daripada biasanya. Terlebih ketika
anaknya terserang penyakit dan di rawat di ruangan ICU, pasien
ketakutan dan selalu menggap semua yang meninggal di ICU
dianggap anaknya. Menurut pasien, ia mulai mendengar bisikan-
bisikan yang mengomentarin dirinya, melihat sesosok bayangan hitam
ketika anak di ruang ICU, dan saat makan makanan pedas malah
terasa manis.
 - 1 minggu SMRS: setelah dibawa ke orang pintar gejala pasien sempat
berkurang tetapi muncul kembali dengan keadaan sekarang pasien
mengacau terus dan terlihat sering lupa kepada suami dan anaknya.
- Di bangsal Antareja: pasien masih mendengar bisikan dan melihat
bayangan, masih merasa sedih dan berdosa tetapi pasien enggan untuk
bercerita.

d. Riwayat penyakit dahulu

1. Riwayat psikiatri
Berdasarkan alloanamnesis, (Tn. M, 30 tahun, suami
pasien) pasien belum pernah mengalami hal seperti ini
sebelumnya.

2. Riwayat kondisi medis

Tidak ada riwayat trauma atau kecelakaan. Pasien
menyangkal adanya riwayat demam dan kejang. Pasien juga
menyangkal adanya riwayat diabetes mellitus, tekanan darah
tinggi, penyakit jantung, serta penyakit ginjal.

e. Riwayat penggunaan zat psikoaktif dan alkhohol

Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis (Tn. M, 30
tahun, suami pasien), pasien tidak mengkonsumsi zat psikoaktif dan
alkhohol.

f. Riwayat kehidupan pribadi

1. Riwayat prenatal dan perinatal
Berdasarkan alloanamnesis (Ny. N, 65 tahun, ibu pasien),
ibu pasien berusia 35 tahun saat mengandung pasien. Selama
hamil, ibu pasien tidak mengalami sakit dan menyangkal
mengkonsumsi obat-obatan tanpa resep dokter, jamu, merokok
ataupun meminum alkohol. Ibu pasien hamil cukup bulan
 melahirkan dengan normal di paraji. Pasien lahir langsung
menangis. Pasien merupakan anak perempuan yang diharapkan
oleh orangtua pasien.

2. Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun)

Menurut alloanamnesis (Ny. N, 65 tahun, ibu pasien)
pasien disusui kurang dari usia setahun, pasien diasuh oleh ibu
pasien. Perkembangan pasien dalam hal berjalan dan berbicara
tidak mengalami keterlambatan dibandingkan saudara-saudara
pasien lainnya. Pasien tergolong anak yang pendiam
dibandingkan anak kebanyakan.

3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)

Pasien menceritakan bersekolah di Tangerang. Sewaktu
bersekolah di Sekolah Dasar pasien hanya sampai kelas 3 SD,
dikarenakan pasien malas malasan untuk bersekolah, lalu
keluarga memasukan pasien ke sekolah pesantren selama 6
tahun, pasien memiliki cukup banyak teman di pesantren, pasien
hanya memiliki sedikit teman dan jarang bergaul jika
dilingkungan rumah. Berdasarkan alloanamnesis (Ny. N, 65
tahun, ibu pasien), pasien menjadi anak yang pemalu, pendiam,
tertutup, dan tidak memiliki teman dekat.

4. Riwayat masa kanak akhir dan remaja

 Hubungan sosial
Berdasarkan alloanamnesis (Ny. N, 30 tahun, ibu
pasien), pasien tidak memiliki teman dekat. Pasien
merupakan anak yang pemalu dan tertutup. Pasien lebih
suka menyendiri dan lebih sering menghabiskan waktu di
rumah.
 Riwayat pendidikan
 Pasien menceritakan bahwa ia sekolah di SD hanya
sampai kelas 3 SD di Tangerang, dan lanjut masuk
pesantren selama 6 tahun. (Ny. N, 30 tahun, ibu pasien).
 Perkembangan kognitif dan motorik
Pasien tidak memiliki masalah pada perkembangan
kognitif dan motorik semasa kanak-kanak pasien.
 Masalah emosional dan fisik
Pasien mengatakan bahwa pasien termasuk pribadi
yang pendiam dan lebih memilih untuk tidak menceritakan
permasalahannya terhadap keluarga. Menurut ibu pasien,
pasien merupakan anak yang pemalu, pendiam, dan
tertutup.

5. Masa dewasa
 Riwayat pekerjaan
Pasien pernah bekerja membuka jaitan baju dirumah
tetapi cuman sebentar, selanjutnya pasien hanya
membantu ayah dan ibunya mengajar ngaji dirumahnya.
 Riwayat pernikahan dan hubungan
Pasien menceritakan bahwa pasien menikah sekali
dan mempunyai 1 anak berumur 10 bulan.
Berdasarkan alloanamnesis (Ny. N, 30 tahun, ibu
pasien), pasien menikah pada tahun 2014 dengan seorang
pria yang dipertemukan oleh kerabat dekat, dimana pria
ini memang lagi mencari calon istri dan pasien dikaruniai
seorang anak laki-laki. Sebelumnya pasien sempat berkali-
kali gagal untuk menikah.
 Riwayat tindakan criminal
Berdasarkan alloanamnesis (Ny. N, 72 tahun, ibu
pasien), pasien tidak memilki riwayat tindak kriminal
selama hidupnya.
  Agama
Pasien beragama Islam dan kedua orangtua pasien
juga beragama Islam. Pasien mengatakan rajin shalat 5
waktu dan shalat sunnah.
 Aktifitas sosial
Pasien menceritakan bahwa ia senang bekerja. Ia
tidak suka jika hanya berdiam diri di rumah.

g. Riwayat keluarga
Pasien merupakan anak ke-4 dari 8 bersaudara. Pasien memiliki
saudara laki-laki 3, saudara perempuan 4. Kakak ketiganya meninggal
dunia ketika setelah proses persalinan sesar. Saat kecil, pasien tinggal
bersama orang tuanya, dan 7 saudaranya.
Berdasarkan alloanamnesis (Ny. N, 65 tahun, ibu pasien), di
keluarga tidak ada yang sakit seperti pasien baik dari keluarga ayah
dan keluarga ibu.

GENOGRAM
 Keterangan:

= Laki-laki

= Perempuan

= Pasien

= Meninggal

h. Situasi kehidupan terkini

Saat ini pasien tinggal bersama suami, anak dan keluarga suami,
tetapi kakak pasien ini sering pergi ke luar kota. Pasien tinggal di
rumah sendiri yang terdiri dari 3 ruangan yang saling berhubungan,
yaitu ruang keluarga di depan, ruang kamar tidur di tengah, dan dapur
yang bersebelahan dengan kamar mandi di bagian belakang rumah.
Pasien tidak memiliki kamar sendiri, kadang pasien tidur di kamar
tidur bersama saudara suami, kadang di ruang depan. Perekonomian
keluarga ditunjang dari pemberian suaminya.
Keluarga sangat mendukung pengobatan yang dijalani pasien.
Keluarga mengharapkan pasien bisa pulih kembali serta bisa
melakukan aktivitas dan pekerjaan sehari-harinya.

III. STATUS MENTAL

Status mental didapatkan secara autoanamnesis di ruang Utari RS dr.
H. Marzoeki Mahdi pada pukul 13.00 WIB tanggal 14 Agustus 2018.

A. Deskripsi umum
1. Penampilan
 Sikap ramah, cara berpakaian rapi, tampak sesuai dengan
usia, dan kebersihan diri baik.
2. Kesadaran
 Kesadaran neurologis : compos mentis
 Kesadaran psikiatri : terganggu
 Kesadaran sosial : kurang baik
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Selama pemeriksaan pasien tampak tenang, bebas
menceritakan apa yang dialami serta kontak mata adekuat.
4. Pembicaraan
Kuantitas sedikit; kualitas spontan, , pelan, lemah, lancar;
ide cerita sedikit; bicara pasien jelas.
5. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif dan bisa bekerja sama

B. Alam perasaan
1. Mood : eutim
2. Afek
- Stabilitas : stabil
- Pengendalian : baik
- Echt/unecht : echt
- Empati : tidak dapat diraba rasakan
- Skala diferensiasi : sempit
- Keserasian : serasi

C. Gangguan persepsi
 Halusinasi :pasien sering mendengar ada orang lain
yang membicarakan dirinya dan pasien sering melihat bayangan
bayangan hitam sekitar pepohonan rumah pasien, tetapi
berdasarkan alloanamnesis (Tn. Muri 30 tahun, suami pasien),
 pasien sering berbicara sendiri di rumah sehingga dicurigai
perilaku halusinasi
 Ilusi : tidak ditemukan ilusi pada pasien
 Depersonalisasi : tidak ditemukan depersonalisasi pada
pasien
 Derealisasi : tidak ditemukan derealisasi pada pasien

D. Fungsi intelektual
1. Fungsi kognitif : sesuai dengan taraf pendidikan pasien
2. Orientasi
- Waktu : baik (pasien dapat menyebutkan tanggal
hari ini)
- Tempat : baik (pasien dapat menyebutkan alamat
rumahnya dan tempat ia berada sekarang)
- Personal : baik (pasien mengetahui siapa yang
memeriksanya)
3. Daya ingat
a. Daya ingat jangka panjang : baik, pasien ingat tentang
tempat lahir, masa kanak-kanak dan masa sekolahnya
b. Daya ingat jangka pendek : baik, pasien dapat
menceritakan kegiatan pasien dari bangun tidur sampai
waktu pemeriksaan
c. Daya ingat sesaat : baik, pasien dapat
menyebutkan nama benda yang disebutkan pemeriksa
4. Konsentrasi dan perhatian
Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan-pertanyaan
dengan baik dan tidak mudah terdistraksi oleh keadaan sekitar.
5. Pikiran abstrak
Tidak terganggu, pasien dapat menyebutkan persamaan
antara 2 objek seperti pisang dan jeruk. Pasien juga dapat
menyebutkan arti peribahasa “Sambil menyelam minum air”.
 6. Kemampuan menolong diri sendiri
Baik, pasien dapat makan, kekamar mandi dan
mengenakan baju sendiri.

E. Proses pikir
1. Arus pikir
a. Produktifitas : ide banyak
b. Kontinuitas : flight of ideas
c. Hendaya berbahasa : tidak terganggu
2. Isi pikir
a. Preokupasi : tidak ada
b. Ide-ide mirip waham : tidak ada
c. Waham : terdapat waham kejar.
Pasien merasa yakin bahwa keluarga, suami dan anaknya
tidak suka dengan dirinya. Berdasarkan alloanamnesis
(Tn. M, 30 tahun, Suami pasien), suami dan keluarga tidak
merasa benci kepad pasien, malah kebalikannya mereka
sayang banget sama pasien, disaat dokter memutuskan
untuk merawat pasien di RSMM, suami dan keluarga tidak
tegak untuk meninggalkannya tetapi karna untuk kebaikan
pasien hal itu dilakukannya. Berdasarkan alloanamnesis
(Ny. N, 40 tahun, kaka ipar pasien), pasien melahirkan di
bidan dengan normal dan tidak ada penyulit selama
persalinan.

F. Pengendalian impuls
Pasien terlihat tenang dan dapat mengendalikan diri saat
diperiksa

G. Daya nilai
  Daya nilai sosial : baik, pasien mengatakan mencuri tidak
baik
 Uji daya nilai : baik, pasien dapat menyebutkan hal yang
seharusnya dilakukan saat menemukan dompet orang lain
 Penilaian realita : terganggu (pasien masih memiliki waham
kebesaran)

H. Tilikan
Tilikan derajat 1. Pasien menyangkal bahwa dia sedang sakit.

I. Taraf dapat dipercaya

Tidak dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan di ruang Utari RS dr. H. Marzoeki Mahdi
pada pukul 13.00 WIB tanggal 13 Agustus 2018.
a. Status Internus
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos Mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Frekuensi napas : 18 X/menit
Frekuensi nadi : 88 X/menit
Suhu : 36,50 C
Status gizi : kesan gizi normal (TB = 163 cm, BB = 60 kg; IMT
= 22,9 kg/m2)
Kulit : kuning langsat
Kepala : tidak ada deformitas, normosefali
Rambut : kecoklatan, lurus, panjang rambut sebahu
Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
Telinga : normotia, sekret (-)
Gigi dan mulut : dalam batas normal
 Leher : pembesaran KGB (-)
Jantung : bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Paru : pergerakan dinding dada simetris, suara napas
vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : datar, supel, bising usus normal, tidak ditemukan
pembesaran hepar dan lien
Ekstremitas : akral hangat (+), edema (-)

b. Status Neurologis
GCS 15 (E4,V5,M6)
Kaku kuduk : (-)
Pupil : bulat, isokor
Parase nervus kraniali : (-)
Motorik : kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-),
spasme (-), hipotoni (-), eutrofi, tidak ada
gangguan keseimbangan dan koordinasi
Sensorik : tidak ada gangguan sensibilitas
Reflex fisiologis : normal
Reflex patologis : (-)
Gejala ekstrapiramidal : (-)
Stabilitas postur tubuh : normal
Tremor di kedua tangan : (-)

c. Pemeriksaan laboratorium (05 Agustus 2018)

Nilai
Pemeriksaan Hasil Satuan Keterangan
Rujukan
Hematologi
Hemoglobin 13,4 g/dl 12-14 Normal
Hematokrit 38 % 37-43 Normal
Leukosit 12,29 10^3/uL 5-10 Dibawah normal
Trombosit 378 10^3/uL 150-400 Normal
Kimia Darah
SGOT 45 U/L 10-35 Normal
 SGPT 31 U/L 10-36 Normal
Ureum 13,0 mg/dL 10-50 Normal
Creatinin 0,49 mg/dL 0,5-1,0 Normal
GDS 109 mg/dL 70-200 Normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Symptom yang ditemukan
 Pembicaraan
Kuantitas : Sedikit
Kualitas : Koheren
 Waham kejar
 Mood : Eutim
 Afek : Luas, serasi
 Halusinasi : Auditorik, visual
 Arus piker
Kuantitas : ide sedikit
Kualitas : Koheren
 Hendaya
Fungsi peran : malas bekerja
Sosialisasi : jarang bersosialisasi
Waktu luang : sering melamun
Rawat diri : malas mandi,
Syndrom
Sindrom Skizoferenia, halusinasi auditorik, waham rujuk, menarik diri.

- April 2017: setelah menikah, pasien melihat kakanya meninggal

setelah persalinan sesar, setelah itu mulai terlihat banyak pikiran dan
menutup diri, menolak menceritakan apa yang dirasakannya pada
keluarga.
- Juni 2017: ketika pasien hamil, tidak ada riwayat penyakit atau pun
tanda-tanda penyulit kehamilan. Tetapi pasien selalu teringat akan
kejadian kakanya yang meninggal sesaat setelah melahirkan, pasien
 pun terlihat cemas menghadapi persalinan tersebut, ditambah ada
seorang perawat mengatakan kalau anaknya mengidap sakit kuning,
padahal sudah diperiksaan ke dokter, tetapi tidak ada tanda-tanda
penyakit kuning.
- Tahun 2018 : setelah persalinan pasien cenderung semakin hari
semakin aneh, malas mandi dan tidak mau ganti baju. Pasien terlihat
murung, dan tidur lebih banyak daripada biasanya. Terlebih ketika
anaknya terserang penyakit dan di rawat di ruangan ICU, pasien
ketakutan dan selalu menggap semua yang meninggal di ICU
dianggap anaknya. Menurut pasien, ia mulai mendengar bisikan-
bisikan yang mengomentarin dirinya, melihat sesosok bayangan hitam
ketika anak di ruang ICU, dan saat makan makanan pedas malah
terasa manis.
- 1 minggu SMRS: setelah dibawa ke orang pintar gejala pasien sempat
berkurang tetapi muncul kembali dengan keadaan sekarang pasien
mengacau terus dan terlihat sering lupa kepada suami dan anaknya.
- Di bangsal Antareja: pasien masih mendengar bisikan dan melihat
bayangan, masih merasa sedih dan berdosa tetapi pasien enggan untuk
bercerita.

VI.FORMULASI DIAGNOSIS

Aksis I:
Pasien tidak memiliki riwayat kondisi medik umum yang dapat secara
langsung ataupun tidak langsung mempengaruhi fungsi otak. Dari
pemeriksaan fisik, tidak ditemukan kondisi medik umum yang dapat
mempengaruhi fungsi otak. Oleh karena itu, gangguan mental organik (F00-
F09) dapat disingkirkan.
 Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak merokok dan
menggunakan sabu. Oleh karena itu diagnosis gangguan mental dan perilaku
akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan.
Ditemukan afek depresif menonjol disertai oleh gejala khas depresif yaitu
kehilangan minat dan kegembiraan, serta berkurangnya energi yang menuju
meningkatnya keadaan mudah lelah. Terdapat juga salah satu gejala lain
depresif yaitu terganggunya tidur dimana pasien mengalami hipersomnia.
Dalam perjalanannya, terdapat gejala khas skizofrenia yaitu halusinasi
auditorik, dan juga terdapat halusinasi menetap dari panca indera penglihatan
dan taktil selama 1 tahun 2 bulan secara terus menerus dan adanya gejala
negatif, yaitu sikap apatis, bicara yang jarang, dan penarikan diri dari
pergaulan sosial, sehingga memenuhi kriteria gangguan skizoafektif tipe
depresif (F25.1) dalam PPDGJ-III.

Aksis II:

Sejak kecil pasien merupakan anak yang pemalu, pendiam dan

tertutup. Pasien tidak memiliki banyak teman dekat Pasien lebih suka
menghabiskan waktu di rumah. Sejak kecil sampai usia dewasa tidak ada
hendaya dalam fungsi sosial. Dapat disimpulkan bahwa pasien memiliki ciri
kepribadian schizoid premorbid.

Aksis III:

Berdasarkan hasil pemeriksan generalis, pemeriksaan neurologis, dan

penunjang tidak didapatkan adanya kelainan medis umum lain pada pasien
sehingga tidak ada gangguan pada aksis ini.

Aksis IV:
 Ayah pasien sudah dua kali menolak keinginan pasien untuk menikah, sedangkan
kedua adiknya diizinkan “melangkahi” pasien menikah dengan laki-laki pilihan
mereka tanpa pernah ditolak. Pasien merasa diperlakukan tidak adil.

Aksis V:

 Masalah dengan keluarga: Pasien merasa berdosa kepada suami karna

pernah suka kepada sesama perempuan dan merasa banyak dosa
kepada anak karna tidak bisa memberikan asi ekslusif, dan takut kalo
anaknya akan menjadi seperti dia waktu kecil.
 Masalah pendidikan: Pendidikan terakhir pasien sampai SD kelas 3,
dapat menjadi faktor sulitnya mencari pekerjaan. Dan juga tidak
terlalu bisa membantu perekonomian keluarga.

a. GAF Current : 80-71 (gejala sementara dan dapat diatasi,

disabilitas ringan dalam sosial)
 Fungsi psikologi : terdapat waham kejar
 Fungsi sosial : pasien minim komunikasi dan
interaksi dengan lingkungan sekitar
 Fungsi perawatan diri : pasien dapat merawat dirinya
sendiri dengan baik.

b. GAF HLPY (highest level past year): 50 - 41 (Gejala berat,

disabilitas berat).
 Fungsi Psikologis : Terdapat gejala halusinasi dan
waham.
 Fungsi sosial : Pasien sedikit berinteraksi dengan
keluarga dan orang sekitar.
 Fungsi perawatan diri : pasien tidak dapat merawat dirinya
sendiri dengan baik.

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

 Aksis I : F25 Skizofrenia afektif
Aksis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis
Ciri kepribadian skizoid
Aksis III : Tidak ada gangguan pada aksis ini
Aksis IV : Masalah keluarga
Aksis V : GAF current : 80

VIII. DIAGNOSIS BANDING

F20.1 Skizofrenia paranoid
F20.5 Skizofrenia residual
- Episode depresif berat dengan gejala psikotik

IX. RENCANA TERAPI

a. Psikofarmaka
- Risperidon 2 mg/12 jam (pagi dan malam) PO
- Triheksifenidil 2 mg/12 jam PO
- Klorpromazin 100 mg/24 jam PO
- Depakote ER 500 mg/24 jam PO

b. Psikoterapi
- Memberi kesempatan kepada pasien untuk menceritakan atau
mengungkapkan isi hatinya sehingga pasien dapat merasa lebih
tenang.
- Memberi psikoterapi suportif pada pasien agar pasien memahami
kondisi penyakitnya sehingga pasien menyadari bahwa dia
membutuhkan pengobatan yang lama dan teratur.
- Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur.

c. Sosioterapi
- Memberi nasihat kepada keluarga pasien agar mengerti keadaan
pasien dan selalu memberi dukungan kepada pasien untuk tetap
 mengikuti pengobatan medis, juga strategi dalam menurunkan
stres serta mengatasi masalah.
- Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin membawa pasien
kontrol ke RS dr. H. Marzoeki Mahdi dan mengawasi pasien
untuk minum obat secara teratur.
- Mengajak pasien untuk kembali beraktivitas setelah keluar dari
RS dr. H. Marzoeki Mahdi untuk membangun rasa percaya
dirinya.

X. PROGNOSIS
Ad vitam : Ad bonam
Ad fungtionam : Ad malam
Ad sanationam : Ad malam

Faktor yang memperingan:

 Keluarga yang menyayangi pasien dan mendukung pengobatan pasien.
 Kondisi pasien yang secara umum masih baik dan kemampuan merawat diri
sendiri masih baik.