Laporan Kasus

Disusun Oleh :
Mochamad Arga Zaqi Mubaraq
030 11 192

Pembimbing :
dr. Irmansyah, Sp. KJ (K)

KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI RS. Dr. H. MARZOEKI MAHDI

PERIODE 18 April 14 MEI 2016
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
2016

STATUS PSIKIATRI

I.

IDENTITAS
Nama

: Tn. M

Umur

: 41 tahun

Tanggal lahir

: 10 Desember 2016

Agama

: Islam

Status pernikahan

: Belum menikah

Pendidikan terakhir

: SMA

Pekerjaan

: Tukang Becak

Alamat

: Jl Pesantren RT 02/06 Kel. Kedang Halang, Kec. Bogor Utara,

Kota Bogor
Tanggal masuk IGD jiwa : 22 April 2016
II.

RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis di ruang Gatot Kaca RSJ Marzoeki
Mahdi pada pukul 10.30 WIB tanggal 29 April 2016.
a. Keluhan utama
Berdasarkan Alloanamnesis (Ny D, Sepupu pasien) yang dilakukan saat pasien dibawa
ke RS MM bahwa pasien mengamuk kepada orang sekitar hingga melukai ibunya sejak
2 minggu sebelum masuk rumah sakit.
b. Keluhan tambahan
Berdasarkan keterangan (Ny. D, sepupu pasien) selama 2 minggu terakhir pasien sering
marah-marah, bicara meracau, melamun, terlihat tidak fokus dan sering terlihat
menyendiri.
c. Riwayat gangguan sekarang

Pasien datang ke UGD RSMM bogor diantar oleh keluarga pasien karena pasien
marah-marah dan mengamuk hingga melukai ibunya sejak 3 minggu sebelum masuk
rumah sakit. Berdasarkan Alloanamnesis (Ny. D, Sepupu) selama 3 minggu terakhir
pasien serimg terlihat bicara sendiri dan meracau, pasien sering mengamuk kepada
orang-orang sekitar lingkungan rumah pasien, termasuk ibu pasien sendiri.
Berdasarkan Alloanamnesis juga didapatkan gejala dimulai setahun lalu saat
pasien memiliki masalah percintaan. Menurut keterangan Sepupu pasien, pasien
menyukai seorang wanita di daerah tempat ia tinggal. Wanita tersebut memanfaatkan
pasien dari segi keuangan, sering meminta uang dan barang kepada pasien. Tetapi wanita
tersebut tidak membalas perasaan pasien dan malah pergi menghilang satu tahun yang
lalu. Sejak peristiwa itu terjadi pasien sering terlihat murung dan menyendiri. Pasien
juga sering terlihat tidak fokus. Selain itu, pasien sering terlihat bicara meracau
sendirian.
Menurut keterangan pasien, pasien sudah memiliki seorang istri yang bernama
Eka Fauziah. Pasien menikah 6 bulan yang lalu. Pasien menggambarkan istrinya
adalah seorang wanita yang cantik. Pasien tidak ingat kapan pertama kalinya ia bertemu
dengan istrinya. Ia hanya menceritakan bahwa ia bertemu dengan istrinya saat sedang
bekerja menarik becak. Lalu ia berkenalan dan berpacaran selama 2 bulan. Setelah 3
bulan berpacaran pasien melamar istri pasien dan istri pasien saat itu meminta mas
kawin sebanyak Rp. 200.000.000,-. Pasien menyebutkan bahwa biaya pernikahan
didapatkannya dari uang tabungan hasil bekerja sebagai tukang becak dan uang
pemberian dari malaikat Jibril. Pasien menyebutkan ia memiliki 2 orang anak, seorang
anak laki-laki dan perempuan buah pernikahannya dengan istri pasien. Saat ditanyakan
tentang anak pasien, pasien mengatakan belum pernah bertemu dengan kedua anak
pasien.
Pasien menyebutkan bahwa ia mendapatkan uang pemberian dari Allah dengan
perantara malaikat jibril. Selain itu pasien juga diberi kekuatan sebagai titisan penguasa
alam, kekuatan tersebut diberikan kepadanya 4 bulan yang lalu (Februari 2016). Pasien
mengatakan bahwa malaikat jibril memberikannya hati yang baik pada dada sebelah kiri
dan darah biru pada dada sebelah kanan yang menjadikannya titisan penguasa alam.
Selain itu pasien juga memiliki kekebalan terhadap benda tajam, yang menurut cerita
pasien sudah ia buktikan sendiri dengan menggunakan pisau.

Dua minggu lalu, menurut keterangan sepupu pasien, pasien mulai sering terlihat
marah-marah dan mengamuk, sampai memukul ibu pasien. pasien menyebutkan pasien
marah karena merasa istrinya dibawa lalri oleh seorang penculik. Saat itu pasien sedang
bersebelahan dengan istri pasien saat pasien melihat ke arah lain istri pasien menghilang
begitu saja. Pasien menyebutkan ia mengejar penculik tersebut dan istrinya dilepaskan.
Sekarang istri pasien sudah berada di rumah bersama ibu pasien. pasien juga mengatakan
bahwa ia marah kepada ibunya karena ibunya memarahinya agar bekerja, dimana saat itu
pasien sedang merasa tidak ingin bekerja.
Setelah kejadian itu, sepupu pasien membawanya ke UGD RS MM pada hari
jumat 22 April 2016, pukul 22.30 WIB
d. Riwayat penyakit dahulu
Pasien belum pernah di rawat di Rumah Sakit karena gejala dan penyakit yang sama
sebelumnya.
e. Riwayat penggunaan zat psikoaktif dan alkhohol
Pasien merupakan perokok aktif. Pasi. Pasien tidak mengkonsumsi alkhohol dan zat
psikotropika lainnya.
f. Riwayat kehidupan pribadi
Riwayat Prenatal dan Perinatal
Tidak didapatkan data karena pasien tidak mengingat hal tersebut.
Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Tidak didapatkan data karena pasien tidak mengingat hal tersebut.
Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien menceritakan bahwa pasien bersekolah di Daerah asalnya yaitu

Purwokerto. Di masa kecilnya pasien mengatakan termasuk anak yang pemalu.

Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja
Hubungan Sosial
Pasien menceritakan pasien hanya memiliki sedikit teman dekat yang
sering diajak bercerita dan bermain karena menurut penuturan pasien
tergolong anak yang pemalu.
Riwayat Pendidikan
Pasien menyebutkan bahwa ia adalah seorang tamatan SMA. Pasien
menceritakan pasien termasuk anak yang rajin di sekolah dan beberapa
kali mendapatkan peringkat 3 besar di sekolahnya.
Perkembangan kognitif dan Motorik

Pasien tidak dapat menyebutkan perkembangan kognitif dan motorik

semasa kanak-kanak pasien.

Masalah Emosional dan Fisik
Pasien mengatakan bahwa pasien termasuk pribadi yang pemalu.
Masa Dewasa
Riwayat pekerjaan
Pekerjaan terakhir pasien adalah sebagai tukang becak, pekerjaan
ini sudah lama digeluti pasien. Pasien mengatakan ini bukanlah pekerjaan
yang ia impikan tetapi pasien menceritakan dan berulang kali mengatakan
pekerjaan ini sungguh-sungguh ia kerjakan untuk mencari nafkah bagi
keluarga.
Riwayat pernikahan dan hubungan
Belum pernah menikah.
Agama
Pasien beragama islam, dimana kedua orang tua juga beragama islam. S
Aktifitas sosial
Pasien sering menyendiri pasien tidak mengingat nama teman-teman
pasien yang sering diajak bercerita. Pasien hanya menyebutkan bahwa ia
tidak memiliki banyak teman.
Grafik Perjalanan Penyakit
Pasien
22 Apr

1 tahun

3 minggu

28 Apr

Keterangan:
1 tahun SMRS : pasien mengalami masalah percintaan, pasien lebih sering menyendiri,

terlihat tidak fokus, mudah tersinggung, bicara sendiri dan meracau

3 minggu SMRS
: pasien marah-marah, mengamuk kepada orang sekitar
22 April 2016
: pasien dibawa ke UGD RS MM karena mengamuk dan melukai
ibu pasien

28 April 2016

: pemeriksa melakukan wawancara psikiratri dan pemeriksaan

pasien

g.

Riwayat Keluarga
Pasien merupakn anak ke tiga dari delapan bersaudara. Anak pertama adalah

seorang laki-laki sedangkan saudaranya yang lain adalah perempuan. Pada keluarga inti
pasien tidak ditemukan ada yang memiliki gejala ataupun penyakit yang sama baik pada
orang tua ataupun saudara kandung pasien. Menurut sepupu pasien, pasien memiliki
seorang sepupu yang meiliki gejala yang sama seperti pasien.
Genoram Keluarga Pasien

Keterangan:

III.

STATUS MENTAL

Status mental didapatkan secara autoanamnesis pada hari Jumat, tanggal 28 April 2016 jam
10.30 WIB, di bangsal Gatot Kaca RSMM bogor.
A. Deskripsi umum
1. Penampilan
Cara berpakaian kurang rapi, tampak lebih tua dari usia sebenarnya dan kebersihan
diri baik.
2. Kesadaran
Kesadaran neurologis
Kesadaran psikiatri
Kesadaran social

: Compos mentis
: Terganggu
: Baik, karena pasien dapat berinteraksi dengan

pemeriksa
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Selama pemeriksaan pasien tampak tenang, bebas menceritakan apa yang dialami
serta kontak mata adekuat.
4. Pembicaraan
Kuantitas pembicaraan pasien banyak, spontan, bicara pasien jelas, serta ide cerita
banyak.
5. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif dimana pasien bercerita banyak dan mau melakukan kontak mata
dengan pemeriksa.
B. Alam perasaan
1. Mood
: euthym
2. Afek
- Stabilitas
- Pengendalian
- Echt/unecht
- Empati
- Skala diferensiasi
- Keserasian
C. Gangguan persepsi
-

: stabil
: cukup
: echt
: dapat diraba rasakan
: luas
: serasi
Halusinasi

Terdapat

halusinasi

auditorik

dimana pasien mengatakan sering mengobrol dengan

-

Ilusi
Depersonalisasi
Derealsisasi

D. Fungsi intelektual :
1. Fungsi kognitif
2. Orientasi

perempuan yang diakui sebagai istri pasien.

: Tidak ditemukan ilusi pada pasien
: Tidak ditemukan depersonalisasi pada pasien
: Tidak ditemukan derealisasi pada pasien.
: sesuai dengan taraf pendidikan pasien.
:

Waktu

tanggal pemeriksaan)
Tempat
: baik ( pasien dapat menyebutkan

: buruk (pasien tidak dapat menyebutkan hari dan

tempat ia berada

sekarang)
- Personal
: baik, ( pasien mengetahui siapa yang memeriksanya)
3. Daya ingat
:
a. Daya ingat jangka panjang
: baik, pasien dapat menyebutkan
keseluruhan nama saudara kandung laki-laki dan perempuan pasien.
b. Daya ingat jangka pendek
: baik, pasien dapat menceritakan kegiatan
pasien dari bangun tidur sampai waktu pemeriksaan
c. Daya ingat sesaat
: buruk, pasien tidak dapat nama pemeriksa.
4. Konsentrasi dan perhatian
: baik, pasien dapat menjawab pertanyaanpertanyaan dengan baik dan tidak mudah terdistraksi oleh keadaan sekitar. Pasien
juga dapat menjawab seven serial test dengan baik.
5. Pikiran abstrak
: terganggu, pasien tidak dapat menyebutkan persamaan
antara 2 objek seperti bola dan jeruk. Pasien juga tidak dapat menyebutkan arti
peribahasa ada udang dibalik batu.
6. Kemampuan menolong diri sendiri : baik, pasien dapat makan, kekamar mandi dan
menggunakan pakaian baju sendiri.
E. Proses pikir
1. Arus pikir
a. Produktifitas
: Banyak ide
b. Kontinuitas
: Koheren
c. Hendaya berbahasa : Tidak terganggu
2. Isi pikir
a. Preokupasi
: terdapat preokupasi

untuk

pulang

dan

kembali

menjalankan pekerjaannya sebagai tukang becak.

b. Waham
:
Terdapat waham grandiosa karena pasien merasa pasien diberikan kekuatan menjadi
titisan penguasa alam oleh Allah atas perantara malaikat Jibril. Pasien menyebutkan
pasien diberikan harta yang berlimpah yang disimpan dimana-mana. Selain itu pasien
menyebutkan pasien diberikan hati yang baik pada dada sebelah kiri dan darah biru
pada dada sebelah kanan.
Pada pemeriksaan pasien juga menyebutkan bahwa pasien memiliki seorng istri yang
bernama Eka Fauziah yang dinikahinya 6 bulan lalu dan dua orang anak, satu orang
perempuan dan satu orang laki-laki.

Pasien memiliki waham kejar dimana pasien menceritakan ada seorang penculik yang
mengambil istri pasien dan membawanya pergi walaupun menurut keterangan pasien
istrinya sudah kembali pulang.
F. Pengendalian impuls :
Pasien terlihat tenang dan dapat mengendalikan saat diperiksa
G. Daya nilai
Daya nilai sosial
: baik, pasien dapat menyebutkan hal yang seharusnya dilakukan
saat menemukan dompet orang lain.
Uji daya nilai
: tidak dinilai
Penilaian realita
: terganggu (pasien masih mengalami halusinasi auditorik dan
memiliki waham grandiose dan kejar)
H. Tilikan
Tilikan derajat 1. Pasien tidak mengetahui bahwa dia sedang sakit.
I. Taraf dapat dipercaya :
Dapat dipercaya
IV.

STATUS FISIK
Dilakukan pemeriksaan di bangsal gatot kaca tanggal 29 April 2016
a. Status internus
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Frekuensi napas

: 18x/menit

Frekuensi nadi

: 88x/menit

Suhu

: 36,70 C

Status gizi

: Kesan gizi normal

(TB = 140 cm, BB = 40,6 kg; BMI = 20,7 kg/m2)

Kulit

: Sawo matang

Kepala

: Tidak ada deformitas, normocephali

Rambut

: Hitam beruban, rambut pendek.

Mata

: Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik

Telinga

: Normotia, sekret (-)

Gigi dan mulut

: Dalam batas normal

Leher

: Pembesaran KGB (-)

Punggung

: Kifosis cervical-thoracal (+)

Jantung

: Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru

: Pergerakan dinding dada simetris, suara napas vesikuler,

ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen

: Datar, supel, bising usus normal, tidak ditemukan

pembesaran hepar dan lien

Ekstremitas

: Akral hangat (+), edema (-)

b. Pemeriksaan laboratorium (tanggal 22 April 2016)

PEMERIKSAAN HASIL

NILAI

KETERANGAN

RUJUKAN

V.

Hb

10,2

14-16

Anemia

Leukosit

8.120

4000-10000

Normal

Trombosit

313.000

150000-400000

Normal

Hematokrit

32

40-50

Menurun

SGOT

17

< 42

Normal

SGPT

18

< 47

Normal

Ureum

50,9

10-50

Meningkat

Creatinin

2,6

0,7 1,0

Meningkat

GDS

94

<140

Normal

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki-laki usia 41 tahun datang ke UGD RSMM dibawa oleh sepupu dan
keluarganya karena mengamuk dan mencoba melukai ibunya sejak 2 minggu SMRS.
Kejadian ini terjadi sejak 1 tahun lalu dan merupakan yang pertama kalinya terjadi. Awalnya
mengalami perubahan sikap menjadi lebih pendian, sering menyendiri, mudah tersinggung
dan sering terlihat bicara sendiri dan meracau. Sejak 2 minggu SMRS pasien sering
mengamuk hingga melukai ibu pasien. Pasien merasa marah dan mengamuk karena merasa

bahwa istri pasien diabawa kabur oleh seorang penculik. Pasien mengatakan bahwa ia sudah
memiliki istri dan menikah sejak 6 bulan lalu, serta memiliki 2 orang anak hasil pernikahan
dengan istrinya tersebut. Pasien mengaku sering mendengar suara istrinya berbicara
padanya. Pasien mengatakan bahwa ia diberi kekuatan oleh Allah atas perantara malaikat
Jibril sebagai titisan penguasa alam dan diberi kekebalan atas senjata tajam. Pasien tidak
memiliki riwayat trauma kepala ataupun penyakit fisik lainnya. Pasien menyangkal adanya
penggunaan obat-obatan psikotropika.
Dari hasil wawancara dan observasi didapatkan kesadaran pasien compos mentis,
sikap pasien terhadap pemeriksa kooperatif dan bisa bekerja sama. Mood euthym. Afek
stabil, pengendalian cukup, echt, empati dapat dirabarasakan, dalam, skala diferensiasi luas,
serasi. Ditemukan adanya halusinasi auditorik pada pasien. Ditemukan juga adanya waham
grandiose dan wahan kejar. Penilaian realita pasien terganggu karena adanya riwayat
halusinasi dan waham. Tilikan derajat 1 dan secara keseluruhan dapat dipercaya.
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik, meliputi status generalis dan status
neurologis, serta pemeriksaan penunjang tidak didapatkan adanya kelainan kondisi medis
lain.
VI.

FORMULASI DIAGNOSIS
Aksis I:
Pasien tidak memiliki riwayat kondisi medik umum yang dapat secara langsung ataupun
tidak langsung mempengaruhi fungsi otak. Dari pemeriksaan fisik, tidak ditemukan kondisi
medik umum yang dapat mempengaruhi fungsi otak. Oleh karena itu, gangguan mental
organik (F00-F09) dapat disingkirkan.
Pasien mengatakan bahwa pasien adalah seorang perokok dan peminum kopi aktif
namun, pasien tidak memiliki riwayat penggunaan obat-obatan maupun zat psikoaktif
lainnya pada saat ini. oleh karena itu diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat
psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan.
Ditemukan riwayat halusinasi auditorik yaitu suara seorang perempuan yang diyakini
pasien sebagai istrinya, pasien juga memiliki waham grandiose yang berisi keyakinan bahwa
pasien diberikan kekuatan sebagai titisan penguasa alam oleh Allah atas perantara malaikat
Jibril. Pasien juga diberikan uang yang banyak, hati yang baik dan darah biru. Selain itu,

pasien memiliki keyakinan memiliki seorang istri yang telah dinikahinya selama 6 bulan dan
memiliki 2 orang anak dari istrinya tersebut. Pasien juga memiliki waham kejar dimana
pasien menceritakan istrinya hilang dibawa pergi oleh seorang penculik walaupun sekarang
istrinya sudah dilepaskan dan berada di rumah. Total waktu keseluruhan gejala menunjukan
periode kurang lebih 1tahun, sehingga memenuhi kriteria skizofrenia paranoid (F20.0)
dalam PPDGJ-III
Aksis II:
Tidak ada diagnosis
Aksis III:
Berdasarkan hasil pemeriksan generalis, neurologis, dan penunjang tidak didapatkan
adanya kelainan medis umum pada pasien
Aksis IV:
Masalah percintaan: pasien memaruh rasa suka terhadap seorang wanita yang tidak
membalas perasaan tersebut. Tetapi wanita tersebut malah memanfaatkan pasien dari segi
keuangan dan pergi meninggalkan pasien.
Aksis V:
GAF 20 (pada saat masuk RS). Pasien dibawa ke RS karena mengamuk dan hampir
memukul kakak pasien. GAF 51 (saat pemeriksaan) saat ini pasien dapat mengerjakan
berbagai aktivitas di rumah sakit, termasuk berinteraksi dengan sesame pasien, perawat,
maupun dokter
VII.
VIII.

DIAGNOSIS BANDING
- Skizofrenia herbefrenik
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I : F20.0 Skizofrenia paranoid
Aksis II : tidak ada diagnosis
Aksis III : tidak ada ganguan

Aksis IV : masalah percintaan, pasien menyukai seorang wanita yang menurut keterangan
saudara pasien tidak balik menyukai pasien tetapi malah memanfaatkan pasien di bidang
keuangan lalu pergi meninggalkan pasien.
Aksis V : GAF current 51
IX.

X.

DAFTAR MASALAH
1. Organobiologis
: Kifosis cervical-thorakal
2. Psikologi
:
- Gangguan perilaku
- Gangguan bentuk dan isi pikir
- Gangguan persepsi
- Daya nilai terganggu
- Tilikan diri buruk
3. Sosiobudaya
: hendaya dalam fungsi sosial
RENCANA TERAPI
a. Psikofarmaka
Haloperidol 2x2,5mg
THP 2x2mg
b. Psikoterapi
- Memberi kesempatan kepada pasien untuk menceritakan / mengungkapkan isi
-

hatinya sehingga pasien dapat merasa lebih tenang.

Memberi psikoterapi suportif pada pasien sehingga pasien dapat memahami
kondisi dan penyakit pasien, sehingga pasien dapat menjalani pengobatan atas

keinginannya sediri sehingga pengobatan lebih optimal.

Mengikutsertakan pasien dalam terapi seperti, penentuan jenis obat atau dosis
obat yang digunakan sehingga pasien merasa nyaman dan diikut sertakan dalam

pengobatannya
Memotivasi dan menjelaskan dengan baik tentang pengobatan pasien sehingga

pasien meminum obat secara teratur.

c. Sosioterapi
:
- Memberi nasehat kepada keluarga pasien agar mengerti keadaan pasien dan
lebih mencoba mendekatkan diri kepada pasien sehingga pasien merasa
-

mendapatkan dukungan dan perhatian keluarga

Memberikan nasehat kepada keluarga agar keluarga lebih terlibat dalam
pengobatan pasien dan memberikan dukungan pada pasien untuk terus menjalani
pengobatan dan teratur minum obat.

Menjelaskan kepada keluarga juga untuk mendukung dan menikut sertakan

pasien dalam aktivitas sehari-sehari seperti pekerjaan, aktivitas keagamaan dan

sosial di lingkungan rumah pasien.

Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin membawa pasien kontrol ke RS dan

mengawasi pasien untuk minum obat secara teratur.

Mendukung pasien untuk kembali ke pekerjaannya lagi setelah keluar dari RS
untuk membangun rasa percaya dirinya serta membantu perekonomian keluarga

XI.

sesuai dengan keinginan pasien.

PROGNOSIS
Ad vitam

: Ad bonam

Ad fungtionam

: Ad bonam

Ad sanationam

: Dubia ad bonam

Faktor yang memperingan:

Kondisi pasien yang secara umum masih baik dan kemampuan merawat diri sendiri

masih baik
Onset munculnya penyakit di usia pasien yang lebih dewasa/tua
Keinginan pasien untuk kembali bekerja, mencari nafkah dan menajalankan kegiatan
sehari-hari yang cukup besar

Faktor yang memperberat:

Masalah perekonomian keluarga pasien

Tanggung jawab pasien yang harus menjadi tulang punggung keluarga untuk membantu

mencari nafkah untuk keluarga

Masalah penipuan dan percintaan yang dialami pasien yang masih menjadi beban pikiran
pasien sampai saat pemeriksaan.