LAPORAN KASUS UJIAN

Skizofrenia Paranoid

Dokter Penguji:
dr. Endang Septiningsih, Sp.KJ

Disusun oleh:
Icha Cloudia Crishtin
(11 2017 247)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Rumah Sakit Jiwa Daerah Dr. Amino Gondohutomo
Periode 25 November 2019 – 28 Desember 2019
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus ujian dengan judul:

Skizofrenia Paranoid

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu
Kesehatan Jiwa RSJD DR AMINO GONDOHUTOMO
Periode 25 November 2019 – 28 Desember 2019

Disusun oleh:
Icha Cloudia Crishtin
11.2017.247

Telah diterima dan disetujui oleh dr. Endang Septiningsih, Sp.KJ selaku dokter
penguji Departemen Ilmu Kesehatan Jiwa RSJD DR AMINO GONDOHUTOMO

Semarang, Desember 2019

.............................................
dr. Endang Septiningsih, Sp.KJ
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
JL. TERUSAN ARJUNA NO. 6, KEBON JERUK, JAKARTA BARAT

STATUS ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

RSJD DR. AMINO GONDOHUTOMO PROVINSI JAWA TENGAH

Nama : Icha Cloudia Crishtin Tanda Tangan :

NIM : 11 2017 247

Dokter Pembimbing : Dr. Endang Septiningsih, Sp.KJ

DPJP : Dr.Tinon Martanita, Sp.KJ

I. DATA PRIBADI
Nama : Ny. N K
Usia : 39 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA
Suku / warganegara : Jawa/ Indonesia
Alamat : Ngesrep, Semarang
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : IRT
Tanggal Masuk : 20 Desember 2019
 Tanggal pemeriksaan : 20 Desember 2019
Nomor C M : 001481434
Diperiksa oleh : Icha Cloudia Crishtin

II. RIWAYAT PSIKIATRIK :

A. KELUHAN UTAMA
Alloanamnesis : Pasien dibawa ke IGD RSJD Dr. Amino Gondohutomo pada
tanggal 20 Desember 2019, karena marah-marah dan
memukul keluarganya sejak 1 hari SMRS.
Autoanamnesis : Pasien merasa kesal karena mondar-mandir membersihkan
rumah tapi tidak ada hasilnya, debu di rumahnya malah semakin tebal
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Kurang lebih 10 tahun tahun sebelum masuk rumah sakit pasien berkerja
sebagai pelayan di sebuah rumah makan di Ngasrep, pasien memiliki seorang
suami dan 2 orang anak. Hubungan pasien dengan suami harmonis. Pasien tinggal
di rumah sendiri beraam suami dan anak-anaknya. Makan, minum, dan mandi
masih dapat dilakukan pasien secara mandiri dan teratur. Pasien masih dapat
melakukan aktivitas seperti biasa. Hubungan pasien dengan keluarga dan orang
lain baik. (GAF 80)
Kurang lebih 9 tahun sebelum masuk rumah sakit pasien dibawa oleh
suaminya untuk pindah ke Temanggung, saat itu pasien harus meninggalkan
pekerjaannya sebagai pelayan rumah makan di tempat asalnya. Pasien juga
memiliki 2 orang anak, salah satunya akan dititipkan ke neneknya sedangkan yang
satunya lagi akan ikut bersama pasien dan suaminya ke Temanggung. Berdasarkan
pengakuan keluarga, pasien memang tidak ingin pindah dan berpisah dengan
anaknya tapi pasien tidak ingin membantah suaminya. Setibanya di Temanggung
pasien sering diam namun pasien masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari
dengan baik. Pasien jarang bersosialisasi dengan orang di sekitarnya sehari-hari
pasien hanya mengurusi pekerjaan rumah dan anaknya. (GAF 70)
 Kurang lebih sebulan sejak kepindahan mereka, pasien menjadi sering
marah bahkan sampai melempar barang, pasien juga sering meracau kata-kata
yang tidak jelas, pasien sering berbicara sendiri tapi jika ditanya sedang berbicara
apa dan dengan siapa pasien langsung menyangkal. Pasien jarang makan sehingga
harus dipaksa dan disuapi, pasien juga haras diingatkan untuk mandi kalau tidak
pasien tidak akan mandi, BAB dan BAK masih dilakukan dengan baik, pasien
juga sudah tidak mau melakukan pekerjaan rumah dan mengurusi anak dan
suaminya. Keadaan ini berlangsung kurang lebih 1 minggu hingga akhirnya suami
pasien memutuskan untuk membawa pasien kembali ke rumahnya di Ngasrep.
Sesampainya di rumah pasien sering keluyuran bahkan sampai lupa pulang. Pasien
juga mengaku melihat ular yang mengejar pasien sehingga pasien sering ketakutan
yang kemudian menyebabkan pasien ingin melompat dari mesjid tapi tidak jadi
karena ditahan oleh suaminya. (GAF 20)
Sehari kemudian keluarga memutuskan untuk membawa pasien ke dukun.
Menurut keluarga setelah dibawa ke dukun keadaan pasien membaik, semua gejala
hilang namun pasien menjadi pendiam, terkadang terlihat bingung dan sering
melamun namun pasien dapat kembali melakukan pekerjaan rumah seperti
mencuci, memasak, menyapu, mengurus anak dsb. Hubungan dengan keluarga dan
orang sekitar baik namun terbatas karena pasien lebih banyak di rumah dan
cenderung lebih banyak diam. Makan, minum, mandi, BAB dan BAK dilakukan
sendiri secara mandri dan teratur. (GAF 70)
Kurang lebih 10 hari sebelum masuk rumah sakit pasien curhat kepada
tetangganya mengenai perasaan bersalah yang pasien alami karena telah
menyinggung perasaan salah satu temannya yang ada di grup whatsapp, pasien
juga merasa bersalah terhadap suaminya karena saat itu pasien sering chattan
dengan salah satu teman prianya dan membuat pasien kerap berkata dirinya gagal
sebagai istri dan ibu. Sejak saat itu pasien jadi mudah marah dan mudah
tersinggung tanpa alasan yang jelas, bahkan sampai teriak dan melempar barang-
barang. Pasien juga berbicara ngawur seperti; merasa anggota tubuhnya terlepas,
merasa ada yang menggerayangi tubuhnya. Karena keluarga takut kejadian 9 tahun
yang lalu terulang, kurang lebih seminggu yang lalu keluarga kembali membawa
pasien ke dukun namun kali ini tidak ada perbaikan, malahan semakin memburuk.
Setiap kali ada yang menonton TV pasien akan langsung mematikan TV tersebut
dengan alasan ada yang mau menyadap mereka lewat TV namun jika ditanya oleh
siapa pasien tidak tahu. Pasien juga merasa seluruh tubuhnya disadap tapi tidak
tahu oleh siapa dan tujuannya untuk apa. Pasien juga mengaku pernah melihat
cahaya berwarna kuning seperti tabir surga yang terbuka. Salah satu hal yang bisa
pasien marah adalah saat pasien berkaca, pasien merasa wajahnya terlihat tua dan
jelek sekali sehingga pasien mau berdandan dan membeli make up, karena itu
pasien juga sering meminta uang pada keluarga untuk membeli make up dan
mengamuk apabila tidak dipenuhi, 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien
memukul suaminya dengan sapu karena tidak diberikan uang untuk membeli make
up. Pasien jarang makan sehingga harus dipaksa dan ditemani, pasien juga harus
diingatkan untuk mandi, pasien sudah tidak mau melakukan pekerjaan rumah
superti mencuci, memasak dsb, pasien juga sudah tidak mengurusi anak dan
suaminya. Pasien sulit tidur sejak 3 hari ini tanpa sebab yang jelas. Pagi ini pasien
merasa ada jin masuk ke dalam diri pasien dan mengendalikannya sehingga
membuat pasien mondar-mandir menyapu rumah tapi pasien merasa kesal karena
tidak ada hasilnya, malahan pasien melihat debunya menjadi semakin tebal sekali,
kemudian pasien memukul anaknya tanpa sebab yang jelas oleh karena itu
keluarga membawa pasien ke RSJD Dr. Amino Gondohutomo.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Psikiatri
Pasien tidak pernah dirawat di RSJ
2. Riwayat Medis Umum
a. Riwayat asma disangkal
b. Riwayat kejang demam saat balita disangkal
c. Riwayat epilepsi disangkal
d. Riwayat trauma kepala disangkal
e. Riwayat pingsan / kehilangan kesadaran sebelumnya disangkal
f. Riwayat hipertensi disangkal
g. Riwayat diabetes melitus disangkal
 h. Riwayat penyakit jantung disangkal
3. Riwayat obat-obatan dan alkohol
Riwayat pemakaian NAPZA dan minum minuman beralkohol disangkal.

D. Riwayat Premorbid
1. Prenatal dan perinatal
Pasien merupakan anak keenam dari enam bersaudara. Kehamilan
direncanakan dan diharapkan, saat hamil ibu dalam keadaan sehat secara
fisik dan psikis, ibu rutin kontrol kehamilan, dan tidak merokok,
mengkonsumsi alkohol maupun obat-obatan saat mengandung pasien.
Menurut keluarga, pasien lahir cukup bulan, spontan tanpa penyulit, lahir di
rumah dengan bantuan dukun, saat lahir normal dan langsung menangis,
tidak ada cacat bawaan. Setelah persalinan kondisi ibu sehat, ibu mampu
merawat pasien dengan baik.
2. Masa anak awal ( 0 sampai 3 tahun )
Pasien diasuh oleh keluarganya. Pertumbuhan dan perkembangan sesuai
dengan usia. Riwayat kejang saat panas tinggi tidak ada. Riwayat
perkembangan pada masa balita normal.
3. Masa anak pertengahan ( 3 - 11 tahun )
Pasien dibiarkan bebas bermain, dan penurut. Pasien mudah bergaul dan
aktif bermain dengan teman sebayanya, pasien tidak pernah ada melanggar
peraturan ataupun melakukan hal-hal yang bertentangan dengan norma.
Hubungan dengan orang tua dan saudaranya baik..
4. Masa Kanak Akhir dan Remaja ( 11-18 tahun)
Pasien mampu bergaul dengan baik, tidak bermasalah dengan teman-teman
yang seumur, hubungan dengan keluarga harmonis, tidak pernah berurusan
dengan kekerasan, dan pasien bukan termasuk pribadi yang emosional dan
lekas marah.
a. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai pelayan di rumah makan
b. Riwayat Keagamaan
Pasien beragama islam dan rajin beribadah
 c. Riwayat Perkawinan
Pasien sudah menikah
d. Riwayat Militer
Pasien belum pernah melihat suatu peperangan maupun mengikuti
kemiliteran
e. Riwayat pelanggaran hukum
Tidak pernah terlibat dalam pelanggaran hukum.
f. Aktivitas sosial
Hubungan dengan tetangga baik dan teman-temannya cukup baik.
g. Situasi Hidup Sekarang
Pasien tinggal bersama ibu, dan anak-anaknya, suami pasien bekerja
di Temanggung kurang lebih 3 tahun yang lalu.
5. Riwayat Psikoseksual
Pasien tidak memilki kelainan dalam riwayat psikoseksual. Pasien
menyukai lawan jenis, pasien tidak pernah mendapatkan pelecehan seksual
ataupun melakukan tindakan pelecehan seksual.
6. Riwayat keluarga
Pasien merupakan anak enam dari enam bersaudara, situasi dalam keluarga
sebelumnya cukup baik. Tidak ada riwayat sakit seperti ini dalam keluarga.

Silsilah Keluarga
 E. Kurva Perjalanan Penyakit

Perjalanan GAF Score

80
80

70
70
60
50
40
30

20 20
20
10
0

10 th smrs 9 th smrs 8 th smrs 10 hari smrs

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Kerapihan dan kebersihan baik, dan penampilan sesuai usia
2.Kesadaran
Sensorium : Compos mentis
Psikiatri : Jernih
3. Perilaku dan aktifitas psikomotor
a. Tingkah Laku : Normoaktif
b. Sikap : Kooperatif

B. MOOD DAN AFEK

1. Mood : Euthym
2. Afek : Serasi
C. PEMBICARAAN
1. Kualitas : Nada bicara dan intonasi bicara cukup
2. Kuantitas : Menjawab pertanyaan dan bicara cukup

D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Ilusi : visual (+)
2. Halusinasi : visual (+) kinestetik (+) haptik (+)

E. GANGGUAN POLA PIKIR

1. Bentuk Pikiran : Non Realistik
2. Arus Pikiran
a. Flight of idea : Tidak ada
b. Asosiasi longgar : Tidak ada
c. Inkoherensi : Tidak ada
d. Sirkumtansial : Tidak ada
e. Tangensial : Tidak ada
f. Perseverasi : Tidak ada
g. Verbigerasi : Tidak ada
h. Retardasi : Tidak ada
i. Blocking : Tidak ada
j. Neologisme : Tidak ada
k. Lancar : Ada

3. Isi pikiran
- Thought of echo : tidak ada
- Thought of insertion : ada
- Thought of broadcasting : tidak ada
- Delusion of control : ada
- Delusion of influence : tidak ada
- Delusion of passivity : tidak ada
- Delusion of perception : tidak ada
 - Waham
⬜ Waham kebesaran : tidak ada
⬜ Waham curiga : tidak ada
⬜ Waham dikejar : ada
⬜ Waham erotomania : tidak ada
⬜ Waham cemburu : tidak ada
⬜ Waham hipochondri : tidak ada
⬜ Waham magic mistik : ada
⬜ Waham somatik : tidak ada
- Pola sentral : tidak ada
- Obsesi : tidak ada
- Pikiran bermusuhan : tidak ada
- Pikiran bersalah : tidak ada
- Rasa rendah diri : tidak ada
- Fobia : tidak ada
- Konfabulasi : tidak ada
- Rasa takut : tidak ada
- Hipokondri : tidak ada
- Preokupasi : tidak ada
- Kemiskinan isi pikiran : tidak ada

4. SENSORIUM DAN KOGNISI (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Kesadaran : Compos mentis, jernih
2. Orientasi
Waktu : Terganggu
Tempat : Baik
Orang : Baik
Situasi : Baik
3. Konsentrasi : Terganggu
4. Perhatian : Baik
5. Daya ingat
 Segera : Baik
Jangka pendek : Terganggu
Jangka panjang : Terganggu
6. Kemampuan baca-tulis : Baik
7. Kemampuan visuospasial : Terganggu
8. Berpikir abstrak : Terganggu

5. PENGENDALIAN IMPULS: terkendali, pasien tidak emosi sepanjang

wawancara berlangsung
6. TILIKAN : I. Pasien menyangkal total terhadap penyakitnya

7. RELIABILITAS : tidak dapat dipercaya

8. DAYA NILAI : Terganggu (pasien tidak dapat mengambil keputusan yang

benar ketika diberikan ilustrasi situasional)
Percakapan :
Coass : Bu..kalau ada dompet yang jatuh bagaimana reaksi ibu?
Pasien : Nggak tau

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus
a) Keadaaan Umum
b) Kesadaran
c) Tensi
d) Nadi
e) Frekuensi nafas
f) Suhu
g) Sistem Kardiovaskular
h) Sistem Respiratorius
i) Sistem Gastrointestinal
j) Sistem Muskuloskeletal
k) Sistem Urogenital
: Tampak sakit ringan
: Compos Mentis
: 120/80 mmHg
: 86 x/menit
: 20 x/menit
: 36,70C
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
 l) Sistem Dermatologis : Tidak dilakukan pemeriksaan
B. Status Neurologik
Nilai GCS 15(E4V5M6), tidak dilakukan pemeriksaan lebih lanjut.

V. FORMULASI DIAGNOSTIK
Seorang perempuan usia 39 tahun, asal Ngesrep, Jawa Tengah, agama Islam, suku
Jawa, status menikah, pendidikan SMA, keseharian hanya di rumah saja, penampilan
dan kerapihan cukup dan penampilan sesuai usia, datang ke RSJD Dr Amino
Gondohutomo karena marah-marah dan memukul keluarganya sejak 1 hari SMRS

Aksis I : Menurut PPDGJ III, pasien memenuhi kriteria skizofrenia paranoid (F20.0)
skizofrenia paranoid terpenuhi kriterianya karena terdapat gejala berupa:
• Memenuhi kriteria skizofrenia:
‣ Thought of insertion
‣ Delusion of control
‣ Waham kejar, waham magic/mistik
‣ Halusinasi visual, kinestetik dan haptik yang menetap
‣ Berlangsung lebih dari 1 bulan
‣ Adanya hendaya

• Sebagai tambahan:
‣ Waham yang menonjol adalah waham kejar dan delusion of control

• Pada pemeriksaan status mental didapatkan kerapihan dan kebersihan cukup,

penampilan sesuai usia, kesadaran pasien compos mentis, tingkah laku normoaktif
dan kooperatif, mood eutym dan afek serasi, kualitas dan kuantitas bicara cukup,
persepsi didapatkan halusinasi visual, kinestetik dan haptik, bentuk pikiran non
realistik, arus pikir lancar, isi pikir terdapat waham berupa thought of insertion,
delusion of control, dan waham kejar dan waham magic/mistik, sensorium dan
kognisi orientasi waktu terganggu, daya ingat jangka pendek dan jangka panjang
terganggu, konsentrasi terganggu, kemampuan visiospasial dan berpikir abstrak
 terganggu tilikan derajat I, pasien mampu mengendalikan emosi sepanjang
pemeriksaan, dan daya nilai pasien terganggu. Tidak terdapat riwayat konsumsi
alkohol zat-zat psikoaktif.
Aksis II : Berdasarkan anamnesis riwayat premorbid pasien dari masa kanak hingga
dewasa dapat disimpulkan pasien tidak memiliki gangguan kepribadian
maupun retardasi mental.
Aksis III: Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan gangguan
kondisi medis umum
Aksis IV :Adaptasi lingkungan tempat tinggal baru
Aksis V : GAF saat diperiksa RS = 20

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I
F20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis II
Tidak ada diagnosis
Aksis III
Tidak ada diagnosis
Aksis IV
Stressor: adaptasi lingkungan tempat tinggal baru
Aksis V
GAF saat masuk RS : 20

VII. TERAPI
1. Psikofarmaka
Risperidone 2x1mg
2. Psikoterapi suportif
⬜ Memberi nasehat kepada pasien untuk minum obat secara teratur.
⬜ Memberi tahu untuk menjaga hygiene diri, dengan cuci tangan sebelum
makan, mandi dan gosok gigi
3. Sosioterapi
 ⬜ Memberikan pengertian kepada keluarga agar tetap memberikan
dukungan pada pasien untuk sembuh
⬜ Melibatkan pasien dalam kegiatan aktivitas kelompok di RSJD DR
Amino Gondohutomo
⬜ Melibatkan pasien dalam kegiatan keagamaan di RSJD DR Amino
Gondohutomo

VIII.PROGNOSIS

Dubia ad Bonam

Baik Buruk

Onset Akut Onset Kronik ✓

Faktor Pencetus Jelas Faktor Pencetus Tidak Jelas ✓

Pendukung Sosial yang Baik ✓ Pendukung Sosial yang Buruk

Gejala Positif Menonjol ✓ Gejala Negatif Menonjol

Riwayat Premorbid Baik ✓ Riwayat Premorbid Buruk

Menikah ✓ Tidak Menikah

Psikoseksual Baik ✓ Psikoseksual Buruk

Status Ekonomi Baik Status Ekonomi Kurang ✓

Tidak Ada Kekambuhan Ada Kekambuhan ✓

Faktor Genetik Tidak Ada ✓ Faktor Genetik Ada