Laporan Kasus

Diare Akut dengan Dehidrasi Ringan Sedang

Disusun Oleh:
Icha Cloudia Crishtin (112017247)
Virginia Marsella Teiseran (112017206)

Pembimbing:
dr. Devie Kristiani, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANAK
RUMAH SAKIT BETHESDA LEMPUYANGWANGI YOGYAKARTA
PERIODE 11 MARET – 18 MEI 2019

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat
 KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT BETHESDA LEMPUYANGWANGI

Nama Mahasiswa :Icha Cloudia, Virginia Marsella Tanda Tangan

NIM :112017247,112017206
Dr. Pembimbing/Penguji : dr. Devie Kristiani, Sp.A _________________

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : An DJ Jenis kelamin :Laki-laki

Tempat / tanggal lahir : DIY, 28/02/2018 Umur :15 bulan

Suku bangsa : Jawa Agama :Islam

Pendidikan :- Alamat: Balirejo, Umbulharjo

Hubungan dengan orang tua :Anak kandung

Orang tua

Ayah
Nama lengkap : Tn. TJ Suku Bangsa : Jawa
Tanggal lahir (umur) : 24 tahun Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki-laki Pendidikan : SMA
Alamat : Cokrodirjan, Danurejan Pekerjaan : Karyawan Swasta

Ibu
Nama lengkap : Ny. DN Suku Bangsa : Jawa

2
 Tanggal lahir (umur) : 23 tahun Agama : Islam
Jenis kelamin : Perempuan Pendidikan : SMA
Alamat : Cokrodirjan, Danurejan Pekerjaan : Ibu rumah tangga

ANAMNESIS
Diambil dari :Alloanamnesis pada Ibu pasien,
Tanggal masuk RS:8 Mei 2019 Jam 21.30 WIB
Tanggal Pemeriksaan : 8 Mei 2019 Jam 22.00 WIB

Keluhan Utama:
Diare

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang diantar oleh ibu ke IGD RS Bethesda Lempuyangwangi
dengan keluhan BAB konsistensi lunak, dengan frekuensi ± 4 kali setelah makan
soto dan sop buah untuk berbuka puasa kurang lebih 4-5 jam SMRS. BAB
berwarna kuning, volume sekitar 150 cc setiap BAB, tanpa lendir, tanpa disertai
darah.
Keluhan juga disertai muntah ±10 kali, berisi cairan dan makanan, volume
sekitar 50 cc setiap muntah, tanpa disertai darah. Anak masih mau menetek
bahkan seperti tampak kehausan. Buang air kecil normal 4-5x/hari berwarna
kuning jernih, sedikit nyeri, dan tidak ada darah.
Ibu pasien menyangkal adanya penurunan berat badan, tidak ada demam,
batuk, dan pilek. Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama
seperti pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu :

(-) Sepsis (-) Meningoencephalitis (-) Kejang Demam

3
(-) Tuberkulosis (-) Pneumonia
(-) Asma (-) Alergic Rhinitis (-) Alergi lainnya
(-) Diare akut (-) Diare Kronis (-) Gastritis
(-) Disentri (-) Kolera (-) Amoebiasis
(-) Tifus abdominalis (-) DHF
(-) Cacar air (-) Campak (-) Difteri
(-) Batuk rejan (-) Tetanus (-) Polio
(-) Demam Rematik Akut (-) Penyakit Jantung Rematik (-) Penyakit
Jantung Bawaan
(-) Glomerulonefritis (-) Sindroma Nefrotik (-) ISK
Lain-lain: (-) Operasi (-)Kecelakaan
Riwayat Penyakit Keluarga :

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi +

Asma +

Tuberkulosis +

Hipertensi +

Diabetes +

Kejang Demam +

Epilepsi +

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Kehamilan

▪ Perawatan antenatal :Setiap bulan ibu psasien kontrol ke rumah sakit

▪ Penyakit kehamilan :Tidak ada.

2. Kelahiran

4
 ▪ Tempat kelahiran :Rumah sakit.

▪ Penolong persalinan :Dokter

▪ Cara persalinan : Spontan pervaginam

▪ Masa gestasi :38 Minggu

▪ Keadaan bayi

o Berat badan lahir :3000 gram

o Panjang badan lahir :50 cm

o Lingkar kepala : Tidak diketahui

o Langsung menangis : Langsung menangis

o Pucat/Biru/Kuning/Kejang :Tidak ada

o Kelainan bawaan : Tidak ada

Kesan: Neonatus cukup bulan, Sesuai masa kehamilan

RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

Pertumbuhan gigi pertama : ± 8 bulan (normal 5-9 bulan)
Psikomotor
Tengkurap : ± 5 bulan (normal 4-6 bulan)

Duduk : ± 6 bulan (normal 6 bulan)

Berdiri : ± 10bulan (normal 9-12 bulan)

Menyebut ”mama” : ± 11 bulan (normal 10-12 bulan)

Berjalan : ± 13 bulan (normal 13-18 bulan)

Kesan: tidak ada gangguan pada tumbuh kembang anak

RIWAYAT IMUNISASI
Ibu pasien mengaku lengkap melakukan imunisasi wajib di posyandu.
 Hepatitis B 4x

5
  Polio 4x
 BCG 1x
 DPT 3x
 Campak 1x

RIWAYAT NUTRISI
0-80 hari : ASI
80 hari – 6 bulan : Susu formula
6-9 bulan : Susu formula dan bubur saring
9-12 bulan : Susu formula dan bubur tim
> 12 bulan : Susu formula dan makanan keluarga

PEMERIKSAAN FISIK (dilakukan pada tanggal 9 Mei 2019)

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Berat badan : 10 kg
Panjang badan : 78cm
Tanda Vital
Frekuensi Nadi : 115 x/menit
Frekuensi Napas : 25 x/menit
Suhu tubuh : 36,8oC
SpO2 : 99 %

6
PEMERIKSAAN SISTEMATIS
Kepala
▪ Bentuk : Normocephali, ubun ubun cekung(-)

▪ Mata : Bentuk normal, cekung (-), air mata masih keluar (+/+),
konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- , kedua pupil bulat isokor diameter 3
mm.

▪ Telinga : Bentuk normal, liang telinga lapang, sekret -/-

▪ Hidung : Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret -/-, perdarahan -/-,
nafas cuping hidung (-)

▪ Mulut : mukosa bibir lembab, sianonis (-),stomatitis (-) , T1-T1, faring

hiperemis (-)

Leher : Trakea lurus ditengah, kelenjar getah bening tidak teraba membesar, Retraksi
Suprasternal (-).

Thoraks
1. Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis
maupun dinamis, retraksi sela iga (-), pernafasan
abdominotorakal
Palpasi : Vokal fremitus simetris
Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
2. Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba di ICS IV linea midclavicula kiri
Perkusi : Batas atas jantung di ICS II linea parasternal kiri.
Batas kiri jantung di ICS V, linea midclavicula kiri.
Batas kanan jantung di ICS IV, linea sternal kanan.
Auskultasi : BJ I/II reguler murni, murmur (-), gallop (-)

7
Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), organomegali (-), turgor kembali ce-
pat
Perkusi : Timpani di seluruh lapang perut
Genital: tidak ada keluhan
Extremitas
Atas : akral hangat, capilarry refill time <2”, tonus baik
Bawah : akral hangat, capilarry refill time <2”, tonus baik

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal 8 Mei 2019

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 12,3 14-18 g/dl

Lekosit 21.950 4800-10.800 /uL

Hematokrit 36,8 42-52 %

Trombosit 341.000 150.000-450.000 /uL

Tanggal 9 Mei 2019

Pemeriksaan Hasil

URINE LENGKAP

Warna Kuning

Kejernihan Jernih

Berat Jenis 1,010

8
 PH 6,0

Protein Negatif

Reduksi Negatif

Nitrit Negatif

Urobilin 0,1 EU/dl

Keton Negatif

Bilirubin Negatif

Eritrosit 1-2/LBP

Leukosit 0-1/LBP

Sel epitel 0-1/LBP

Silinder granula Negatif

Silinder hyalin Negatif

Kristal Ca Oksalat 0-1/LBP

Tanggal 10 Mei 2019

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 10,5 14-18 g/dl

Lekosit 8.060 4800-10.800 /uL

Hematokrit 31,2 42-52 %

Trombosit 216.000 150.000-450.000 /uL

Tanggal 10 Mei 2019

9
 Pemeriksaan Hasil

FESES RUTIN

Warna Kecoklatan

Bau Tengik

Konsistensi Padat

Lendir Negatif

Darah Negatif

Eritrosit 0-1/LBP

Leukosit 0-1/LBP

Sel epitel Negatif

Serat daging Negatif

Granula amilum Negatif

Sisa tumbuh-tumbuhan Positif

Amoeba Negatif

Telur racing Negatif

RINGKASAN

Bayi laki-laki usia 15 bulan dengan keluhan BAB konsistensi lunak, dengan
frekuensi ± 4 kali setelah makan soto dan sop buah kurang lebih 4-5 jam SMRS.
BAB berwarna kuning, volume sekitar 150 cc setiap BAB, lendir (+), darah (-),
muntah (+) ±10 kali, berisi cairan dan makanan, volume sekitar 50 cc setiap
muntah, darah (-). BAK dbn 4-5x/hari kuning jernih, sedikit nyeri, darah (-),
penurunan BB (-), demam (-), batuk (-), pilek (-). Dari hasil PF diteruskan nadi 115
x/menit, suhu 36,8 C, pernapasan 25x/menit, saturasi 98%, tidak terdapat ubun-

10
ubun cekung, mata cekung, maupun turgor melambat. Dari hail PP darah rutin
ditemukan leukosit meningkat 21.950 pada saat awal masuk IGD, hasil urin
lengkap menunjukan adanya eritrosit 1-2 sel/LPB, leukosit 0-1 sel/LPB, sel epitel
0-1 sel/LPB dan kristal ca oksalat 0-1 sel LPB, hasil feses rutin menunjukan eritro-
sit 0-1 sel/LPB, leukosit 0-1 sel/LPB, sisa-sisa tumbuhan (+), amoeba dan telur
racing (-).

DIAGNOSIS KERJA
Diare akut dengan dehidrasi ringan sedang

DIAGNOSIS BANDING
1. Disentri
Disenteri adalah diare yang disertai darah. Sebagian besar episode disebabkan oleh Shi-
gella dan hampir semuanya memerlukan pengobatan antibiotik. Tanda untuk diagnosis
disenteri adalah BAB cair, sering dan disertai dengan darah yang dapat dilihat dengan
jelas. Shigellosis menimbulkan tanda radang akut meliputi: Nyeri perut, Demam, Ke-
jang, Letargis, Prolaps rektum. Pada pasien tidak didapatkan diare disertai darah dan
tanda- tanda radang akut.

2. Kolera
Kolera adalah diare Diare air cucian beras yang sering dan banyak dan cepat men-
imbulkan dehidrasi berat, atau Diare dengan dehidrasi berat selama terjadi KLB kolera,
atau Diare dengan hasil kultur tinja positif untuk V. cholerae O1 atau O139. Diare cair
dan muntah timbul sesudah masa inkubasi 6 jam sampai 72 jam (rata-rata 2-3 hari)
kadang-kadang sampai 7 hari. Kolera dimulai dengan awitan diare berair tanpa rasa
nyeri (tenesmus) dengan tiba-tiba yang mungkin cepat menjadi sangat banyak dan ser-
ing langsung disertai muntah. Feses memiliki penampakan yang khas yaitu cairan agak
keruh dengan lendir, tidak ada darah dan berbau agak amis. Kolera dijuluki air cucian
beras (rise water stool) karena kemiripannya dengan air yang telah digunakan untuk
mencuci beras. Nyeri abdominal di daerah umbilikal sering terjadi. Pada pasien tidak
didapatkan diare superti cucian beras maupun berbau amis, dan tidak ada nyeri ab-
dominal.

11
TATALAKSANA

• Infus RL 500ml/24 jam 20 tpm

• Zinc 10mg syrup 1 x 1 cth
• Cefixime 100mg 2 x 2,5 cth
• Inj ranitidine 10 mg 1x 1 amp
• Inj ondansentron 1 mg 1 x 1 amp

PROGNOSIS

• Quo ad vitam : bonam

• Quo ad Functionam : bonam
• Quo ad sanationam : bonam

12
FOLLOW UP
Follow up tanggal 9 Mei 2019
S: Pasien BAB sudah lebih keras 2x sehari dan berwarna kecoklatan tidak disertai
darah., merasa haus dan sering menyusu, pasien menyangkal mual dan muntah.
O: BB: 10 kg
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
Frekuensi Nadi : 120 x/menit
Frekuensi Napas : 22 x/menit
Suhu tubuh : 36,5oC
SpO2 : 99%
Kepala : Normocephali, ubun – ubun tidak tampak cekung
Mata : mata tidak cekung, CA-/-, SI-/-
THT dalam batas normal
Thorax: Suara nafas veskuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-, BJ I-II murni reguler, murmur
(-), gallop (-)
Abdomen: Supel, Nyeri tekan abdomen (-), turgor kembali cepat
Extremitas : Akral hangat, CRT <2”

A: Diare akut dengan dehidrasi ringan sedang

P:
• Infus RL 500ml/24 jam 20 tpm
• Zinc 10mg syrup 1 x 1 cth
• Cefixime 100mg 2 x 2,5 cth

Follow up tanggal 10 Mei 2019

S: Pasien BAB keras berwarna kecoklatan tidak disertai darah, mual dan muntah tidak
ada, nafsu makan bank, BAK lancar
O:
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital

13
 Frekuensi Nadi : 84 x/menit
Frekuensi Napas : 24 x/menit
Suhu tubuh : 36,8oC
SpO2 : 99%
Kepala : Normocephali, ubun – ubun tidak tampak cekung
Mata : mata tidak cekung, CA-/-, SI-/-
THT dalam batas normal
Thorax: Suara nafas veskuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-, BJ I-II murni reguler, murmur
(-), gallop (-)
Abdomen: Supel, Nyeri tekan abdomen (-), turgor kembali cepat
Extremitas : Akral hangat, CRT <2”

A: Diare akut dengan dehidrasi ringan sedang (perbaikan)

P:
• Zinc 10mg syrup 1 x 1 cth
• Cefixime 100mg 2 x 2,5 cth

14