RSPAD GATOT SOEBROTO

DEPARTEMEN THT

STATUS PENDERITA

NAMA :Ny. Lie Ai Tjoe AGAMA :Kristen

UMUR :66 th 4 bulan PEKERJAAN :Buruh
JENIS KELAMIN :P STATUS PERKAWINAN :Belum kawin
ANAMNESIS TGL :2 Oktober 2019

1. KELUHAN UTAMA : Telinga kanan keluar darah kurang lebih 2 bulan yang lalu

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

(Meliputi : Onset, Intensitas, Faktor memperingan/memperberat, Keluhan
Tambahan, Riwayat Pengobatan)
Awalnya keluhan hanya gatal pada kedua telinga terutama telinga kanan yang
dirasakan sejak kurang lebih 1 tahun belakang, tidak ada nyeri, tidak ada keluar cairan,
tidak ada telinga berdenging , pendengaran sudah berkurang sejak lama. Untuk
mengurangi gatal pasien biasa mengorek telinga dengan jari atau cotton bud, serta
dibakar dengan api. 2 bulan yang lalu telinga kanan terasa nyeri dan mengeluarkan
darah, telinga berdenging dan pendengaran tambah berkurang, demam tidak ada,
pasien lalu ke puskesmas dan dirujuk ke RS Johor Baru yang kemudia di rujuk ke
RSPAD Gatot subroto dengan kolesteatoma eksterna dd massa liang telinga kanan.
______________________________________________________________________

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini
sebelumnya_____________________________________________________________

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

5. Faktor Ekonomi/kebiasaan :
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Pemeriksaan Fisik Umum

1. Status Generalis
KeadaanUmum :
Kesadaran :
Skala Nyeri :

Tanda Vital :
- TekananDarah = 167/86mmHg - Respirasi = 18x/menit

- Nadi = 77x/menit - Suhu = 36°C

1
 Kepala :

Leher :

Thorax :

Abdomen :

Ekstremitas :

Neurologis :

2. Status Lokalis :
PEMERIKSAAN TELINGA :
KANAN KIRI

1. DaunTelinga
· Bentuk : _______________ _______________
· Ukuran : _______________ _______________
· Sikatriks : _______________ _______________
· Infeksi : _______________ _______________
· Tumor : _______________ _______________
2. DepanTelinga
· Abses / Fistel : _______________ _______________
· Sikatriks : _______________ _______________
· NyeriTekan Tragus : _______________ _______________
3. BelakangTelinga
· Abses / Fistel : _______________ _______________
· NyeriTekan : _______________ _______________
· Tumor : _______________ _______________
4. Liang Telinga Luar
· Warna : _______________ _______________
· Edema : _______________ _______________
· Sekret (Sifat) : sekret kental, sekret darah kering(d) sekret neg (s)
· Serumen : __(+)_________ ______(-)_______
5. Selaput Gendang
· Permukaan : _______________ _______________
· Warna : _______________ _______________
· Perforasi : _____(+) sentral__ _____(-)_______
· Pantulan Cahaya : _______________
_______________

2
6. Telinga Tengah (Bila ada perforasi)
· Mukosa : kolesteatom arah jam 7_ __________
· Promontorium : _______________ _______________
· Sekret (Sifat) : _______________ _______________

PEMERIKSAAN HIDUNG :
KANAN KIRI

1. Bagian Luar Hidung

· Bentuk : _______________ _______________
· Kelainan Kulit : _______________ _______________
· Kolumella : _______________ _______________
· Nares Anterior : _______________ _______________
· Fossa Kanina : _______________ _______________
· Dinding Media : _______________ _______________

2. Bagian Dalam Hidung

· Vestibulum : _______________ _______________
· Dasar Rongga Hidung
- Sekret : _______________ _______________
- Edema / Polip : _______________ _______________

3. Dinding Lateral
· Meatus Nasi Inferior
- Polip/tumor : _______________ _______________
- Edema : _______________ _______________
- Pasase Udara : _______________ _______________

3
 - Sekret : _______________ _______________
· Konka Inferior
- Warna : _______________ _______________
- Sekret (Sifat) : _______________ _______________
- Permukaan : _______________ _______________
- Ukuran : _______________ _______________

· Meatus Nasi Media

- Edema : _______________ _______________
- Sekret (Sifat) : _______________ _______________
- Polip : _______________ _______________
· Konka Media
- Permukaan : _______________ _______________
- Warna : _______________
_______________
- Sekret : _______________
_______________
- Ukuran : _______________
_______________

4. Dinding Media Rongga Hidung

· Warna :
__________________________
· Permukaan (Deviasi):
__________________________
· Edema (Hipertrofi) :
__________________________
· Eksoriasi :
__________________________
· Perforasi : __________________________

5. Dinding Belakang (Rhinoskopi Posterior)

· Koana :__________________________
· Palatum Molle : _________________________
· Nasofaring : __________________________
· Ostium Tuba : __________________________
· Torus Tubarius : __________________________
· Fossa Rossenmuller:__________________________
· Adenoid : __________________________

4
6. Sinus Paranasalis
· Transiluminasi : __________________________
· Tanda radang : Normal/kemerahan/pembengkakan
· Nyeri Spontan : - / + / + (etmoid/frontal/maxilla)
· Nyeri tekan : - / + / + (etmoid/frontal/maxilla)
· Nyeri alih :-

PEMERIKSAAN GIGI, MULUT, KERONGKONGAN, TENGGOROKAN :

1. Gigi
· Karies : __________________________
· Abses : __________________________
· Gusi : __________________________

2. Mulut
· Abses / Fistel : __________________________
· Sikatriks : __________________________
· NyeriTekan :
__________________________

3. Kerongkongan
· Orofaring
- Dinding Dorsal
1. Mukosa : _______________ _______________
2. Granula : _______________ _______________
3. Deformitas : _______________ _______________
4. Post Nasal Drips ______________ _______________
- Dinding Lateral
1. Lateral Band : _______________ _______________
2. Deformitas : _______________ _______________
· Ismus Faucium : _______________ _______________
· Arkus Anterior : _______________ _______________
· Arkus Posterior : _______________ _______________
· Tonsil
- Warna : _______________ _______________
- Pembesaran : _______________ _______________
- Detritus : _______________ _______________
- Kripte : _______________ _______________
- Perlengketan : _______________ _______________
· Hipofaring
- Fossa Piriformis : __________________________
- Vallekula : __________________________
- Radikal Lingua : __________________________

5
4. Tenggorokan
· Epiglotis : __________________________
· Aritenoid : __________________________
· Plika Vokalis : __________________________
· Subglotis : __________________________
· Trakea : __________________________
· Kelainan Motorik : __________________________

KEPALA DAN LEHER

5. KelenjarLimfe
· Lokasi :
Submandibula/Submental/Anterior/Posterior
Sternocledomastoideus/Supraclavicula
· Melekat/bebas
· Permukaan : rata/berbenjol
· Trismus :

6. Pemeriksaan Saraf :
NI : N VII :
N II : N VIII :
N III, IV, VI : N IX :
NV : N XI :
NX :
N XII :

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah :
Hb : ______________________
Leukosit : __________________
Trombosit : _________________
Waktu Perdarahan/Pembekuan : ____________________
2. Urine : __________________________
3. Bakteriologis : __________________________
4. Patologi anatomi : __________________________

FOTO THORAX : _______________________________________________

_______________________________________________
_______________________________________________

RESUME

6
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

DIAGNOSA KERJA
OMSK DEXTRA
KOLESTEATOM EKSTERNA DEXTRA
SERUMEN PROPS SINISTRA

DIAGNOSA BANDING
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

PENATALAKSANAAN
1. Umum
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2. Medikamentosa
A. Lokal :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

B. Sistemik :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

USULAN & RENCANA KERJA

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

PROGNOSIS
· Quo at vitam : ___________________________________________________
· Quo at Functionam : _________________________________________________

Nama Mahasiswa : ____________________________________________________

NIM : ____________________________________________________

7
Tanggal Ujian : ____________________________________________________
Nilai :

Jakarta,
TTD Pembimbing

( )