CASE BASED DISCUSSION

Skizofrenia Paranoid

Pembimbing :
dr. Sri Woro Asih, Sp.KJ
Oleh :
Faizah Anjani
123810066

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RSJD DR. AMINO GONDOHUTOMO PROVINSI JAWA TENGAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GUNUNG JATI
CIREBON
2024
 STATUS KASUS PSIKIATRI
KEPANITERAAN KLINIK KEDOKTERAN JIWA
RSJD Dr. AMINO GONDOHUTOMO
PROVINSI JAWA TENGAH

Pembimbing Klinis
:
dr. Rihadini, Sp.KJ
dr. Sri Woroasih, Sp.KJ
dr. Hesti Anggriani, Sp.KJ,
MM dr. Linda Kartika Sari,
Sp.KJ dr. Siti Badriyah, Sp.KJ,
M.Kes
dr. Muflihatunnaimah, M.Kes, Sp.KJ
dr. Witrie Sutaty MR, Sp.KJ

Institusi Pendidikan : Universitas Diponegoro

Universitas Sultan Agung
Universitas Abdurrab
Universitas Swadaya Gunung Jati
Universitas Kristen Indonesia
Universitas Muhammadiyah Semarang
Universitas Wahid Hasyim Semarang
Universitas Katolik Soegijapranata Semarang

Nama : Faizah Anjani

NIM : 123810066
Periode Kepaniteraan Klinik : 8 Januari 2024 – 3 Februari 2024
 STATUS KASUS PSIKIATRI

1 PEMERIKSAAN RIWAYAT PSIKIATRI

A. IDENTITAS

1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. TA
b. Umur : 40 tahun
c. Tempat, tanggal lahir : Semarang, 16 Mei 1984
d. Jenis Kelamin : Laki-laki
e. Alamat : Perumahan Genuk Indah
f. Agama : Islam
g. Status Pernikahan : Belum Menikah
h. Suku : Jawa
i. Pendidikan Terakhir : S1
j. Pekerjaan : Driver Online
k. Tanggal Pemeriksaan : 18 Januari 2024
l. Nomor RM : 00xxxxxxx

2. Identitas Pengantar
a. Nama : Ny PA
b. Umur : 68
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : Perumahan Genuk Indah
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
g. Hubungan dengan Pasien : Ibu

B. KELUHAN UTAMA
 1. Alloanamnesis

Menurut Ibu nya, pasien mengamuk karena mendengar suara tanpa ada seseorang
ataupun wujud disekitarnya yang membuatnya terganggu akan hal tersebut, pasien
mengeluhkan tidak bisa tidur semenjak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Menurut
ibunya, pasien sering tiba-tiba mengatakan bahwa pasien belum bisa membahagiakan
kedua orang tuanya.
2. Autoanamnesis
Mendengan suara namun tidak ada orang ataupun wujud disekitarnya dan tidak bisa
tidur

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Seorang Laki-laki Bernama Tn TA berusia 40 tahun, alamat di perumahan Genuk
Indah, Semarang, beragama Islam, suku jawa, belum menikah, pendidikan terakhir S1.
Tanggal 15 Januari 2024 pasien diantar oleh orangtua pasien ke IGD RSJD Dr. Amino
Gondohutomo pada tanggal 15 Januari 2024 dikarenakan pasien sering mendengar suara
tanpa ada orang ataupun wujud disekitarnya yang membuatnya terganggu dan mengamuk,
keluhan lain yakni pasien mengeluh tidak bisa tidur dan tidak mau makan semenjak 4 hari
sebelum masuk rumah sakit. Selain mengeluhkan mendengar suara tersebut, pasien merasa
gerakan badannya seperti di kontrol dari luar. Pasien merasa terdapat tetangga yang selalu
mengawasi dan mengomentari pasien. Pasien merasa putus asa dan tidak berguna bagi diri
sendiri dan keluarganya karena pasien merupakan anak terakhir dari 3 bersaudara, yang
membuat pasien merasa memiliki tanggung jawab untuk mengurus kedua orang tua ketika
kedua kakak nya sudah berkeluarga dan berkewajiban untuk membahagiakan kedua orang
tua namun pasien belum bisa memenuhi tersebut. Oleh karenanya pasien memiliki rasa
takut yang berlebihan apabila memikirkan keluarga pasien. Keluhan mendengar suara
bisikan sudah dirsakan pasien sejak tahun 2014 namun keluhan memberat saat sebulan
terakhir sebelum masuk rumah sakit.
Pada tahun 2014 pasien mengaku sudah mulai mendengar bisikan suara yang
didengar melalui telinga tanpa ada orang ataupun wujud disekitarnya. Suara bisikan
tersebut berupa memerintah pasien untuk pesimis dalam menjalani hidup. Keluhan adanya
suara tersebut dirasakan secara terus menerus. Pasien mengaku apabila mendengar bisikan
tersebut selalu pasien hiraukan, namun apabila suara bisikan tersebut terdengar secara tidak
terkontrol maka pasien sangat merasa terganggu dan membuat pasien mengamuk. Suara
tersebut tidak hanya memerintah pasien, melainkan juga mengomentari pasien, namun
pasien tidak menghiraukan suara tersebut. Selain mendengar bisikan-bisikan pasien juga
mengeluhkan terdapat adanya cemas yang berlebih yang dirasakan sejak tahun 2014. Pasien
mengaku bahwa ketika bapak pasien sakit (pandemi sekitar tahun 2021) pasien merasa
terlalu banyak pikiran sehingga meningkatkan rasa cemas dan mendengar bisikan yang
semakin parah. Namun, saat itu pasien masih bisa makan, minum dan mandi sendiri tanpa
perlu diingatkan, bekerja, dan membantu orangtua dalam kesehariannya. Komunikasi
dengan keluarga masih baik. (GAF 70)
Sebelum bekerja sebagai shopeefood pasien pernah bekerja di BAF Semarang.
Selama bekerja disana pasien merasa tertekan dan merasa diburu-buru oleh pihak marketing
dan pasien merasa tidak nyaman bekerja disana, pasien juga mengaku memiliki masalah
dengan rekan kerja karena hal tersebut sehingga membuat pasien memiliki banyak pikiran
dan pasien mulai merasa cemas. Setelah melakukan perawatan rawat jalan dengan rutin
kontrol berobat dan mengkonsumsi obat secara rutin yang diresepkan oleh dokter yang
dimulai dari tahun 2014, keluhan mendengar suara bisikan dan rasa cemas tersebut sudah
mulai menghilang, sejak diberikan obat yakni sandepril dan diazepam pasien merasa sudah
bisa beraktivitas seperti semula kembali. (GAF 80)
Sejak awal pandemi (akhir 2019) pasien mengaku sudah berhenti kontrol berobat,
sehingga pasien sudah tidak mengkonsumsi obat selama kurang lebih 4 tahun. Pasien tidak
melakukan kontrol rutin berobat karena masalah keuangan yang dialami pasien, pasien
melakukan kontrol rutin berobat di klinik secara umum. Saat itu pasien mengeluhkan pasien
sudah tidak dibutuhkan dan tidak berguna untuk orang lain, pasien merasa belum bisa
membahagiakan kedua orangtua pasien, karena pikiran tersebut pasien merasa sedih dan
sempat berkeinginan untuk mengakhiri hidup namun tidak sampai melakukan. Saat itu
pasien masih bisa makan, minum dan mandi sendiri tanpa perlu diingatkan dan membantu
orangtua dalam kesehariannnya. Komunikasi dengan keuluarga dan temannya masih baik.
(GAF 70)
Sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit (Januari 2024) pasien mengeluhkan
mendengar suara yang memberat dan tidak bisa tidur. Suara tersebut dirasakan sangat
mengganggu pasien sehingga membuat pasien tidak terkontrol dan marah-marah dirumah,
sehingga menyebabkan pasien terganggu dan tidak dapat melakukan pekerjaan. Pasien
mengeluhkan tidak bisa tidur dikarenakan terlalu banyak suara bisikan yang memerintah
 dan mengancam pasien agar pesimis dalam menjalani hidup yang membuat pasien terlalu
banyak pikiran. Saat ini pasien sudah tidak bisa bekerja karena konsentrasi yang berkurang
karena bisikan yang selalu pasien dengar. Kegiatan sehari-hari seperti makan, minum,
mandi sendiri perlu diingatkan. Komunikasi antara pasien dengan keluarga menjadi
berkurang. (GAF 50)
Akhirnya pasien dibawa ke igd RSJD Aminogonohutomo pada tanggal (15-01-
2024). Pada saat pemeriksaan menurut ibunya, sejak 5 hari yang lalu pasien tidak bisa tidur
dan meraakan jantung berdebar-debar serta nyeri kepala. Pasien merasa malas untuk
beraktivitas dan malas sholat sejak 1 tahun yang lalu. Pasien mengikuti kelompok facebook
yang meyakini bahwa dunia ini bukan ciptaan tuhan dan semenjak itu pasien menjadi jauh
dengan keluarga. Menurut ibunya, pasien terlihat menyembah dikamar dengan pintu kamar
yang tertutup. (GAF 30)

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat Psikiatri

Pasien mengaku pernah merasakan hal yang sama pada tahun 2014, kemudian pasien
menerima terapi dengan terapi rawat jalan dan kontrol secara rutin, namun semenjak
pandemi (akhir 2019) pasien berhenti kontrol berobat.

2. Riwayat Medis Umum

 Riwayat Hipertensi : Disangkal

 Riwayat DM : Disangkal
 Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal
 Riwayat Asma : Disangkal
 Riwayat Kejang : Disangkal
 Riwayat penurunan kesadaran : Disangkal
 Riwayat gangguan penglihatan : Disangkal
 Riwayat bedah/operasi : Disangkal
 Riwayat Trauma Kepala : Disangkal
 Riwayat Penyakit Lainnya : Disangkal
3. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat Lainnya
 Riwayat Konsumsi Alkohol : Disangkal
 Riwayat Merokok : Disangkal
 Riwayat NAPZA : Disangkal
KURVA GAF

GAF
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
bi
d 14 01
9
01
9 kit aa
n
or 20 r2 r2 sa iks
em hi hi ah er
pr - ak Ak um m
14 kr t pe
20 u
a s
S aa
t m
S aa

Series 1

Keterangan :
 Premorbid (GAF 90)  Pasien dapat bekerja dengan normal. Pendidikan terakhir
pasien S1. Kesibukan pasien ialah bekerja sebagai driver online dan membantu kedua
orangtua dirumah. Kegiatan sehari-hari seperti makan, mandi, dan tidur dilakukan
dengan baik. Gejala tidak ada, berfungsi maksimal, tidak ada masalah yang terganggu.
 2014 (GAF 70)  pasien mengalami gejala mendengar suara bisikan namun tidak ada
orangnya, suara bisikan tersebut berupa memerintah pasien untuk pesimis dalam
menjalani hidupnya. Kegiatan seperti makan, minum dan mandi dapat dilakukan
sendiri. Hendaya pada aktivitas sosial tidak terganggu.
 2014 – akhir 2019 (GAF 80)  pasien melakukan perawatan rawat jalan dengan
kontrol rutin berobat. Keluhan mendengar suara bisikan dan cemas sudah mulai
menghilang dan dapat beraktivitas kembali seperti semula.
 Akhir 2019 (GAF 70)  pasien sudah behenti kontrol berobat. Paien mengeluhkan
mendengar suara bisikan yang terjadi secara terus-menerus. Pasien mengeluhkan pasien
sudah tidak dibutuhkan dan tidak berguna untuk orang lain karena ketakutan yang lebih
terkait belum bisa membahagiakan dan mengurus orang tua dengan baik. Aktivitas
sehari-hari seperti makan, minum, dan mandi sendiri tanpa perlu diingatkan.
Komunikasi dengan keluarga dan temannya masih baik.
 Saat MRS (GAF 30)  pasien mendegar suara bisikan yang memberat dan tidak bisa
 tidur semenjak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Suara tersebut dirasakan sangat
mengganggu pasien sehingga membuat pasien tidak terkontrol dan marah-marah
dirumah yang menyebabkan pasien tidak dapat melakukan pekerjaan seperti biasa.
Pasien juga merasa gerakan badannya seperti dikendalikan dari luar. Kegiatan sehari-
hari seperti makan, minum, mandi sendiri perlu diingatkan (ketidakmampuan
melakukan sesuatu secara mandiri). Komunikasi antara pasien dengan keluarga menjadi
berkurang (fungsi social, pekerjaan dan psikologis sudah mulai jelek)
 Saat pemeriksaan di RS (GAF 60)  selama menjalani perawatan pasien masih
mendengar suara bisikan-bisikan namun sudah mulai berkurang. Kegiatan sehari-hari
seperti makan, minum dan mandi dilakukan secara mandiri tanpa perlu diingatkan.

E. RIWAYAT PREMORBID DAN PRIBADI

1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Pasien merupakan anak ke-3 dari 3 bersaudara. Pasien memiliki seorang kakak laki-laki
dan seorang kakak perempuan. Pasien dilahirkan secara normal dan tidak ada penyulit
selama melahirkan.
2. Masa Anak Awal
Riwayat tumbuh kembang sesuai dengan usia. Pasien sudah bisa bergaul dengan teman
dan interaksi dengan orang tua baik.
3. Masa Anak Pertengahan
Pasien mengatakan senang bermain dengan teman-temannya dan berhubungan baik.
4. Masa Anak Akhir (7-11 tahun)
Sewaktu SD pasien menyukai olahraga tenis meja dan menekunkannya hingga
diikutkan untuk kejuaraannya. Selain itu pasien juga pernah mengikuti lomba adzan
semasa SD nya. Pasien bersosialisasi dengan baik antarateman sebayanya, dan tidak
memiliki masalah apapun kepada guru.
5. Masa Remaja (11-18 tahun)
Sewaktu SMA pasien mulai menyukai dibidang music, kemudian pasien mengikuti
sebuah klub band disekolahnya yang membuatnya tertarik untuk melanjutkan
Pendidikan kuliah di bidang music. Semasa SMA pasien bersosialisasi dengan
temannya dan tidak ada masalah apapun kepada guru. Pasien menempuh Pendidikan
sampai S1 dan memiliki temank yang baik dan tidak ada masalah terkait
perkuliahannya.
6. Riwayat Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
 SD : Tamast SD
 SMP ; Tamat SMP
 SMA : Tamat SMA
 S1: Tamat S1
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai driver online dan pernah bekerja di BAF Semarang
c. Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah.
d. Riwayat Keagamaan
Pasien beragama Islam dan mengaku akhir-akhir ini jarang beribadah.
e. Riwayat Kemiliteran
Pasien tidak mempunyai riwayat kemileter.
f. Riwayat Aktifitas Sosial
Pasien mengatakan akrab dengan teman-temannya. Namun akhir-akhir ini pasien
merasa seperti diawasi dan dikomentari oleh tetangga sebelah rumahnya
g. Riwayat Hukum
Pasien tidak memiliki riwayat hukum.
h. Situasi Hidup Sekarang
Pasien tinggal bersama dengan kedua orangtuanya dalam satu rumah, kehidupan
sehari-harinya masih bisa dilakukannya sendiri.
i. Riwayat Psikoseksual
Tidak memiliki riwayat pelecehan seksual.
j. Riwayat Keluarga
 Keterangan:
: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Garis pernikahan

: Garis keturunan

2 PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. GAMBARAN UMUM
1. Penampilan : :
Seorang laki-laki berusia 40 tahun dengan penampilan sesuai usia, tampak rapi, bersih
dengan menggunakan pakaian seragam berwarna biru tua RSJD Amino.
2. Kesadaran Psikiatri :
Jernih
3. Kesadaran Sensorium :
Composmentis (E4M6V5)
4. Perilaku dan Aktifitas Psikomotor
a. Tingkah Laku
Hiperaktif - Tidak Berkoordinasi -
Hipoaktif - Stereotipi -
Normoaktif √ Manireren -
Stupor - Ambivalensi -
Gelisah - Gerakan Autochton -
Gerakan Automatis - Gerakan Impulsif -
Agresif - Gerakan Kompulsif -
Echopraksia - Poriomania -
Berkoordinasi √
 b. Sikap
Apatis - Berubah-ubah -
Kooperatif √ Tenang -
Negativisme - Pasif -
Dependent - Aktif -
Infantil - Bermusuhan -
Rigid - Katalepsi -
Indifferent - Flexibilitas Serea -
Curiga -

c. Sikap terhadap Pemeriksa

Kooperatif

d. Kontak Psikis
Ada, wajar dan dapat dipertahankan

B. MOOD DAN AFEK

1. Mood
Disforik - Poikilothymi -
Euthyme √ Parathymi -
Hypothyme - Tension -
Hiperthyme - Cemas -

2. Afek
Serasi √ Datar -
Tidak Serasi - Tumpul -
Terbatas - Labil -

C. PEMBICARAAN
1. Kualitas
Cukup, volume normal, intonasi datar, artikulasi jelas, kefasihan cukup, irama spontan
2. Kuantitas
 Cukup

D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi
a. Sejak tahun 2014, pasien mendengar suara bisik-bisikan namun tidak ada orang
ataupun wujud disekitarnya, suara tersebut terdengar tidak jelas dan kadang
terdengar memerintah pasien agar pesimis dalam menjalani hidupnya. Keluhan
tersebut memberat sejak sebulan sebelum masuk rumah sakit. Pasien mendengar
suara bisikan tersebut secara tiba-tiba dengan tidak menentu kapan pasien
mendengar suara bisikan tersebut. Apabila mendengar suara bisikan tersebut pasien
hanya menghiraukan, namun apabila suara tersebut sudah terlalu berisik bagi
pasien, maka pasien akan merasa terganggu sehingga pasien mengamuk. Pasien
mengaku terakhir mendengar suara tersebut ketika pasien dibawa ke RSJD Amino.
Selain mengeluhkan mendengar suara bisikan, pasien juga memiliki riwayat cemas
yang berlebih.
b. Jenis Halusinasi
Visual - Taktil -
Auditorik √ Haptik -
Olfatorik - Kinestik -
Gustatorik - Autoskopi -

2. Ilusi
a. Pasien tidak merasakan adanya ilusi
b. Jenis Ilusi
Visual - Taktil -
Auditorik - Gustatorik -
Olfatorik - -

E. GANGGUAN PROSES PIKIR

1. Bentuk Pikir
Realistik
2. Arus Pikir
Flight of idea - Sirkumstansial -
 Retardasi - Tangensial -
Asosiasi longgar - Perservasi -
Asosiasi bunyi - Neologisme -
Koherensi √ Verbigerasi -
Blocking - Lancar -

3. Isi Pikir
a. Sejak 4 hari sebelum masuk rumh sakit pasien merasa tidak bisa tidur dan keluhan
mendengar suara bisikan memberat. Pasien merasa ada tetangga yang selalu
berkomentar tentang pasien dan keluarga. Pasien merasa sudah tidak berguna bagi
orang lain dan merasa belum bisa membahagiakan kedua orang tua.
b. Jenis
Thought of echo - Waham kebesaran -
Thought of insertion - Wahan berdosa -
Thought of withdrawl - Waham kejar -
Thought of broadcasting - Waham curiga √
Over value ideas - Waham magic mistic -
Delusion of control √ Fobia -
Delusion passivity - Obsesif kompulsif -
Delusion perception - Miskin isi pikir -

F. SENSORIUM DAN KOGNITIF

1. Kesadaran Psikiatri : Jernih
2. Orientasi
a. Tempat : Baik, pasien tahu sekarang di rumah sakit jiwa
b. Waktu : Baik, pasien tahu sekarang jam berapa
c. Personal : Baik, pasien tahu sedang diperiksa oleh siapa
d. Situasional : Baik, pasien tahu suasana sepi

3. Daya Ingat
a. Segera : Baik. Pasien mampu mengulangi kata yang diucapkan
oleh pemeriksa.
b. Jangka Pendek : Baik. Pasien ingat makanan yang dimakannya disiang hari
 c. Jangka Panjang : Baik. Pasien ingat tanggal lahirnya
4. Konsentrasi : Baik. Perhitungan pasien baik
5. Perhatian : Baik, Pasien memperhatikan dengan seksama dan menatap
ke arah pemeriksa ketika diberikan instruksi
6. Kemampuan Visiospasial : Baik. Pasien mampu mampu menggambar bentuk jam dan
angka dengan benar dan untuk menentukan pukul waktu
sesuai instruksi pemeriksa

7. Kemampuan Baca Tulis : Baik. Pasien dapat membaca dan menulis sesuai instruksi
pemeriksa

8. Pikiran Abstrak
9. Pengendalian Impuls
10. Reabilitas
11. Tilikan
: Baik. Mengerti persamaan dan perbedaan antara apel dan
jeruk
: Pengamatan dan verbal pasien baik. Saat ini pasien tidak
berpotensi membahayakan dirinya sendiri maupun orang
lain
: Baik, dapat dipercaya
: Derajat 5. Pasien menyadari penyakit dan faktor-faktor
yang berhubungan dengan penyakit, namun tidak
menerapkan dalam perilaku praktis (tilikan intelektual)

3 PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Tampak sakit ringan
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda Vital
a. TD : 122/83 mmHg
b. Nadi : 68 x/menit
c. Nafas : 21 x/menit
4. Kepala dan leher : Normocepal, nyeri tekan -, massa –, pembesaran KGB -
Mata : Refleks cahaya +/+, diameter pupil 3/3mm, isokor +/+
 Telinga : Nyeri tekan -/-, discharge -/-
Hidung : Hipertrofi konka -/-, corpus alienum -/-, sekret -/-, dbn
Tenggorokan : Hiperemis -/-, T1/T1, detritus -/-
5. Thorax Inspeksi : Bentuk dada simetris, retraksi (-)
Palpasi : Gerakan dada simetris
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara napas vesicular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
6. Abdomen Inspeksi : Datar, simetris
Auskultasi : Normoperistaltic
Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba membesar
7. Ekstremitas : Akral hangat, udem (-), CRT < 2 detik.

B. STATUS NEUROLOGI
1. GCS : E4M6V5
2. Motorik : 5/5
3. Sensorik : ++/++
4. Refleks fisiologis : ++/++
5. Refleks Patologis : --/--
6. Nervus Craniales : Dalam batas normal
7. Rangsang Kaku Kuduk :(-)

4 PEMERIKSAAN PENUNJANG
-

5 FORMULASI DIAGNOSIS
a. Aksis I:
Sejak tahun 2014 pasien mengeluhkan merasa cemas dan mendengar bisikan suara
yang pasien dengar melalui telinga, isi suara tersebut terkadang tidak menentu namun
terkadang memerintah pasien agar pesimis dalam menjalani hidupnya. Selain mendengar
suara pasien juga mengeluhkan tidak mau makan dan tidak bisa tidur karena selalu
mendengar suara bisikan yang membuat pasien semakin banyak pikiran. Pasien merasa
gerakan badannya seperti dikontrol dari luar. Pasien merasa terdapat tetangga yang selalu
mengawasi dan mengomentari pasien. Pasien merasa putus asa dan tidak berguna bagi diri
sendiri dan keluarganya. Pasien mengalami perasaan seperti itu karena pasien merupakan
 anak bungsu dan memiliki dua kakak yang sudah berkeluarga dan orangtua pasien yang
sudah sepuh, dengan kondisi tersebut pasien merasa pasien harus bisa menjaga kedua
orangtua dan belum bisa membahagiakan kedua orang tua pasien sehingga pasien merasa
sangat tertekan sehingga pasien melakukan pengobatan rawat jalan di klinik Garuda. Pada
saat perawatan dirumah, pasien merasa kondisi pasien sudah membaik, suara bisikan yang
didengar oleh pasien sudah mulai berkurag dan pasien dapat beraktivitas seperti semula.
Namun pada saat akhir pandemi (akhir 2019) pasien sudah tidak rutin kontrol sehinga
pasien sudah tidak rutin minum obat.
Dari hasil pemeriksaan status mental, kesan penampilan memakai pakaian
seragam berwarna biru tua RSJD Amino, tampak rapi dan bersih. Sesuai dengan usia,
dengan kesadaran psikiatri jernih dan kesadaran sensorium komposmentis tingkah laku
pasien normoaktif dan berkoordinasi. Sikap pasien terhadap pemeriksa kooperatif, terdapat
mood euthyme dengan afek yang serasi. Kualitas pembicaraan dari segi volume normal,
kualitas cukup dengan artikulasi yang jelas. Terdapat gangguan persepsi yaitu halusinasi
auditorik, bentuk pikir yang realistik dengan arus pikir yang koheren. Terdapat gangguan
isi pikir yakni “thought of echo”. Pasien memiliki orientasi yang baik, daya ingat yang
baik, konsentrasi baik, perhatian baik dan cukup diamat oleh pemeriksa, kemampuan baca
tulis baik, pikiran abstrak baik dan pengendalian impuls serta reabilitas masih baik. Tilikan
pada pasien ialah derajat 6.
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan status mental, pasien digolongkan dalam
gangguan jiwa menurut PPDGJ III karena ditemukan adanya kriteria halusinasi dan atau
waham yang menonjol. Maka hal tersebut tidak memenuhi kriteria diagnosis skizofrenia
katatonik, residual, dan skizofrenia tak terinci. Namun hal tersebut memenuhi kriteria
skizofrenia paranoid (F20.0) menurut PPDGJ III.
F20 Skizofrenia
Pedoman Diagnostik
 Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas
(dan biasanya 2 gejala atau lebih bila gejala- gejala itu
kurang tajam atau kurang jelas) :
(a) - “thought echo” = isi pikiran dirinya sendiri yang
berulang atau bergema dalam kepalanya (tidak keras),
dan isi pikiran ulangan walaupun isinya sama, namun
kualitasnya berbeda; atau
- “thought insertion or withdrawal” = isi pikiran
 yang asing dari luar masuk ke dalam pikirannya
(insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh
sesuatu dari luar dirinya (withdrawal); dan
- “thought broadcasting” = isi pikirannya tersiar
keluar sehingga orang lain atau umum
mengetahuinya;

(b) - “delusion of control” = waham tentang dirinya  Terpenuhi, pasien mengaku

dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu dari luar atau gerakan badan pasien seperti
- “delusion of influence” = waham tentang dirinya gerak sendiri dan terkontrol
dipengaruhi oleh suatu kekuatan tertentu dari luar dari luar  tidak terpenuhi
atau karena terdapat EPS
- “delusion of passivity” = waham tentang dirinya
tidak berdaya dan pasrah terhadap suatu kekuatan
dari luar; (tentang dirinya = secara jelas merujuk ke
pergerakan tubuh / anggota gerak atau ke pikiran,
tindakan, atau pengideraan khusus);
- “delusional perception” = pengalaman inderawi
yang tidak wajar, yang bermakna sangat khas bagi
dirinya, bisaanya bersifat mistik atau mukjizat;

(c) Halusinasi auditorik :

- Suara halusinasi yang berkomentar secara terus  Terpenuhi pasien mengaku
menerus terhadap perilaku pasien, atau mendengar suara yang bersifat
- Mendiskusikan perihal pasien diantara mereka mengomentari (dijelaskan) dan
sendiri (diantara berbagai suara yang berbicara), memerintah
atau
- Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah
satu bagian tubuh

(d) Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut

budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang
mustahil, misalnya perihal keyakinan atau politik
tertentu, atau kekuatan di atas manusia bisaa (misalnya
 mampu mengendalikan cuaca atau berkomunikasi
dengan makhluk asing dari dunia lain).

 Atau paling sedikit dua gejala di bawah ini yang harus

selalu ada secara jelas :  Terpenuhi pasien mendengar
(e) Halusinasi yang menetap dari panca-indera apa saja, suara melalui telinga dan
apabila disertai baik oleh waham yang mengambang menetap  masuknya ke poin c
maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan
afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide
berlebihan (over-valued ideas) yang menetap, atau
apabila terjadi setiap hari selama berminggu- minggu
atau berbulan bulan terus menerus;
(f) arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami
sisipan (interpolation), yang berakibat inkoherensi atau
pembicaraan yang tidak relevan, atau neologisme;
(g) perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh gelisah
(excitement), posis tubuh tertentu (poturing), atau
fleksibilitas cerea, negativisme, dan stupor;
(h) gejala-gejala “negative”, seperti sikap sangat apatis,
bicara yang jarang dan respons emosional yang  Terpenuhi pasien sudah
menumpul atau tidak wajar, bisaanya yang mengalami gejala sejak 2014 
mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan tidak terpenuhi
menurunnya kinerja social; tetapi harus jelas bahwa
semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau
medikasi neuroleptika;  Terpenuhi (tepatnya
 Adanya gejala-gejala khas tersebut di atas telah berapa lama disertakan)
berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih/
tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal;
 Terpenuhi pasien menjadi
 Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna malas beribadah, aktivitas
dalam mutu keseluruhan (overall quality) dari beberapa sehari-hari harus diingatkan.
aspek perilaku pribadi (personal behaviour), bermanifestasi (hendaya perawatan diri),
sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat tidak bekerja (hendaya peran),
sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self absorbed jarang berinteraksi dengan
 attitude), dan penarikan diri secara social. keluarga (hendaya sosial)
F20.0 Skizofrenia Paranoid
Pedoman Diagnostik
 Memenuhi kriteria umum untuk diagnosis skizofrenia
 Sebagai tambahan:
- Halusinasi dan/ atau waham harus menonjol;  Terpenuhi pasien mendengar
(a) Suara suara halusinasi yang mengancam pasien atau suara bisikan yang bersifat
memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa mengancam (disertai penjelasan
bentuk verbal berupa bunyi pluit (whistling) dengan mengancam yang
mendengung (humming), atau bunyi tawa bagaimana)
(laughing);
(b) Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa atau
bersifat seksual atau lain-lain perasaan tubuh,
halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang
menonjol;
(c) Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi
waham dikendalikan (delusion of control)
dipengaruhi (delusion of influence) atau “passivity”
(delusion of passivity) dan keyakinan dikejar-kejar
yang beraneka ragam adalah yang paling khas;
- Gangguan afektif, dorongan kehendak dan
pembicaraan, serta katatonik secara relatif tidak nyata/
tidak menonjol

b. Aksis II : tidak adanya gangguan diagnosis gangguan kepribadian dan retardasi mental
Berdasarkan anamnesis dapat disimpulkan pasien tidak ada kecenderungan memiliki
gangguan kepribadian dan perilaku masa dewasa. Dapat disimpulkan pula pasien tidak
mengalami retardasi mental.

F60.0 Gangguan Kepribadian Paranoid

Pedoman Diagnostik
 Gangguan kepribadian dengan ciri-ciri:  Tidak terpenuhi
(a) kepekaan berlebihan terhadap kegagalan dan
 penolakan;
(b) kecenderungan untuk tetap menyimpan dendam,
misalnya menolak untuk memaafkan sesuatu
penghinaan dan luka hati atau masalah kecil;
(c) kecurigaan dan kecenderungan yang mendalam untuk
mendistorsikan pengalaman dengan menyalahartikan
tindakan orang lain yang netral atau bersahabat
sebagai suatu sikap permusuhan atau penghinaan;
(d) perasaan bermusuhan dan ngotot tentang hak pribadi
tanpa mempertahikan situasi yang ada (actual situation);
(e) kecurigaan yang berulang, tanpa dasar (justification),
tentang kesetiaan seksual dari pasangannya;
(f) kecenderungan untuk merasa dirinya penting secara
berlebihan, yang bermanifestasi dalam sikap yang
selalu merujuk ke diri sendiri (self- referential attitude);
(g) preokupasi dengan penjelasan-penjelasan yang
bersekongkol dan tidak substantif dari suatu peristiwa,
baik yang menyangkut diri pasien sendiri maupun dunia
pada umumnya.
 Untuk diagnosis dibutuhkan paling sedikit 3 dari diatas.

F60.1 gangguan Kepribadian Skizoid

Pedoman Diagnostik
 Gangguan kepribadian yang memenuhi deskripsi berikut:  Tidak terpenuhi
(a) Sedikit (bila ada) aktifitas yang memberikan
kesenangan;
(b) Emosi dingin, afek mendatar atau tak peduli
(detachment);
(c) kurang mampu untuk mengekspresikan kehangatan,
kelembutan atau kemarahan terhadap orang lain;
(d) tampak nyata ketidakpedulian baik terhadap pujian
atau kecaman;
(e) kurang tertarik untuk mengalami pengalaman seksual
 dengan orang lain (perhitungkan usia penderita);
(f) hampir selalu memilih aktifitas yang dilakukan sendiri;
(g) preokupasi dengan fantasi dan introspeksi yang
berlebihan;
(h) tidak mempunyai teman dekat atau hubungan pribadi
yang akrab (kalau ada hanya satu) dan tidak ada
keinginan untuk menjalin hubungan seperti itu;
(i) sangat tidak sensitif terhadap norma dan kebiasaan
sosial yang berlaku
 Untuk diagnosis dibutuhkan paling sedikit 3 dari diatas

c. Aksis III : tidak terdapat diagnosis medik umum

Berdasarkan dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik generalis maupun neurologis
didapatkan dalam batas normal.
d. Aksis IV : masalah berkaitan dengan keluarga
Pasien merasa tertekan oleh kondisinya terkait kedudukannya dalam keluarga
e. Aksis V :
GAF masuk RSJ : 30 ( tambahkan gejala, pasien merasa kehilangan minat untuk
mengerjakan sesuatu karena suara tersebut. Hendaya perawatan diri,
hendaya peran, hendaya waktu luang, hendaya aktivitas sosial.)
GAF mutakahir : terakhir memeriksa
GAF tertinggi dalam satu tahun terakhir : (kondisi gejala dan hendaya yang paling baik)

6 DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I : F20.0 skizofrenia paranoid
DD :
Aksis II : Z03.2 tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada (none)
Aksis IV : masalah berkaitan dengan keluarga
Aksis V

 GAF tertinggi : 90 (taraf tertinggi satu tahun terakhir)

  GAF masuk RSJ : 30 (disabilitas berat dalam komunikasi & daya nilai, tidak
mampu berfungsi hampir semua bidang)

7 TERAPI
Farmakoterapi :
RUMAH SAKIT JIWA
RSJD Dr. Amino Gondohutomo

Jawa Tengah
KHUSUS RAWAT INAP

Tanggal : 19 Januari 2024

Nama Dokter : dr. Faizah Anjani

SIP :1712xxx

R/ Risperidone tab 1 mg No. X

∫ 2 dd tab 1

Pro : Tn. TA
Umur : 40 Tahun
Alamat : Genuk

No.RM : xxxx

 Risperidon merupakan antipsikosis atipikal atau antipsikosis golongan II. Antipsikosis

golongan II merupakan golongan obat yang memiliki efek untuk mengurangi gejala
negatif maupun positif. Jika dibandingkan dengan antipsikosis golongan I, risperidon
merupakan lini pertama untuk obat antipsikotik, risperidon mempunyai efektivitas yang
lebih baik dalam mengontrol gejala positif dan negatif, efek samping risperidon lebih
rendah dari pada efek samping obat yang lainnya, afinitas terhadap reseptor D2, serotonin
5 HT2 reseptor. Reseptor alfa adrenergik histamin H2 dan D1 risperidon lebih tinggih
 dibandingkan atipikal yang lainnya.
 Tujuan pengobatan adalah untuk mencegah bahaya pada pasien, mengontrol perilaku
pasien, dan untuk mengurangi gejala psikotik pada pasien seperti agitasi, agresif, negatif
simptom, positif simptom, serta gejala afek.
Mekanisme kerja obat
 Obat ini mempunyai afinitas tinggi terhadap reseptor serotonin (5HT2) dan aktivitas
menengah terhadap reseptor dopamin (D2), α1 dan α2 adrenergik, serta histamin. Sindrom
psikosis berkaitan dengan aktivitas neurotransmitter Dopamine yang mengikat
(hiperreaktivitas sistem dopaminergik sentral), obat ini dapat memblokade Dopamine pada
reseptor pascasinaptik neuron di otak, khususnya di sistem limbik dan sistem
ekstrapiramidal (dopamine D2 receptor antagonis). Dengan demikian obat ini efektif baik
untuk gejala positif (halusinasi, waham, disorganisasi pembicaraan) maupun gejala negatif
(upaya pasien yang menarik diri dari lingkungan). Risperidon dimetabolisme di hati dan
diekskresi di urin. Dengan demikian perlu diadakan pengawasan terhadap fungsi hati.
Secara umum risperidon ditoleransi dengan baik.
Efek samping Obat
 Sedasi dan inhibisi psikomotor
 Gangguan otonomik
 Gangguan ekstrapiramidal
 Gangguan endokrin
 Sedasi, gangguan otonomik dan gangguan ekstrapiramidal. Efek samping tersebut sangat
minimal pada obat risperidon dibandingkan obat antipsikosis tipikal dan atipikal yang lain.
Dosis anjurannya adalah 2-6 mg/hari, sediaan tab 1 mg, 2 mg , 3 mg. Merk dagangnya
yaitu: risperdal, rizodal, neripros

Non Farmakologi :
- Menjelaskan diagnosis atau penyakit yang diderita pasien kepada pasien dan keluarga
pasien.
- Menyadarkan pasien bahwa pasien sakit gangguan jiwa sehingga harus meminum obat
secara rutin
- Menjelaskan kepada pasien mengenai pentingnya rutin minum obat walaupun pasien
merasa sudah sehat
- Menjelaskan terapi yang diberikan: cara meminum obat, efek samping obat, dan lama
pemberian obat.
 - Menjelaskan bahwa proses perawatan di rumah sakit jiwa bertujuan agar gejala – gejala
yang timbul segera berkurang dan membaik.
- Memberitahu cara untuk mengendalika gejala (emosi): menghindari hal-hal yang dapat
memicu timbulnya gejala dengan cara ibadah, isi waktu luang dengan mengerjakan hal
yang positif (membaca buku, lakukan hal-hal yang disukai/hobi, menonton televisi, tidur)
dan lain-lain.
- Hindari atau lawan jika timbulnya gejala (suara bisikan)
- Menjelaskan kepada pasien bahwa pasien harus memiliki semangat hidup dan keinginan
kuat untuk sembuh, sehingga dapat mempunyai masa depan yang lebih bagus

8 PROGNOSIS
Baik
Onset Akut
Faktor Pencetus Jelas
Pendukung Sosial yang Baik
Gejala Positif Menonjol
Riwayat Premorbid Baik
Menikah
Psikoseksual yang Baik
Status Ekonomi Baik
Tidak Ada Kekambuhan
Faktor Genetik Tidak Ada
Buruk
√ Onset Kronik
√ Faktor Pencetus Tidak Jelas
√ Pendukung Sosial yang Buruk
√ Gejala Negatif Menonjol
√ Riwayat Premorbid Buruk
Tidak Menikah √
√ Psikoseksual Buruk
√ Status Ekonomi Kurang
Ada Kekambuhan √
√ Faktor Genetik Ada

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad bonam
Hasil Follow Up
TANGGAL 18/1/2024 22/1/2024 23/1/2024 24/1/2024
Hari Rawat Ke-3 Ke-8 Ke-9 Ke-10
Penampilan Rapih sesuai usia Rapih sesuai usia Rapih sesuai usia Rapih sesuai usia

Kesadaran Jernih Jernih Jernih Jernih

psikiatrik
Tingkah laku Normoakrif Normoakrif Normoaktif Normoaktif
Sikap Kooperatif Kooperatif Kooperatif Kooperatif
Kontak psikis (+), ada, wajar, (+), ada, wajar, (+), ada, wajar, (+), ada, wajar,
dan dapat dan dapat dan dapat dan dapat
dipertahankan dipertahankan dipertahankan dipertahankan
Mood Euthymic Euthymic Euthymic Euthymic
Afek Serasi Serasi Serasi Serasi
Kualitas bicara Cukup Cukup Cukup Cukup
Kuantitas bicara Cukup Cukup Cukup Cukup
Presepsi Halusinasi Halusinasi Halusinasi Halusinasi
- Auditorik (+) - Auditorik (+) - Auditorik (+) - Auditorik (+) 
- Visual (-) - Visual (-) - Visual (-) sudah sangat
- Olfatorik (-) - Olfatorik (-) Olfatorik (-) berkurang
- Visual (-)
Olfatorik (-)
Bentuk pikir realistik realistik realistik Realisik
Arus pikir Baik Baik Baik Baik
Isi pikir Waham Waham Waham Waham
- Kebesaran (-) - Kebesaran (-) - Kebesaran (-) - Kebesaran (-)
- Persekutorik (-) - Persekutorik (-) - Persekutorik (-) - Persekutorik (-)
- Curiga (-) - Curiga (+) - Curiga (+) - Curiga (+)
- Kejar (-) - Kejar (-) - Kejar (-) - Kejar (-)
- Magic mistik (-) - Magic mistik (-) - Magic mistik (-) - Magic mistik (-)
- Bizzare (-) - Bizzare (-) Bizzare (-) Bizzare (-)
Orientasi Baik Baik Baik Baik
Daya ingat Baik Baik Baik Baik
Konsentrasi Baik Baik Baik Baik
Perhatian Baik Baik Baik Baik

Kemampuan Baik Baik Baik Baik

visuospasial
Pikiran abstrak Baik Baik Baik Baik
Baca tulis Baik Baik Baik Baik
Pengendalian Baik Baik Baik Baik
impuls
Tilikan 5 5 5 5