SKENARIO 3

Kebocoran diagnosis

Seorang laki-laki berusia 30 tahun datang ke poliklinik RS untuk memeriksaan keadaannya yang
mengalami keluar cairan kental seperti susu yang keluar dari kelaminnya. Setelah dilakukan
pemeriksaan, dokter menjelaskan bahwa ia terkena infeksi menular seksual. Namun karena pasien
tidak ada ditempat, perawat menjelaskan obat-obatan yang harus ditebus untuk mengurangi
keluhan kepada temannya yang mengantar. Pasien mengetahui dan merasa keberatan bahwa
keluhannya diketahui oleh temannya. Pasien melaporkan ke pihak berwenang karena merasa
disebarkan isi rekam medisnya dan tidak dilindungi haknya.

STEP 1

1. Infeksi Menular Seksual : Infeksi yang ditularkan melalui hubungan seksual,

disebabkan oleh bakteri, virus, atau parasit. Penyakit menular seksual (Sexually
Transmitted Disease/STD) merupakan penyakit infeksi yang ditularkan melalui orang yang
terinfeksi kepada orang lain melalui aktivitas seksual. Organisme penyebab penyakit
menular seksual menetap pada air mani (semen), darah, cairan vagina.
2. Rekam Medis : Rekam medis merupakan berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. PERMENKES No:
269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi
catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah
diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

STEP 2

1. Mengapa pasien mengalami keluar cairan kental seperti susu yang keluar dari kelaminnya
?
2. Apa saja yang termasuk dari isi rekam medis ?
3. Mengapa pasien merasa tidak dilindungi haknya ?
4. Bagaimana alur pelaporan ke pihak berwenang terkait kebocoran rekam medis ?
5. Apa dasar hukum yang mengatur terkait rekam medis ?
STEP 3

1. Mengapa pasien mengalami keluar cairan kental seperti susu yang keluar dari
kelaminnya ?
PMS disebabkan oleh berbagai jenis mikroorgnisme (virus,bakteri, jamur, protozoa dan
parasit) yang sebagian besarditularkan melalui hubungan seks dengan pasangan yang telah
terinfeksi. Sifillis disebabkan oleh bakteri Treponema pallidum,gonorrea disebabkan oleh
bakteri Neisseria gonorrhoeae.

Pada bakter Gonococci menyerang membran selaput lendir dari saluran genitourinaria,
mata, rectum dan tenggorokan, menghasilkan nanah yang akut yang mengarah ke
invaginasi jaringan, hal yang diikuti dengan inflamasi kronis dan fibrosis. Pada pria,
biasanya terjadi peradangan uretra ( uretritis ), nanah berwarna kuning dan kental, disertai
rasa sakit ketika kencing.

2. Apa saja yang termasuk dari isi rekam medis ?

Definisi Rekam Medis
Menurut Pasal 46 ayat (1) UU No. 29 Tahun 2004
Dalam penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran,
yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.

Menurut PERMENKES No. 749a/Menkes/Per/XII/1989

Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam
Medis, dijelaskan bahwa rekam medis merupakan berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.

Menurut PERMENKES No : 269/MENKES/PER/ III/2008

Kemudian diperbaharui dengan PERMENKES No : 269/MENKES/PER/ III/2008 yang
dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas
pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien. Kedua pengertian rekam medis diatas
menunjukkan perbedaan yaitu Permenkes Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 hanya
menekankan pada sarana pelayanan kesehatan, sedangkan dalam UU Praktik Kedokteran
tidak.

Isi Rekam Medis

Catatan Merupakan uraian tentang identitas pasien, pemeriksaan pasien, diagnosis,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain baik dilakukan oleh dokter dan dokter gigi
maupun tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kompetensinya. Dokumen Merupakan
kelengkapan dari catatan tersebut, antara lain foto rontgen, hasil laboratorium dan
keterangan lain sesuai dengan kompetensi keilmuannya.
Manfaat rekam medis
 Pengobatan Pasien
Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan
menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan medis
yang harus diberikan kepada pasien.
 Peningkatan Kualitas Pelayanan
 Membuat Rekam Medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas dan
lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan
untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.
 Pendidikan dan Penelitian
Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit,
pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan informasi
bagi perkembangan pengajaran dan penelitian dibidang profesi kedokteran dan
kedokteran gigi.
 Pembiayaan Berkas
Rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan pembiayaan
dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. Catatan tersebut dapat dipakai
sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.
 Statistik Kesehatan
Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, khususnya untuk
mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah
penderita pada penyakit-penyakit tertentu. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan
Etik Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam
penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.

Penyelenggaraan Rekam Medis

Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran menegaskan bahwa dokter dan dokter gigi wajib
membuat rekam medis dalam menjalankan praktik kedokteran. Setelah memberikan
pelayanan praktik kedokteran kepada pasien, dokter dan dokter gigi segera melengkapi
rekam medis dengan mengisi atau menulis semua pelayanan praktik kedokteran yang telah
dilakukannya. Setiap catatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda
tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.

Kepemilikan Rekam Medis

Sesuai UU Praktek Kedokteran, berkas rekam medis menjadi milik :
 dokter,
 dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan,
sedangkan isi rekam medis dan lampiran dokumen menjadi milik pasien.

Penyimpanan Rekam Medis

Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaan oleh dokter, dokter gigi dan pimpinan
sarana kesehatan. Batas waktu lama penyimpanan menurut Peraturan Menteri Kesehatan
paling lama 5 tahun dan resume rekam medis paling sedikit 25 tahun.

Aspek Hukum, Disiplin, Etik dan Kerahasiaan Rekam Medis

 Rekam Medis
Sebagai Alat Bukti Rekam medis dapat digunakan sebagai salah satu alat bukti tertulis
di pengadilan.
 Kerahasiaan Rekam Medis
Setiap tenaga kesehatan dalam melaksanakan praktik kedokteran wajib menyimpan
kerahasiaan yang menyangkut riwayat penyakit pasien yang tertuang dalam rekam
medis. Rahasia kedokteran tersebut dapat dibuka hanya untuk kepentingan pasien
untuk memenuhi permintaan aparat penegak hukum (hakim majelis), permintaan
pasien sendiri atau berdasarkan ketentuan perundangundangan yang berlaku.
Berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana, rahasia kedokteran (isi
rekam medis) baru dapat dibuka bila diminta oleh hakim majelis di hadapan sidang
majelis. Dokter dan dokter gigi bertanggung jawab atas kerahasiaan rekam medis
sedangkan kepala sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab menyimpan rekam
medis.
 Sanksi Hukum
Dalam Pasal 79 UU Praktik Kedokteran secara tegas mengatur bahwa setiap tenaga
kesehatan yang dengan sengaja tidak membuat rekam medis dapat dipidana dengan
pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak Rp 50.000.000,-
(lima puluh juta rupiah). Selain tanggung jawab pidana, dokter dan dokter gigi yang
tidak membuat rekam medis juga dapat dikenakan sanksi secara perdata, karena dokter
dan dokter gigi tidak melakukan yang seharusnya dilakukan (ingkar janji/wanprestasi)
dalam hubungan dokter dengan pasien.
 Sanksi Disiplin dan Etik
 Tenaga kesehatan yang tidak membuat rekam medis selain mendapat sanksi hukum
juga dapat dikenakan sanksi disiplin dan etik sesuai dengan UU Praktik Kedokteran,
Peraturan KKI, Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) dan Kode Etik
Kedokteran Gigi Indonesia (KODEKGI).
Dalam Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 16/KKI/PER/VIII/2006 tentang
Tata Cara Penanganan Kasus Dugaan Pelanggaran Disiplin MKDKI dan
MKDKIP, ada tiga alternatif sanksi disiplin yaitu :
 Pemberian peringatan tertulis.
 Rekomendasi pencabutan surat tanda registrasi atau surat izin praktik.
 Kewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di institusi pendidikan. Selain
sanksi disiplin, dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis dapat
dikenakan sanksi etik oleh organisasi profesi yaitu Majelis Kehormatan Etik
Kedokteran (MKEK) dan Majelis Kehormatan Etik Kedokteran Gigi (MKEKG).

KOMPONEN REKAM MEDIS

Secara umum komponen rekam medis terdiri dari: formulir rekam medis, clip atau fastener,
pembatas dan folder rekam medis.
1) Formulir Rekam Medis
Rekam Medis terdiri dari banyak formulir yang semuanya digunakan sesuai tujuan
tertentu. Beberapa hal penting terkait dengan formulir rekam medis adalah :
a. Semua formulir seharusnya dibuat dengan ukuran yang sama, biasanya kertas
ukuran A4.
b. Nama dan nomor rekam medis rekam medis pasien, serta judul formulir seharusnya
ditempatkan pada posisi yang sama pada setiap formulir.
c. Hanya formulir yang disetujui oleh komite rekam medis yang boleh dimasukkan
dalam rekam medis.
2) Clip atau Fastener
Formulir-formulir rekam medis (kertas) seharusnya disatukan dalam dengan clip- atau
fastener dan penambahan formulir tidak dapat dilakukan dengan mudah.
3) Pembatas
 Rekam medis yang baik adalah memberikan pembatas pada setiap kunjungan pasien
ke sarana pelayanan kesehatan agar dengan mudah diidentifikasi kunjungan pasien
4) Folder (sampul) Rekam Medis
Hal yang harus dperhatikan dalam merancang folder atau sampul rekam medis yaitu:
a. Semua rekam medis seharusnya disimpan dalam folder rekam medis. Folder
sebaiknya terbuat dari kertas yang lebih tebal misalnya kertas manila.
b. Folder rekam medis sebaiknya disimpan " on their spine " , pada bagian lidah folder
yaitu bagian dari folder yang memiliki bagian yang lebih menonjol ke arah luar
dibandingkan bagian yang lain sehingga nomor rekam medis jelas terlihat oleh
petugas filing.
c. Setiap sarana pelayanan kesehatan seharusnya menganggarkan pembelian
perlengkapan rekam medis setiap tahun.
d. Selain itu pada setiap folder rekam medis seharusnya tercantum: nama pasien; omor
rekam medis; dan tahun kunjungan terakhir

3. Mengapa pasien merasa tidak dilindungi haknya ?

Hak- Hak Pasien dan Bentuk Perlindungan Hukumnya dalam Pelayanan Medis
1) Hak atas informasi medik
Dalam hal ini pasien berhak mengetahui segala sesuatu yang berkaitan dengan
keadaan penyakit, tentang diagnosis, tindak medik yang akan dilakukan, risiko dari
dilakukan atau tidak dilakukannya tindak medik tersebut. Informasi medik yang
berhak diketahui pasien, termasuk pula identitas dokter yang merawat serta aturan-
aturan yang berlaku di rumah sakit tempat ia dirawat (misalnya tentang tarif dan cara
pembayarann pada rumah sakit tersebut).
2) Hak memberikan persetujuan tindakan medik
Hubungan professional dokter pasien merupakan suatu kontrak terapeutik dan dengan
demikian hukum perikatan berlaku sepenuhnya. Hak atas informasi medik dan Hak
memberikan persetujuan tindakan medik umumnya disebut sebagai informed consent.

3) Hak atas rahasia medis

Rahasia medis adalah salah satu hak dari hak pasien sekaligus merupakan kewajiban
sebagai tenaga kesehatan. Rahasia medis adalah segala sesuatu yang diketahui oleh
orang- orang seperti :
 Tenaga kesehatan yang menurut undang – undang kesehatan
 Mahasiswa kedokteran, mahasiswa lain yang bertugas dalam lapangan
pemeriksaan, pengobatan dan/ atau perawatan serta orang lain yang di tetapkan oleh
menteri kesehatan, dan pengetahuan tersebut harus dirahasiakan oleh orang – orang
di atas, kecuali apabila sesuatu peraturan lain yang sederajat atau lebih tinggi
daripada peraturan pemerintah yang menentukan
Yang termasuk kedalam rahasia medis adalah:
 Segala sesuatu yang disampaikan oleh pasien (secara sadar atau tidak sadar) kepada
dokter
 Segala sesuatu yang diketahui oleh dokter sewaktu mengobati dan merawat .Rekam
medis adalah milik pasien, dokter hanya dititipi rahasia tersebut oleh pasiennya
untuk tujuan pengobatan. Hanya berkasnya adalah milik rumah sakit dan yang tidak
boleh dibawa keluar dari rumah sakit, oleh siapapun. Juga tidak boleh dibawa
pulang oleh dokternya ataupun oleh pasien itu sendiri. Berkas rekam medis harus
tetap berada dan disimpan di rumah sakit.

4) Hak untuk menolak pengobatan atau perawatan serta tindak medik

Hak ini merupakan hak untuk memutuskan hubungan dokter – pasien dan hal ini
memberikan keleluasan kepada pasien untuk memperoleh alternatif tindak medik yang
lain. hak ini merupakan perwujudan pasien untuk menentukan nasibnya sendiri.
Dengan demikian dokter atau rumah sakit tidak boleh memaksa pasien untuk menerima
suatu tindak medik tertentu, melainkan dokter harus menjelaskan risiko atau
 kemungkinan yang terjadi bila tindak medik itu dilakukan. Bila setelah menerima
penjelasan pasien tetap menolak, maka pasien harus menandatangani penolakannya itu.

5) Hak atas second opinion

Dalam usaha mendapatkan “second opinion” dari dokter lain, maka dokter pertama
tidak perlu tersinggung, demikian pula dengan keputusan pasien setelah mendapatkan
“second opinion”.

6) Hak untuk mengetahui isi rekam medik

Pasien adalah pemilik isi rekam medik, tetapi dokter atau rumah sakit adalah pemilik
berkas rekam medik serta bertanggung jawab sepenuhnya atas rekam medik tersebut.
Apabila pasien menghendaki keluarga atau pengacaranya untuk mengetahui isi rekam
tersebut, maka pasien harus membuat surat ijin tertulis atas surat kuasa untuk itu.
Berdasarkan ijin itu, dokter atau rumah sakit dapat memberikan ringkasan atau fotokopi
rekam medik tersebut, meskipun dokter atau rumah sakit harus tetap menjaga rekam
medik tersebut dari orang yang tidak berhak.
4. Bagaimana alur pelaporan ke pihak berwenang terkait kebocoran rekam medis ?
Pada Penyelesaian kasus tindak pidana pembocoran rekam medis dapat diselesaikan
melalui 2 cara yaitu jalur litigasi (pengadilan) dan jalur non litigasi. Namun berdasarkan
Surat Edaran Mahkamah Agung Tahun 1982 Mahkamah Agung telah memberikan arahan
kepada para hakim, bahwa penanganan terhadap kasus dokter atau tenaga kesehatan
lainnya yang diduga melakukan tindakan atau pelayanan medis agar jangan langsung
diproses melalui jalur hukum, tetapi dimintakan dulu pendapat dari Majelis Kehormatan
Disiplin Kedokteran Indonesia (MKDKI) suatu lembaga independen yang berada dibawah
Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) atau melalui Majelis Kehormatan Etik Kedokteran
(MKEK) yang berada pada naungan IDI (Ikatan Dokter Indonesia). Untuk penyelesaian
 jalur litigasi (pengadilan) kasus tindak pidana membuka rahasia kedokteran proses
acaranya sama saja dengan tindak pidana biasa yang menjadi perbedaaan mendasarnya
adalah harus adanya saksi ahli di bidang kedokteran untuk membantu hakim dalam
memutus perkara medis khususnya tentang tindak pidana membuka rahasia kedokteran.

5. Apa dasar hukum yang mengatur terkait rekam medis ?

Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) Nomor 36 tahun 2012
• Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) Nomor 36 tahun 2012 merupakan peraturan
pelaksana dari Pasal 48 ayat 1 Undang – Undang
a. Ruang lingkup Rahasia Kedokteran adalah data dan informasi tentang kesehatan
seseorang yang diperoleh tenaga kesehatan pada waktu menjalankan pekerjaan atau
profesinya
Rahasia kedokteran mencakup data dan informasi mengenai:
(a) Identitas pasien;
(b) Kesehatan pasien meliputi hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, penegakan diagnosis, pengobatan dan/atau tindakan kedokteran
(c) hal lain yang berkenaan dengan pasien.