Laporan Jaga Ruangan

Sabtu, 10 Febuari 2024

Total pasien : 4 pasien

KSM ILMU PENYAKIT THT-BKL RSUD WALED

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI
2024
 RUANG ANGGREK

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU THT-BKL | RSUD WALED | FK UGJ

Pasien 1
 Subjek Objek
Identitas Pasien
KU : Tampak Sakit Sedang
S:nyeri pada telinga bagian belakang sebelah kiri dan kanan (+)
Nama : An. Bunga berkurang,mual (+) TTV
TD : 121/76mmHg
Umur :18 tahun Pasien datang ke IGD RSUD waled dengan Keluhan nyeri telinga bagian
HR : 87x/menit
RR : 18x/menit
Jenis Kelamin : perempuan belakang sebelah kiri dan kanan (+), sejak 2 hari yang lalu, bengkak (+)
S : 36.2⁰C
SpO2 : 99%

Alamat : merah (+) nyeri tekan (+) penurunan pendengaran (-), telinga berdenging
(-), demam (+), mual (+) muntah (+) makanan, nyeri menelan (+) sakit saat
Pekerjaan : pelajar membuka mulut (+) gigi berlubang (-) sebelumnya pasien sering
Agama : Islam mengkonsusmi makanan yang asin. Pasien sudah berobat di rs sumber
Tanggal Pemeriksaan : hurip dan direkomendasikan untuk rawat inap dan dirujuk ke rsud waled
riwayat minum obat cefixime paracetamol ibuprofen sucralfat syr
10/2/2024
Ruang Rawat : Anggrek

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU THT-BKL | RSUD WALED | FK UGJ

Pemeriksaan Fisik Pre- Op Status lokalis

a/r Auris dextra et sinistra

CAE tenang/tenang, serumen (+/+), sekret (-/-), membran timpani

intak/intak, refleks cahaya (+/+), retroauricula tenang/tenang

Nasii dextra et sinistra

mukosa tenang/tenang, sekret (-/-), concha inferior eutrofi/eutrofi,

massa (-/-), pasase udara +/+, deviasi septum (-)

a/r Orofaring

T1-T1,uvula di tengah (+) ,dinding faring tenang

a/r maksilofacial

simetris (+), parase nervus VII (-),

a/r colli dextra et sinistra

Pembesaran KGB (-), massa (-)

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU THT-BKL | RSUD WALED | FK UGJ

Pemeriksaan PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

Penunjang HEMATOLOGI

Hemoglobin 15,3 12.5-15.5 gr%

Pemeriksaan laboratorium Hematokrit 43 36-48 %

Trombosit 288 150-400 mm^3

09/02/2024
Leukosit 7.9 4-10 /mm^3

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN MCV 81.3 82-98 mikro m3

KIMIA KLINIK MCH 28.7 >27 pg

Na 131,7 136-145 mmol/L
MCHC 35.3 32-36 g/dl
K 4.17 3,3-4,6 mmol/L
97.0 Eritrosit 5.32 3.8-5.4 mm^3
Cl 98-106 mmol/L
GDS Stick 1 76 80-135 mg/dl Basofil 0 0-1 %

Eusinofil 0 2-4 %

Neutrofil batang 1 3-5 %

Neutrofil segmen 77 50-80 %

Limfosit % 15 25-40 %

Monosit % 7 2-8 %
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU THT-BKL | RSUD WALED | FK UGJ
Pemeriksaan
Penunjang

Pemeriksaan Rontgen Thorak AP/PA

10-02-2024

Kesan :
- Tak tampak pneumonia maupun spesifik proses aktif
- Besar cor nomal

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU THT-BKL | RSUD WALED | FK UGJ

Pemeriksaan
Penunjang
Pemeriksaan Rontgen Soft Tissue Leher
10/02/2024

Kesan:
- Tak tampak penebalan prevertebral soft tissue
- Tak tampak penyempitan airway
- Tak tampak kelainan Sistema tulang V.cervical

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU THT-BKL | RSUD WALED | FK UGJ

Pemeriksaan
Penunjang
Pemeriksaan Elektrokardiogram
09/02/2024

Kesimpulan:
- Sinus Takikardi

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU THT-BKL | RSUD WALED | FK UGJ

 Assesment Planning
IVFD RL 500cc / 8 jam
Diagnosa : Cefuroxime 2x1
Selulitis et regio submandibula Metamizole 3x500
Metilprednisolone 3x125

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU THT-BKL | RSUD WALED | FK UGJ

 RUANG ICU
Pasien 2

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU THT-BKL | RSUD WALED | FK UGJ

 Subjek Objek
Identitas Pasien
KU : Tampak Sakit
S: pasien mengeluh sesak napas (+) batuk berdahak (+)
Sedang
Nama : Tn. Yasin Kes : Composmentis
Umur : 72 tahun Pasien datang ke IGD RSUD waled dengan keluhan sesak
TTV
Jenis Kelamin : Laki-laki napas sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit semakin TD : 185/88 mmHg
Alamat : Ds. HR : 128 x/menit
memberat, pasien terlihat sesak berat saat datang, gelisah (+)
RR : 24 x/menit
Pabuaran Lor RT 03/12 dusun 06 pasien merasa nyaman ketika posisi duduk bertumpu S : 37,5⁰C
Spo2 : 100% on
kec. Pabuaran kab. Cirebon, kedepan untuk meringankan sesaknya. Sesak disertai batuk
NRM 10 lpm
Jawa Barat berdahak (+) sejak 2 hari yang lalu warna hijau, mual (-) URIN OUTPUT:
1400ml/12 JAM

Pekerjaan : - muntah (-) demam (-) BAB dan BAK tidak ada keluhan, INPUT CAIRAN:
779/12 JAM
pasien pernah berobat dipoli paru RSUD waled 1x tetapi OUTPUT
Agama : Islam CAIRAN :363/12 JAM
pasien tidak kontrol lagi, keluarga tidak tahu diagnosis dan BALANCE CAIRAN:
Tanggal Pemeriksaan : 416/12 JAM
obat yang diberikan.
10/2/2024
Ruang Rawat : ICU

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU THT-BKL | RSUD WALED | FK UGJ

Pemeriksaan Fisik
Status lokalis

a/r Auricula dextra et sinistra :

CAE tenang/tenang, serumen (+/+), sekret (-/-), membran timpani intak/intak,

refleks cahaya (+/+), retroauricula tenang/tenang

a/r Cavum Nasii Dextra et Sinistra

mukosa tenang/tenang, sekret (+/+), concha inferior eutrofi/eutrofi, massa (-/-),

pasase udara +/+, deviasi septum (-)

a/r Orofaring :

Sulit dinilai

a/r Maksilofasial :

Simetris (+), parese N.VII (-)

a/r Colli anterior sinistra:

Massa (-), Pembesaran KGB (-) Stridor (+)

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU THT-BKL | RSUD WALED | FK UGJ

Pemeriksaan PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

Penunjang HEMATOLOGI

Hemoglobin 12,8 12.5-15.5 gr%

Pemeriksaan laboratorium Hematokrit 39 36-48 %

Trombosit 362 150-400 mm^3

07/02/2024
Leukosit 21,6 4-10 /mm^3

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN MCV 80,3 82-98 mikro m3

KIMIA KLINIK MCH 26,6 >27 pg

Na 129,3 136-145 mmol/L
MCHC 33,1 32-36 g/dl
K 2,65 3,3-4,6 mmol/L
106,3 Eritrosit 4,83 3.8-5.4 mm^3
Cl 98-106 mmol/L
GDS Stick 1 77 80-135 mg/dl Basofil 0 0-1 %

SGOT 200,8 0-50 U/L Eusinofil 0 2-4 %

SGPT 81,6 0-50 U/L Neutrofil batang 0 3-5 %
Ureum 113,3 10-50 mg/dl
Neutrofil segmen 74 50-80 %
Kreatinin 3,19 0,62-1,1 mg/dl
Limfosit % 17 25-40 %

Monosit % 9 2-8 %
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU THT-BKL | RSUD WALED | FK UGJ
Pemeriksaan Pemeriksaan laboratorium
Penunjang 07/02/2024

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

ANALISIS GAS DARAH

pH 7,433 7,35-7,45 -

PCO2 32,9 35-45 mmHg

PO2 218,1 83-108 mmHg

TCO2 22,6 20 V% (Hb 15 gr%) mmol/L

HCO3 21,5 21-28 mmol/L

BE ecl -2,6 -2-3 mmol/L

SO2 99,6 95-98 %

Anion Gap 18,1 0-15 mmol/L

Laktat 1,9 0,7-2,5 mmol/L

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU THT-BKL | RSUD WALED | FK UGJ

Pemeriksaan Pemeriksaan laboratorium
Penunjang 08/02/2024
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

ANALISIS GAS DARAH

pH 7.433 7,35-7,45 -

PCO2 36.7 35-45 mmHg

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
PO2 233.4 83-108 mmHg
KIMIA KLINIK
Cl 106 98-106 mmol/L TCO2 25.3 20 V% (Hb 15 gr%) mmol/L

HCO3 24.1 21-28 mmol/L

BE ecl -0.1 -2-3 mmol/L

SO2 99,7 95-98 %

Anion Gap 10.5 0-15 mmol/L

Laktat 1.3 0,7-2,5 mmol/L

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU THT-BKL | RSUD WALED | FK UGJ

Pemeriksaan
Penunjang

Pemeriksaan Rontgen Thorak AP/PA

07-02-2024

Kesan :
- Pulmo tak tampak kelainan
- Cardiomegali

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU THT-BKL | RSUD WALED | FK UGJ

Pemeriksaan
Penunjang
Pemeriksaan Rontgen Soft Tissue Leher
07/02/2024

Kesimpulan:
- Belum ada expertise

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU THT-BKL | RSUD WALED | FK UGJ

Pemeriksaan
Penunjang
Pemeriksaan Elektrokardiogram
07/02/2024

Kesimpulan:
- Sinus Takikardi

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU THT-BKL | RSUD WALED | FK UGJ

 Assesment Planning
- IVFD RL 500cc /8 jam
- Asma DD PPOK
- Captopril 3x1 mg
- CAP - Amlodipin 3x1 mg IV
- Nebu ipratropium bromide +
- Severe Takikardi
Salbutamol sulfat /4 jam
- Stridor susp. Obstruksi Jalan Napas - Aminofilin 1 amp dalam Inf NS
100cc 1x/hari
Atas
- Digoxin 1x0,125 po
- Moxifloxacin 1x400 mg IV
- Acetylcystein 1x1200 mg IV
- Hydrocortison 1x100 mg
- Monoammonium glycyrrhizinate
1x2 gr

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU THT-BKL | RSUD WALED | FK UGJ