Laporan Jaga Bau - 20 Februari 2024

Laporan Jaga Ruangan
Selasa, 20 Febuari 2024

Total pasien : 11 pasien
KSM ILMU PENYAKIT THT-BKL RSUD WALED

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI
2024
RUANG ANGGREK
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU THT-BKL | RSUD WALED | FK UGJ

Pasien 1
Subjek Objek
Identitas Pasien
S : Nyeri saat menelan (+), batuk (+) keluar lendir bercampur KU : Tampak Sakit
darah (+) , nyeri post op (+) Sedang
Nama : Kes : Composmentis
Tn. Casripin Pasien datang ke IGD RSUD Waled dengan keluhan sakit saat
menelan dan batuk darah, dan bengkak pada daerah leher TTV
Umur : 33 tahun hingga dada semenjak tanggal 9 februari 2024, sebelummnya TD : 121/79 mmHg
Jenis Kelamin : Laki laki pasien sempat dibawa RS Dera assyifa pada hari minggu 11 HR : 70x/menit
februari 2024, kemudian hari selasa 13 februari 2024 pasien RR : 21 x/menit
Alamat : Banjarharjo dioperasi di RS Dera assyifa. Keluhan bengkak di leher hingga S : 36,8 C
Pekerjaan : Buruh ke dada sudah membaik. Spo2 : 97% Free
Agama : Islam Pasien masih mengeluhkan nyeri saat menelan (+), batuk (+) Air
keluar darah (+), nyeri di daerah dada bekas bengkak (+)
Tanggal Pemeriksaan : 20 Feb 24 Kemudian pasien di rujuk ke RSUD Waled. Pasien memiliki
Ruang Rawat : Anggrek riwayat gigi berlubang dan tidak diobati sudah lebih dari
setahun. Keluhan sakit gigi (-)
Riw HT (-)
Riw DM (-)
Riw TB (-)
Riw Alergi (-)

Pemeriksaan Fisik Pre Op Status lokalis :
a/r Auris dextra et sinistra
CAE tenang/tenang, serumen (+/+), sekret (-/-), membran timpani intak/intak, refleks
cahaya (+/+), retroauricula tenang/tenang
a/r Cavum Nasii sinistra
mukosa tenang, sekret (-), concha inferior eutrofi, massa (-), pasase udara (+), deviasi
septum (-)
a/r Cavum Nasii dextra
Terpasang NGT (+), mukosa sulit dinilai, sekret sulit dinilai, concha inferior sulit dinilai,
massa sulit dinilai, pasase udara (+) minimal
a/r Orofaring
Sulit dinilai
a/r maksilofacial
simetris (+), parase nervus VII (-)
a/r submandibula dextra et sinistra
Sinistra : benjolan (+) ukuran 3x4, konsistensi lunak, imobile, batas tidak tegas, teraba
hangat (+)
Dextra : Benjolan (-), edema (-), hiperemis (-) a/r colli anteriorBenjolan (+), ukuran 5x4,
konsistensi lunak, imobile, batas tegas (teraba hangat)
a/r colli dextra et sinistra
Terdapat luka post operasi tertutup verban (+), rembesan darah (+), pus (-)
Pemeriksaan Fisik Post OP Status lokalis :
CAE tenang/tenang, serumen (+/+), sekret (-/-), membran timpani
intak/intak, refleks cahaya (+/+), retroauricula tenang/tenang
mukosa tenang, sekret (+), concha inferior eutrofi, massa (-), pasase udara
(+), deviasi septum (-)
Terpasang NGT (+), mukosa sulit dinilai, sekret sulit dinilai, concha
inferior sulit dinilai, massa sulit dinilai
a/r Orofaring
Sulit dinilai
a/r maksilofacial
Tampak luka post operasi tertutup verban (+), rembesan darah (-), pus (-)

Pemeriksaan PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Penunjang HEMATOLOGI
Hemoglobin 9,8 13,5-17,5 gr%
Pemeriksaan laboratorium Hematokrit 31 40-50 %
Trombosit 466 150-400 mm^3

18/02/2024
Leukosit 14.8 4-10 /mm^3
MCV 86.2 82-98 mikro m3
MCH 27.0 >27 pg
MCHC 31.3 32-36 g/dl
Eritrosit 3.36 4,5-5,8 mm^3
Basofil 0 0-1 %
Eusinofil 1 2-4 %
Neutrofil batang 0 3-5 %
Neutrofil segmen 77 50-80 %
Limfosit % 15 25-40 %
KEPANITERAAN KLINIK SMFMonosit

ILMU% 7
THT-BKL | RSUD WALED | FK UGJ 2-8 %
Pemeriksaan penunjang
KIMIA KLINIK 17/2/2024
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

ELEKTROLIT
Na 133.9 136-145 Mmol/L
K 4.61 3,3 – 4,6 Mmol/L
Cl 110.2 98-106 Mmol/L
GDS 127.9 80-135

Mg/dl
Cl 110.2 98-106 Mmol/L
Albumin 2.66 3.4-4.8 g/dl

Pemeriksaan Rontgen Thorax AP/PA (17/02/2024)

- Pulmo tak tampak kelainan
- Cor dalam batas normal
Pemeriksaan Rontgen Soft Tissue Leher AP/Lateral

(17/02/2024)
Kesan :
-Penebalan prevertebral soft tissue DD abses
-Edema soft tissue di regio submandibula
-colli sinistra
-Tak tampak penyempitan auway
-Tak Tampak Kelarnan sistema rulang Mcervical
-Tak tampak penyempitan foramina intervertebralis dextra
et sinistra
Pemeriksaan USG Tiroid Bilateral (12/02/2024)

Kesan:
- Abses mandibula dan submandibula sinistra yang meluas ke submental hingga kartilago cricoid
- Tak tampak infiltrasi ke telinga maupun musculus sekitar
- Multiple reaktif limfonodi colli bilateral setinggi v jugularis (level 3)
- Tak tampak kelainan pada tiroid bilateral dan istmus
Pemeriksaan
EKG(17/02/2024)
Hasil :
- Sinus rythm
LAPORAN OPERASI
DO :
- Tampak luka insisi pada submental dan submandibular, tampak
pus kurang lebih 10cc
- Tampak luka rupture spontan pada colli anterior, tampak pus
10cc, jaringan nekrotik (+)
- Tampak rupture spontan pada posterior molar 3 pus + 20cc,
jaringan nekrotik (+), slaught
- Tampak retrofiring bulging, pus (+) 25 cc, slaught, jaringan
nekrotik (+)
TO :
- Setelah pasien teranestesi, dilakukan aseptic antiseptic dan
drapping steril
- Dilakukan insisi sesuai marker
- Dilakukan eksplorasi abses, pus di drainase
- Dilakukan nekrotomi dan debridemen pada slough dan jaringan
nekrotik
- Kontrol perdarahan dengan kauter
- Dilakukan insisi pada retrofiring, pus di drainase

Assesment Planning
Diagnosa : - IVFD NS 500cc/8 jam

- Levofloxacin 1x750 mg iv
- Post eksplorasi abses + nekrotomi - Metronidazole 3x500 mg iv
- Metamizole sodium monohydrat 3x
debridement a.i abses 500 mg iv
submandibular sinistra yang meluas - Omeprazole 2x 40 mg iv
- Channa striata 2x1 caps po
ke submental + abses parafaring - GV/hari
sinistra + abses retrofaring (multiple - Diet cair via NGT 6x250 cc tinggi
protein
abses)
- Anemia e.c infeksi
- Hipoalbuminemia
- Hiponatremia

Pasien 2
Identitas Pasien Subjek Objek
Nama S : Nyeri operasi (+) minimal, batuk(+), mual (-), muntah (-), sulit menelan (+), nyeri KU : Tampak sakit
: Tn. Asep menelan (+) sedang
Umur Kes : composmentis
: 27 tahun TD : 125/80 mmHg
Pasien datang ke poliklinik THT RSUD Waled dengan keluhan merasa ada benjolan HR : 92x/menit
Jenis Kelamin : laki-laki sejak 3 hari SMRS, benjolan dirasakan nyeri (+), hangat (+). Pasien juga mengeluhkan
Alamat : Jatipiring RR : 20 x/menit
adanya nyeri menelan, telinga berdenging (-). Sebelumnya pasien sudah berobat ke S : 36,5 C
Pekerjaan : operator
dokter umum, namun pasien merasa tidak membaik dan merasa semakin nyeri (+). Spo2 : 98% Free Air
Agama : Islam
Kemudian pasien datang kembali ke klinik dengan mengeluhkan sulit membuka mulut
Tanggal Pemeriksaan :
19/02/2024 (+), batuk berdahak (+), sehingga pasien dirujuk ke poli THT untuk meriksa kembali
Ruang Rawat : Anggrek keluhan tersebut, lalu disarankan untuk operasi.
Pasien memiliki riwayat keluhan sakit gigi di sebelah kanan, gigi bungsu dan gigi atas
bolong sejak 1 tahun yg lalu, nyeri dirasakan hilang timbul, bengkak (-), demam (-),
batuk (-), pilek (-). Pasien tidak ada riwayat berobat ke dokter gigi.
Riwayat hipertensi, diabetes melitus, alergi disangkal.

Pemeriksaan Fisik Pre OP Status lokalis :
a/r Nasii dextra
a/r Nasii sinistra
a/r Orofaring
Sulit dinilai
a/r maksilofacial
a/r submandibula
dextra : edema uk 14x8 cm, hiperemis (+), teraba hangat,
sinistra : edema (-), hiperemis (-), teraba hangat
Massa (-) pembesaran KGB (-)

Pemeriksaan Fisik Post OP Status lokalis :
a/r Orofaring
Sulit dinilai
a/r maksilofacial
a/r colli anterior
Tampak luka tertutup perban (+) rembesan darah (-) pus (-)

Pemeriksaan HEMATOLOGI
Penunjang Hemoglobin 13.9 13.5-17.5 gr%
Hematokrit 41 40-50 %
Pemeriksaan laboratorium Trombosit 390 150-400 mm^3

19/02/2024
MCV 87.4 82-98 mikro m3
MCH 29.6 >27 pg
MCHC 33.9 32-36 g/dl
Eritrosit 4.69 3.8-5.4 mm^3
RDW CV 11.9 11.5-14.5 %
RDW SD 37.9 29-46 fL
Basofil 0 0-1 %
Eusinofil 2 2-4 %
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMULimfosit%

THT-BKL | RSUD WALED20| FK UGJ 25-40 %
Leukosit 18,8 4-10 /mm^3

16/02/2024
MCV 86.1 82-98 mikro m3
MCH 29.4 >27 pg
MCHC 34.2 32-36 g/dl
clotting time 9 3-11 menit Eritrosit 5.03 3.8-5.4 mm^3

bleeding time 3 3 menit
RDW CV 11.9 11.5-14.5 %
RDW SD 37.5 29-46 fL
KIMIA KLINIK
111 Basofil 0 0-1 %
GDS 80-135 mg/dL
Eusinofil 0 2-4 %
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMULimfosit%

THT-BKL | RSUD WALED 3| FK UGJ 25-40 %
Pemeriksaan Penunjang
Antibiotik MIC Sensitifitas
NB :
Cefotaxime 0.25 S
R (Resisten)
Hasil Pemeriksaan Kultur dan Resistensi Vancomycin 0.25 S I (Intermediet)
(18/02/2024)
S (Sensitif)
Ceftriaxone <=0.12 S
Hasil Kultur : Erytromycin <=0.12 S

Bakteri Streptococcus anginosus
Linezolid <=2 S Catatan :
PMN : >25/lpk
Benzylpenicilin <=0.06 S
Tetracycline >=16 R
Ampicillin <=0.25 S
Levofloxacin <=0.25 S

Pemeriksaan
Penunjang
Pemeriksaan Rontgen Thorak

AP/PA
15/02/2024
Kesan :
- Besar Cor dalam batas normal

Pemeriksaan
Penunjang
Pemeriksaan Soft Tissue Leher
15/02/2024
Kesan
Belum ada ekspertisi

LAPORAN OPERASI
DO :
● Ditemukan pus kurang lebih 20 cc

● Pre molar 3 bawah
TO :
● Setelah pasien di sedasi, dilakukan tindakan aseptik

dan anti septik, dipasang dupping steril
● Dilakukan insisi kurang lebih 6 cm
● Dilakukan drainase dan evaluasi abses
● dilakukan eksisi pada molar 3 bawah
● Dilakukan penutup luka, lapis demi lapis
● luka ditutup, operasi selesai

Assesment Planning
Diagnosa : - Inf RL 500cc /8 jam

Post explorasi abses + ekstrasi gigi a.i abses - ampisilin sulbactam 4x1,5 gr IV
submandibula dextra + caries dentis POD IV - metamizole 3x1 IV

- Aff drain
- Test feeding

Pasien 3
Nama : Tn. S : batuk (+), sesak nafas (+), gatal pada tenggorokan (+), benjolan dileher kiri (+) KU : TSS
Warsudin pecah, darah (+), pus (+), nyeri (+), nyeri luka post operasi (-) Kes : composmentis
Umur : 64 tahun Pasien awalnya merasakan adanya benjolan di leher mula-mula berukuran kecil lalu TD : 141/80mmHg
Jenis Kelamin : laki - laki HR : 60x /menit
dirasa semakin membesar 8 bulan yang lalu. Kemudian, timbul keluhan sesak dan RR : 24x/menit
Alamat : Ds. suara menghilang. Lalu, pasien pergi berobat ke RS. Medimas untuk di operasi biopsi
Citundun, dusun karangsari S : 36,8°C
pada benjolan lehernya, setelah hasil lab patologi keluar, lalu dirujuk untuk ke RS. Spo2 : 97%free air
RT 004/RW 002 Kecamatan
Gunung Jati yang akhirnya pasien memilih dirujuk ke RSUD Waled.
Ciwaru Kabupaten
Setelah dirujuk ke RSUD Waled, pasien dilakukan tindakan trakeostomi terlebih
Kuningan, Jawa Barat. ANC : 17,6
Pekerjaan : dahulu. Kemudian dilakukan tindakan kemoterapi pada bulan Desember dan muncul
GFR : 55,74 miL/min
Agama : Islam benjolan kembali. Pada 6 bulan yang lalu, kemudian pasien kontrol ke poli THT-BKL
BSA : 1,51 m2
Tanggal Pemeriksaan : RSUD waled dan direncanakan untuk tindakan operasi berikutnya untuk tindakan BMI : 5695
19/02/2024 laringektomi di bulan Januari.
Ruang Rawat : Anggrek Saat ini, keluhan benjolan pasien ada yang pecah sejak 4 hari SMRS disertai rasa nyeri
(+). Pasien saat ini rencana kemoterapi siklus ke-4.
Riwayat Alergi (-), riwayat HT (+) terkontrol, DM (-), riwayat operasi (+), riwayat
merokok (+) 1 hari/bungkus

Status lokalis :
Pemeriksaan Fisik a/r Auris dextra et sinistra
CAE tenang/tenang, serumen (+/+) minimal, sekret (-/-), membran timpani intak/intak,
refleks cahaya +/+, retroauricula tenang/tenang
a/r Nasii dextra et sinistra

tampak terpasang selang NGT pada cavum nasii sinistra.
Mukosa tenang, sekret (-/-), concha inferior eutrofi/sulit dinilai, massa (-/-), pasase
udara (+/+), deviasi septum (-)
a/r Orofaring
Tonsil T1-T1, uvula ditengah (+), dinding faring tenang.
a/r Maksilofacial
Simetris (+), parase nervus VII (-)
a/r Colli Sinistra

pembesaran kgb (+), massa (+) pada level II ukuran 3x4cm tertutup verban (+),
rembesan darah (-), pus(-), nyeri tekan (+), imobile (+), kenyal (+), batas tegas (+)
a/r Colli Dextra

pembesaran KGB (-), massa (-)
a/r Colli Anterior

tampak stoma permanen dengan diameter 2cm, tampak luka jahitan (+), pus (-), darah
(-)
Pemeriksaan Penunjang HEMATOLOGI
Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik (18/02/2024) Hemoglobin 10.9 12.5-15.5 gr%
Kimia Klinik Leukosit 8.5 4-10 /mm^3
MCV 91.1 82-98 mikro m3

Na 138.2 136-145 mmol/L
MCH 29,5 >27 pg
K 3.34 3.3-4.6 mmol/L
MCHC 32.4 32-36 g/dl
Cl 104.6 98-106 mmol/L RDW CV 13.3 11.5-14.5 %
RDW SD 44.7 29-46 fL

Ureum 13.6 10-50 mg/dL
Eritrosit 3,69 3.8-5.4 mm^3
Kreatinin 0.94 0.62-1.1 mg/dL
Basofil 1 0-1 %
KIMIA KLINIK
Eusinofil 4 2-4 %
GDS stick 1 91,1 80-135 mg/dL Neutrofil batang 0 3-5 %
Limfosit % 18 25-40 %
Monosit % 10 2-8 %

Pemeriksaan Rontgen Thorax PA (03/01/2024)
Kesan:
- Bronkitis
- cardiomegali
- terpasang ETT setinggi VTH 2 dan ujung
distal diproyeksi setinggi VTH 3

Pemeriksaan EKG (18/02/2024)
Kesan:
- Sinus Rhytm
- Normal EKG

Patologi Anatomi
26/01/2024
Conventinal squamous cell carcinoma, moderatly differentiated a/r laring. - Seluruh batas
sayatan operasi bebas sel tumor. - Tidak ditemukan metastasis pada thyroid kiri. II.
Ditemukan metastasis pada 2 buah KGB colli kiri dari 2 buah KGB yang ditemukan. Ill.
Ditemukan metastasis pada 1 buah KGB colli kanan dari 4 buah KGB yang ditemukan.
Assesment Planning
Diagnosa :
- IVFD NaCL 0,9% 500cc/8 jam
CA Laring - rencana kemoterapi siklus ke 4

Pasien 4
Nama : Ny. Hadijah S : telinga terasa penuh (+), tenggorokan terasa mengganjal seperti ada dahak (+), KU : TSS
Umur : 62 tahun sulit menelan, wajah terasa tertarik sebelah kiri (+) Kes : composmentis
Jenis Kelamin : Perempuan TD : 110/70 mmHg
Alamat : Patalagan Rr : 20x/menit
Pasien datang ke IGD dengan rencana kemoterapi siklus ke-5. Saat ini pasien S : 36.3°C
Pekerjaan : Ibu Rumah mengeluhkan telinga terasa penuh, hidung tersumbat, rasa terhambat di tenggorokan,
Tangga SpO2 : 98%free air
sulit menelan. Keluhan dirasakan terus menerus. BB : 45 kg
Agama : Islam
Pada 3 tahun yang lalu pasien selalu merasakan telinganya penuh dan berdenging terus TB : 150 cm
menerus. Kemudian pasien akhirnya di operasi. Selanjutnya, pasien mengeluhkan
19/02/2024 BMI : 20.2
Ruang Rawat : Anggrek kembali telinga terasa penuh dan tersumbat, disertai hidung yang tersumbat juga
BSA : 1.43
seperti ada yang menghalangi. Keluhan juga disertai sulit menelan, wajah menjadi
ANC : 2499
miring, dan rasa tenggorokan mengganjal. Kemudian pasien dilakukan operasi biopsi, GFR : 62,42
didiagnosa Ca Nasofaring sejak Agustus 2023. Akhirnya pasien menjalani pengobatan
kemoterapi rutin.
Riwayat Merokok (-), Mengonsumsi alkohol (-), Riwayat alergi (-), hipertensi (-),
diabetes mellitus (-).

Pemeriksaan Fisik Status lokalis :
CAE tenang/tenang serumen (+/+), darah (-/+), sekret (-/-), membran
timpani intak/sulit dinilai, refleks cahaya (+/sulit dinilai), retroauricula
tenang/tenang

mukosa tenang/tenang, sekret (+/+), concha inferior eutrofi/eutrofi, massa
(-/-), pasase udara +/+, deviasi septum (-)
a/r Orofaring
Sulit dinilai, interdental opening 2 cm
a/r Maksilofacial
Asimetris (+), parase nervus VII (+)
a/r Colli dextra et sinistra


Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik (18/02/2024) HEMATOLOGI
KIMIA KLINIK 18/2/2024 Hemoglobin 8.0 12.5-15.5 gr%
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN Hematokrit 24 36-48 %
ELEKTROLIT Trombosit 301 150-400 mm^3

134.3
Na 136-145 Mmol/L
K 4.24 3,3 – 4,6 Mmol/L MCV 83.7 82-98 mikro m3
Cl 99.5 98-106 Mmol/L MCH 27.8 >27 pg
MCHC 33.2 32-36 g/dl
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN Eritrosit 2.88 3.8-5.4 mm^3
KIMIA KLINIK Basofil 0 0-1 %
Eusinofil 0 2-4 %
Limfosit % 39 25-40 %
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMUMonosit

THT-BKL% | RSUD WALED
12 | FK UGJ 2-8 %

Kesan:
- Tak tampak pneumonia spesifik maupun spesifik proses aktif
- Besar cor normal


Kesan:
- Sinus Rhytm
- Normal ECG

MCTSCAN NASOPHARYNX AXIAL DAN CORONAL DENGAN KONTRAS
(05/01/2024)
Kesan:
- Residual mass nasopharyng carcinoma di nasopharyng aspek sinistra hingga
parapharingeal space sinistra (T2)
- Tak tampak limphadenopaty cervicalis (N0)
- Tak tampak destruksi sistema tulang yang tervisualisasi
- T2,N0,M0 (stage II

Patologi Anatomi
23/10/2023
Jenis Sampel : jaringan
Makroskopis : Diterima keping-keping jaringan sebanyak 0,1cc. Putih kecoklatan kenyal.
Mikroskopis : Sediaan biopsi nasofaring berupa keping-keping jaringan, sebagian dilapisi

epitel pseudostratified inti dalam batas normal. Subepithelial tampak massa tumor yang terdiri dari sel-
sel bentuk bulat, oval yang tumbuh hiperplastis, memadat, berkelompok, sebagian membentuk struktur
cribform, sebagian membentuk struktur tubuler. Inti sel pleomorfik, hiperkromatis, mitosis ditemukan.
Pada sebagian lumen berisi massa eosinofilik. Stroma jaringan ikat diantaranya bersebukan sel radang
limfosit disertai perdarahan.
Kesimpulan : Adenoid cystic carcinoma a/r nasofaring

Assesment Planning
Diagnosa : - Rencana kemoterapi siklus ke-5

- Ivfd NaCl 0,9% 500 cc/8 jam
Carcinoma Nasofaring on kemo

Pasien 5
Nama : Tn Toto S : Rencana Kemoterapi ke-1, Benjolan pada leher (+) Penurunan pendengaran (+) KU : TSS
Umur : 45 tahun pada kedua telinga,batuk berdahak (+) Berwarna putih Kes : composmentis
Jenis Kelamin : Laki-Laki TD : 133/87 mmHg
Alamat : Sukamukti HR : 92x /menit
Pasien datang ke IGD RSUD Waled atas rujukan dari RSUD Linggarjati Kuningan RR : 22x/menit
Cipicung untuk rencana kemoterapi ke-1. Pasien datang dengan keluhan benjolan pada leher S : 37.6℃
Pekerjaan : Pedagang (+) sejak bulan mei 2023 yang dirasakan semakin hari semakin membesar, terasa SpO2 : 98% free air
Agama : Islam panas pada benjolan (+), nyeri pada benjolan (-). Keluhan disertai dengan
Tanggal Pemeriksaan : BB : 69 kg
penurunan pendengaran (+) pada kedua telinga, yang diawali dengan telinga
19/02/2024 TB ; 160 cm
berdenging (+), Keluar cairan dari telinga (-), Hidung tersumbat (-). Pasien juga
Ruang Rawat : Anggrek BMI : 23,87
mengeluhkan batuk berdahak (+) berwarna putih, nyeri kepala (+), nyeri pada
BSA : 1,75
wajah (-), wajah terasa kebas (-), mual (-), muntah (-), demam (-). Pasien ANC : 7700
Sebelumnya berobat di dokter umum, lalu dirujuk ke RSUD Linggarjati Kuningan GFR : 74,865
dan di rawat di RS Linggarjati Kuningan pada tanggal 8-11 Januari 2024, dan
didiagnosis Ca Nasofaring berdasarkan dari hasil Biopsi.
Riwayat penurunan berat badan (-), Riwayat merokok (+) sejak lulus sekolah ½
bungkus/hari, Riwayat konsumsi alkohol (-), Riwayat operasi (+) Biopsi, Riw. HT
(-), Riw DM (-), Riw. Asma (-), Riw. TB (-), Riw. alergi makanan/obat-obatan (-)

CAE tenang/tenang, serumen (+/+), sekret (-/-), membran timpani intak (+/+), refleks cahaya
(+/+), retroauricula tenang/tenang

Mukosa tenang/tenang, sekret (-/+), concha inferior eutrofi/eutrofi, massa (-/-), pasase udara
+/+, deviasi septum (-)
a/r Orofaring
Tonsil T1-T1, uvula ditengah (+), dinding faring tenang (+)
a/r Maksilofacial
a/r colli dextra

pembesaran KGB (+) Multiple level II, III, V, massa (+) ukuran ±13x7 cm, Hiperemis (-),
teraba hangat (+), konsistensi keras (+) immobile,batas tegas (+) nyeri tekan (-)
a/r colli sinistra

pembesaran KGB (+) mutiple level II, III, massa (+) Ukuran ±8x5 cm, Hiperemis (-), teraba
hangat (+), konsistensi keras (+) immobile, batas tegas (+) nyeri tekan (-)

NILAI
Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik (18/02/2024)
PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN SATUAN
HEMATOLOGI
Imunoserologi
Hemoglobin 12.6 12.5-15.5 gr%

HbsAg Non reactive Non reactive COl
Anti HCV Non reactive <1 Non reactive COl Trombosit 228 150-400 mm^3
, >1 Reactive

Kimia Klinik
MCV 79.5 82-98 mikro m3
Na 138.0 136-145 mmol/L MCH 26.3 >27 pg
K 3.79 3.3-4.6 mmol/L MCHC 33.3 32-36 g/dl
Cl 107.8 98-106 mmol/L Eritrosit 4.79 3.8-5.4 mm^3
RDW CV 14.7 11.5-14.5 %

SGOT 22.2 0-50 U/L
RDW SD 42.5 29-46 fL

SGPT 10.4 0-50 U/L
Basofil 0 0-1 %
Eusinofil 4 2-4 %
Pemeriksaan Penunjang NILAI

HEMATOLOGI
Hemoglobin 12 12.5-15.5 gr%
KIMIA KLINIK Hematokrit 37 36-48 %
Ureum 17.12 10-50 mg/dL Trombosit 346 150-400 mm^3

MCV 81.5 82-98 mikro m3
MCH 26.4 >27 pg
MCHC 32.3 32-36 g/dl
RDW CV 14.6 11.5-14.5 %
RDW SD 42.9 29-46 fL
Basofil 0 0-1 %
Eusinofil 3 2-4 %

Pemeriksaan EKG(18/02/2024)
Kesan:
- Sinus Rhythm
- Complete Right Bundle Branch Block
- Possible Subsquent ST-T Abnormality

Pemeriksaan rontgen thorax AP/PA

08/01/2024
Kesan:
Belum ada ekspertisi

Pemeriksaan USG Soft Tissue Leher (09/01/2024)

Kesan:
- Limfadenopaty multipel yang berkonglomerasi pada Regio colli bilateral
terutama dextra DD limfadenitis
- Tak tampak massa pada Regio colli bilateral

Pemeriksaan CT-Scan Leher tanpa dan dengan kontras irisan axial reformat coronal dan sagital
(10/01/2024)
● Tampak penebalan asimetris pada level nasofaring dominan sisi kanan yang mengobliterasi tube
eustachius bilateral dan meluas hingga paraprogeal space
● Perselubungan pada sinus maxilla dan ethmoid sisi kanan serta spnehoid bilateral, Sinus paranasalis
lainnya yang terscan dalam batas normal
● Area oropharynx yang terscan dalam batas normal
● Area trachea yang terscan dalam batas normal
● Lobus thyroid bilateral normal
● Tampak multiple pembesaran KGB pada regio colli bilateral terutama sisi kanan dengan ukuran
terbesar pada level III dan V berukuran sekitar 5,5 x 4,7 x 8,8 cm meluas hingga lower border pada
level VI sisi kanan
Kesan :
● Penebalan asimetris pada level nasofaring dominan sisi kanan yang mengobliterasi tube eustachius
bilateral susp massa nasofaring(bila staging TNM (T2N3)
● Multiple nodul pada collo bilateral dominan sisi kanan susp lympadenopaty malignant
● multisinusitis

Pemeriksaan Patologi Anatomi (13/01/2024)

- Makro : Jaringan compang camping sebanyak 0,5 cc, warna coklat keabuan.
- Mikro : Sebagian sediaan dilapisi epitel thorak dengan inti dalam batas normal.
Subepitel diantara stroma, tampak sel tumor yg tumbuh diffuse, dgn inti
pleomorphic, hyperkromatis, mitosis ditemukan.
Kesan : Undifferentiated carcinoma nasopharynx.

Assesment Planning
Diagnosis : ● IVFD Sodium Chloride 0.9% 500 cc/8
Carsinoma Nasofaring jam
● Rencana Kemoterapi ke-1 Siklus 1

Pasien 6
Nama : Ny. Casidah S : terdapat benjolan pada leher kanan, nyeri (-), nyeri saat menelan (-), pasien rencana operasi KU : TSS
hemitiroidektomi. Kes : composmentis
Umur : 41 tahun TD : 128/76 mmHg
Jenis Kelamin : Perempuan pasien datang ke IGD RSUD Waled hari Minggu, 18 februari 2024 atas rujukan dari poli THT untuk
HR : 91x /menit
dilakukan operasi hemitiroidektomi dengan keluhan benjolan pada leher bagian kanan sejak 1 bulan
Alamat : Ds. Barisan RR : 20x/menit
yang lalu, tidak disertai nyeri, dan benjolan tidak membesar. riwayat nyeri menelan (+) sejak satu bulan S : 36.7 ℃
Dusun pahing RT/RW yang lalu, nyeri dirasakan hilang timbul, keluhan demam (+) hilang timbul selama 3 hari, pusing SpO2 : 99% free air
015/005 Kec. Losari seperti melihat kilatan cahaya (+) dirasakan hilang timbul, pusing muncul saat beraktivitas, pasien
Kabupaten Cirebon, Jawa sering mengalami batuk pilek, pasien mengeluhkan penurunan nafsu makan (+), penurunan berat badan BB : 46 kg
Barat. (+) dari 52 kg dan saat ini 46 kg. pasien juga mengeluhkan pegal dibagian lengan kanan dirasa hilang TB : 152 cm
Pekerjaan : IRT timbul, timbul ketika berkendara sepeda motor. keluhan lain seperti merasa mudah kelelahan (+), sulit
Agama : Islam tidur (+), merasa kedinginan atau kepanasan (-), tremor (-), ngorok (-), sesak nafas (-). pasien sering
kontrol ke poli THT RSUD Waled.
19/02/2024 Riwayat Merokok (-), Mengonsumsi alkohol (-), Riwayat alergi (-), hipertensi (-), diabetes mellitus (-),
Ruang Rawat : Anggrek asma (-), alergi (-)

Status lokalis :
Pemeriksaan Fisik Pre Op CAE tenang/tenang, serumen (-/-), sekret (-/-), membran timpani
intak (+/+), refleks cahaya (+/+), retroauricula tenang/tenang

mukosa tenang/tenang, sekret (-/-), concha inferior eutrofi/eutrofi,
massa (-/-), pasase udara +/+, deviasi septum (-)
a/r Orofaring
a/r Maksilofacial
a/r Colli dextra

pembesaran KGB (-), massa (+) ukuran 2x3 cm, batas tegas,
konsistensi kenyal, teraba hangat, nyeri tekan (-), immobile.
a/r Colli Sinistra


Pemeriksaan Fisik Post Op Status lokalis :
CAE tenang/tenang, serumen (-/-), sekret (-/-), membran timpani
intak (+/+), refleks cahaya (+/+), retroauricula tenang/tenang

a/r Orofaring
a/r Maksilofacial

pembesaran KGB (-/-), massa (-/-)
a/r Colli anterior

tampak luka tertutup verban (+), rembesan darah (+) pus (-)
LAPORAN OPERASI
DO :
- Tampak luka insisi pada submental dan submandibular, tampak
pus kurang lebih 10cc
- Tampak luka rupture spontan pada colli anterior, tampak pus
10cc, jaringan nekrotik (+)
- Tampak rupture spontan pada posterior molar 3 pus + 20cc,
jaringan nekrotik (+), slaught
- Tampak retrofiring bulging, pus (+) 25 cc, slaught, jaringan
nekrotik (+)
TO :
- Setelah pasien teranestesi, dilakukan aseptic antiseptic dan
drapping steril
- Dilakukan insisi sesuai marker
- Dilakukan eksplorasi abses, pus di drainase
- Dilakukan nekrotomi dan debridemen pada slough dan jaringan
nekrotik
- Kontrol perdarahan dengan kauter
- Dilakukan insisi pada retrofiring, pus di drainase

Pemeriksaan Penunjang HEMATOLOGI
Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik (12/02/2024) Hemoglobin 13.0 12.5-15.5 gr%
clotting time 9 3-11 menit
bleeding time 3 1-3 menit MCV 89.2 82-98 mikro m3
KIMIA KLINIK MCH 29.9 >27 pg
MCHC 33.5 32-36 g/dl

GDS stick 1 115 80-135 mg/dL
RDW CV 12 11.5-14.5 %
Hasil Pemeriksaan Imunoserologi (22/01/2024) RDW SD 38,8 29-46 fL

Basofil 0 0-1 %
TsHs 0,68 0.47-5.0 mlU/I Eusinofil 2 2-4 %
Hasil Pemeriksaan Imunoserologi (29/01/2024) Neutrofil batang 1 3-5 %

Limfosit % 33 25-40 %
FT4 0,91 0.932-1.71 ng/dl
Monosit % 6 2-8 %

Hasil Pemeriksaan laboratorium Klinik (18/02/2023)
KIMIA KLINIK
elektrolit
Na 138,5 136-145 mg/dL
K 4,14 3,3-4,6 mmol/L
Cl 110.6 98-106 mmol/L
UREUM 17,1 21-42 mg/dL
KREATININ 0.62 0.45-0.75 mg/dL

pemeriksaan penunjang

kesan : sinus arrhythmia

Pemeriksaan Biopsi (05/02/2024)

Hasil Pemeriksaan : FNAB a/r tiroid dextra : aspirat coklat kemerahan. sediaan apus biopsi aspirasi tiroid
dextra terdiri dari massa koloid, sel eritrosit, sel radang limfosit dan sel PMN yang tersebar. diantaranya
tampak sel-sel epitel folikel tiroid yang berkelompok. inti sel bulat, oval, kromatin halus, sitoplasma
cukup. adenomatous goiter et regio tiroid dextra (bethesda kategori 2)
kesan : tumor tiroid

Pemeriksaan USG (18/01/2024)
leher : tiroid gland
ukuran tiroid dextra membesar, tampak lesi hypoechoic dengan ukuran 42x28
mm, batas tegas, tak tampak kalsifikasi ukuran dan echostructure thyroid sinistra
normal
submandibula gland : ukuran dan echostruktur normal
parotis gland : ukuran dan echostruktur normal, tak tampak massa solid maupun
kistik.
kesan : struma nodusa dextra sugestif benigna

tak tampak kelainan pada tiroid sinistra, submandibula dan parotis gland


Kesan:
- Besar cor dalam batas normal

Assesment Planning
Diagnosa :
- IVFD RL 500cc/8 jam
Tumor Tiroid dextra - rencana operasi hemitiroidektomi

Pasien 7
S : nyeri luka post op (+), leher terasa kaku, nyeri (+) jika setelah KU : Tampak Sakit
Nama : Tn. Carmin Sedang
dibersihkan, demam (-), mual (+) Kes : Composmentis
Umur : tahun Pasien datang ke IGD RSUD Waled untuk rencana operasi pada tanggal TTV
Jenis Kelamin : Laki-laki 19/02/2024. Pasien datang dengan keluhan leher terasa kaku dan nyeri (+).
TD : 120/80 mmHg
keluhan disertai dengan pusing (+) pandangan kabur (-), demam (-), mual (-),
Alamat : Darmaguna, Kab Cirebon muntah (-). sebelumnya pasien telah melakukan operasi HR : 70x/m
Pekerjaan : Tidak bekerja Pada awalnya, pasien mempunyai keluhan sakit gigi pada awal Januari 2024, Rr : 20x/menit
yang dirasakan terus menerus (+) lalu dibawa berobat ke dokter umum S : 36.6°C
Agama : Islam namun keluhan tidak membaik. Keluhan juga disertai bengkak pada pipi SpO2 : 99%free air
Tanggal Pemeriksaan : 19/02/2024 kanan dan kiri lalu meluas ke leher sebelah kanan (+), nyeri (+), sulit
menelan (+), sulit membuka mulut (+), jika meludah keluar nanah dari dalam
Ruang Rawat : Ruang Anggrek mulut (+) disertai darah (+), demam (-).
Kemudian pasien berobat ke puskesmas, lalu dirujuk ke IGD RSUD Waled.
Setelah itu pasien langsung dilakukan operasi pada hari yang sama.
Riwayat Merokok (-), Riwayat alergi (-), Riw. hipertensi (-), diabetes
mellitus (-).

Pemeriksaan Status lokalis (19/02/2024)
Fisik Pre Operasi a/r Auricula dextra et sinistra

CAE tenang/tenang serumen (+/+), sekret (-/-), membran timpani intak/intak,
refleks cahaya (+/+), retroauricula tenang/tenang,
a/r Cavum nasii dextra et sinistra

mukosa tenang/tenang, sekret (+/+), concha inferior eutrofi/eutrofi, massa (-/-),
pasase udara +/+, deviasi septum (-),
a/r Orofaring
T1-T1, uvula ditengah, dinding faring tenang
a/r maksilofacial

Luka post op tertutup verban (+) pada colli dextra, rembesan darah (-/-), pus
(-/-), pembesaran KGB (-/-), massa (-)

Pemeriksaan Status lokalis
Fisik Post Operasi a/r Auris dextra et sinistra :
CAE (Tenang/tenang), serumen (-/-), sekret (-/-), Membran timpani
(intak/intak), Reflex cahaya (+/+), Retroauricular tenang/tenang.
a/r Cavum Nasii Dextra et sinistra
Mukosa tenang/tenang, deviasi septum (-/-), Pasase udara (+/+), sekret (-/-)
a/r Orofaring :
Interdental opening 2cm, Lain lain sulit dinilai.
a/r Maksilofasial :
Simetris (+), parese N.VII (-)
a/r Colli anterior :
Tampak luka tertutup verban (+), Rembesan pus(-), Darah(-), KGB (-)

19/02/2024 Leukosit 18.3 4-10 /mm^3
MCV 85.1 82-98 mikro m3

NILAI MCH 28.6 >27 pg
MCHC 33.6 32-36 g/dl
KIMIA KLINIK
Na 134.8 136-145 mmol/L
RDW CV 17.2 11.5-14.5
K 2.89 3.3-4.6 mmol/L
RDW SD 52.3 29-46
Cl 106.8 98-106 mmol/L
Basofil 0 0-1 %
Ureum 29.96 10-50 mg/dl
Eusinofil 35 2-4 %
Kreatinin 0.68 0.62-1.1 mg/dl
Albumin 3.2 3,4 – 4,8 g/dl
Limfosit % 34 25-40 %
Penunjang Hemoglobin 11,9 12.5-15.5 gr%
1/02/2024 Leukosit 14,8 4-10 /mm^3
MCV 85,9 82-98 mikro m3
MCH 29,3 >27 pg
MCHC 34,1 32-36 g/dl
Eritrosit 4,08 3.8-5.4 mm^3
RDW CV 17.1 11.5-14.5
RDW SD 47.3 29-46
Basofil 0 0-1 %
Eusinofil 3 2-4 %

Limfosit % 13 25-40 %
Pemeriksaan
Penunjang Pemeriksaan laboratorium 1/02/2024
KIMIA KLINIK
Albumin 2,5 3,4 – 4,8 g/dl

Pemeriksaan Rontgent Thorax AP/PA (24/01/2024)

- Old TB Paru dextra tak tampak aktivitas
- Cardiomegaly

Pemeriksaan Soft Tissue Leher
(01/02/2024)
- Defek soft tissue regio colli anterior
dextra
- Tak tampak penebalan prevertebral
soft tissue
- Tak tampak penyempitan airway
- Hypolordotik vertebra cervicalis

Sinus Rhytm

LAPORAN OPERASI (Tn.C 19/02/2024)

Assesment Planning
- Observasi TTV dan Kesadaran

- Ganti Verban, Rawat luka dengan kassa
Diagnosis : betadine 2x/hari
Row surface colli dextra - IVFD RL 500cc/8jam
- Ampicilin subactan 4x1.5gr IV
- Metronidazole 3x500mg IV
- Metamizole Sodium 3x500mg IV

Pasien 8
Subjek Objek
Identitas Pasien
S : Rencana pemeriksaan CT Angiografi, Pusing berputar (+) jika menoleh dan KU : Tampak Sakit
Nama : Tn. Ahmad Susanto menengadah, harus pelan pelan, post operasi (+) bulan januari lalu, Nyeri pada
telinga kanan (+) disertai penurunan pendengaran (+), telinga berdenging (+),
Sedang
Kes : Composmentis
Umur : 37 tahun telinga terasa penuh (+) TTV
Jenis Kelamin : Laki-laki Pasien datang atas rujukan dari poliklinik THT RSUD Waled untuk rencana
TD : 120/70 mmHg
pemeriksaan CT angiografi. Pasien datang dengan keluhan pusing berputar (+) jika HR : 85x/m
Alamat : Sumuradem, Kec. Sukra, menoleh dan menengadah yang dirasakan semakin hari semakin memberat, setelah Rr : 21x/menit
Kab. Indramayu operasi (+) bulan januari lalu. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada telinga kanan S : 36.8°C
(+) disertai dengan penurunan pendengaran (+) sejak desember 2023. telinga SpO2 : 98% free air
Pekerjaan : pekerja proyek berdenging (+) telinga terasa penuh (+) keluar cairan dari telinga (-) demam (-),
mual (-), muntah (-). Awal mula sebelum operasi, pasien mengeluhkan keluar
pertambangan cairan di telinga kanan sejak 1 bulan yang lalu. Pasien mengeluhkan cairan
Agama : Islam berwarna putih kekuningan, kental disertai darah, tidak berbau. Keluhan tersebut
muncul setelah pasien melakukan penyelaman di laut. Keluhan hilang timbul saat
Tanggal Pemeriksaan : 20/02/2024 pasien berbaring miring dan pasien sudah berobat di Palembang namun tidak ada
perbaikan. Kemudian pasien di rujuk ke daerah indramayu karena ingin berobat di
Ruang Rawat : Ruang Anggrek wilayah sendiri, setelah itu pasien diberi obat tetes dan obat minum (+), namun
tidak membaik kemudian pasien memutuskan untuk berobat ke poliklinik THT
RSUD Waled dan telah dikakukan operasi Canal wall up pada 26 Januari 2024.
Riw. Merokok (-), Riw. terpapar polusi udara saat bekerja di pertambangan batu
bara (+), kebiasaan mengorek telinga dengan cotton bud (-), Riw HT (-) , Riw DM (-),
Riw TB (-), Riw Asma (-), Riw Alergi (-)

CAE Hiperemis/tenang, serumen (-/+), sekret (-/-), membran
timpani perforasi/intak, refleks cahaya (-/+), retroauricula
tenang/tenang

a/r Orofaring
a/r Maksilofacial

pembesaran KGB (-/-), massa (-/-)

19/02/2024 Leukosit 18.3 4-10 /mm^3
MCV 85.1 82-98 mikro m3

MCHC 33.6 32-36 g/dl
KIMIA KLINIK
Na 134.8 136-145 mmol/L
RDW CV 17.2 11.5-14.5
K 2.89 3.3-4.6 mmol/L
RDW SD 52.3 29-46
Cl 106.8 98-106 mmol/L
Basofil 0 0-1 %
Ureum 29.96 10-50 mg/dl
Eusinofil 35 2-4 %
Kreatinin 0.68 0.62-1.1 mg/dl
Albumin 3.2 3,4 – 4,8 g/dl
Limfosit % 34 25-40 %
Pasien 9
Subjek Objek
Identitas Pasien
S: benjolan di leher di kiri (+)1 bulan lalu KU : Tampak Sakit
Nama :Ny.Erodiyah Susah menelan(-),nyeri tekan(+),sakit kepala,batuk(-),penurunan nafsu makan(-) ,
penurunan pendengaran telinga kanan(-),
Sedang
Kes : Composmentis
Umur : 30 tahun TTV
riwayat ht(-),alergi(-),merokok(-)
HR : 82x/m
Alamat : Losari,Cirebon Rr : 21x/menit
Pekerjaan :Ibu rumah tangga S : 37,1°C
SpO2 : 99% free air
Agama : Islam
Tanggal Pemeriksaan : 20/02/2024
Ruang Rawat : Ruang Anggrek

CAE Hiperemis/tenang, serumen (-/+), sekret (-/-), membran timpani
perforasi/intak, refleks cahaya (-/+), retroauricula tenang/tenang

mukosa tenang/tenang, sekret (-/-), concha inferior eutrofi/eutrofi, massa
a/r Orofaring
a/r Maksilofacial
a/r Colli dextra

pembesaran KGB (-), massa (-/-)
a/r Colli sinistra
pembesaran KGB (+), massa (-/-)

15/02/2024 Leukosit 7.5 4-10 /mm^3
MCV 85.7 82-98 mikro m3

NILAI MCH 29 >27 pg
MCHC 33.9 32-36 g/dl
KIMIA KLINIK
GDS Stick 1 123 80-135 mg/dl
RDW CV 12.9 11.5-14.5 %
RDW SD 39.8 29-46 fl
Basofil 1 0-1 %
Eusinofil 2 2-4 %

Limfosit % 28 25-40 %
Pemeriksaan USG COLLI BILATERAL(13/01/2024)
Kesan :
- Massa relatif kistik di subkutis regio anterior colli sinistra DD abses
- Limfadenopati di level II colli sinistra
- Tak tampak kelainan thyroid dextra et sinistra
- Tak tampak limfadenopaty cervicalis dextra

Assesment Planning
Diagnosa :
Tumor Colli sinistra

Pasien 10
Subjek Objek
Identitas Pasien
S: benjolan di leher(+) KU : Tampak Sakit
Nama :Tn.Darmat Sedang
Kes : Composmentis
Umur : 74 tahun Pasien datang ke Poli THT Rsud Waled dengan keluhan benjolan di leher TTV
sejak 2 bulan lalu,Susah menelan,sakit kepala,batuk(+),penurunan nafsu
Laki-laki makan(+) sejak 2 bulan lalu, penurunan pendengaran telinga
TD : 130/80 mmHg
HR : 82x/m
Alamat : Kalimanggis kulon,kuningan kanan(+),nyeri telinga kanan(+), Rr : 21x/menit
sebelumnya pasien Pernah berobat di RS 45 Kuningan,
Pekerjaan :Buruh tani S : 36,8°C
SpO2 : 99% free air
Agama : Islam
Tanggal Pemeriksaan : 20/02/2024 Riwayat Merokok (-), Riwayat alergi (-), Riw. hipertensi (-), diabetes
Ruang Rawat : Ruang Anggrek mellitus (-).

CAE Hiperemis/tenang, serumen (-/+), sekret (-/-), membran timpani
perforasi/intak, refleks cahaya (-/+), retroauricula tenang/tenang

a/r Orofaring
a/r Maksilofacial
a/r Colli dextra

pembesaran KGB (+), massa ukuran 4x4 cm, batas tegas,
konsistensi kenyal, nyeri tekan (+)
a/r Colli sinistra

1/02/2024 Leukosit 9.5 4-10 /mm^3
MCV 89.8 82-98 mikro m3

MCHC 33.6 32-36 g/dl
KIMIA KLINIK
GDS Stick 1 104 80-135 mg/dl
RDW CV 13.5 11.5-14.5 %
RDW SD 44.4 29-46 fl
Basofil 0 0-1 %
Eusinofil 0 2-4 %

Limfosit % 12 25-40 %
Pemeriksaan EKG (19/02/2024
- Sinus Rhytm
- Premature Ventrikuler
Contraction
- Inverted T Wave (V1,V2)

Assesment Planning
Diagnosa :
Tumor Nasofaring

RUANG SERUNI

Pasien 10
Nama : Ny. Tati S : Keluhan saat ini pasien suara serak (+), sesak napas (-), batuk (+) berdahak (+) KU : TSS
Umur : 51 tahun sakit saat batuk (+). Kes : composmentis
Alamat : Leuweunggajah - HR : 99x /menit
Pasien datang ke IGD RSUD waled dengan keluhan sesak napas sejak 7 hari SMRS RR : 24x/menit
Wage (+), sesak napas dirasa semakin lama semakin memberat, batuk berdahak (+) warna
Pekerjaan : IRT S : 36.5℃
putih, suara serak (+) sejak satu minggu yang lalu, nyeri dada (+), lemas (+), mual (+), SpO2 : 98% on NK 6
Agama : Islam
muntah (-), demam (-). pasien mempunyai riwayat DM (+), riwayat TB (+) dan rutin lpm
kontrol ke poli paru.
19/02/2024
Ruang Rawat : Seruni


a/r Orofaring
Tonsil T1-T1, uvula di tengah, dinding faring hiperemis
a/r maksilofacial


Pemeriksaan Penunjang Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik (14/02/2024)
Na 127.7 136-145 mmol/L PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
HEMATOLOGI
K 3.65 3,3-4.6 mmol/L
Hemoglobin 12.9 12.5-15.5 gr%
Cl 90 98-106 mmol/L
HbA1c 7.4 4,20-6,50 %
SGOT 28.8 0-35 IFCC
SGPT 33.6 0-35 IFCC MCV 65.2 82-98 mikro m3
Albumin 3.69 3,4-4,8 g/dL MCH 22.0 >27 pg
MCHC 33.8 32-36 g/dl

Kolestrol 121.3 <200 mg/dl
HDL-C 27.1 37-92 mg/dl
Basofil 0 0-1 %
LDL-C 98.3 <150 mg/dl
Eusinofil 0 2-4 %
Trigliserida 54.7 30-150 mg/dl
Ureum 25.9 21-24 mg/dL Neutrofil segmen 79 50-80 %
Kreatinin 0.85 0,45-0,75 mg/dL Limfosit % 13 25-40 %
Monosit % 8 2-8 %
KIMIA KLINIK
GDS Stick 1 190 80-135 mmol/L
GDS Stick 2 155 80-135 mmol/L

Pemeriksaan Kultur Sputum (14/02/2024)

Hasil:
- Negatif MTB

Pemeriksaan Rontgen Thorax AP/PA (14/02/2024)

Kesan:
- TB pulmo bilateral disertai pneumonia
- Besar cor normal

Pemeriksaan Rontgen Soft Tissue Leher (16/02/2024)

Kesan:
- belum ada expertise

Pemeriksaan Echocardiography (15/02/2024)

Hasil:
- Concentric LVH
- Global Normokinetic
- Normal LV Systolic Function, EF 69%
- Dyastolic disfunction grade 1
- Normal valves
- Normal RV contractility
- Poor echo window


Hasil:
- Sinus Takikardi

Assesment Planning
Diagnosis : • - IVFD NS 0.9% 500cc/12 jam
- CAP dd TB Paru Relaps • - Ondansetron iv/6 jam
- Obs. Hoarness ec suspek Laringitis tb • - Moxifloxacin 1x400 po
• - acetylcysteine 1x1200
• - combivent + NS 3% 2cc/8jam
• - Lansoprazole 1x30 mg
• - Furosemide 1x20 mg po
• - Digoxin 1x0.125 mg
• - Novorapid sliding scale/8 jam
• - MP 3x125 mg IV untuk 3 hari
(dari tanggal 16/02/2023) - stop

Laporan Jaga Bau - 20 Februari 2024

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Jaga Bau - 20 Februari 2024

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Jaga Ruangan

Selasa, 20 Febuari 2024

KSM ILMU PENYAKIT THT-BKL RSUD WALED

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU THT-BKL | RSUD WALED | FK UGJ

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU THT-BKL | RSUD WALED | FK UGJ

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU THT-BKL | RSUD WALED | FK UGJ

Hemoglobin 9,8 13,5-17,5 gr%

Pemeriksaan laboratorium Hematokrit 31 40-50 %

Trombosit 466 150-400 mm^3

MCV 86.2 82-98 mikro m3

MCH 27.0 >27 pg

MCHC 31.3 32-36 g/dl

Eritrosit 3.36 4,5-5,8 mm^3

Neutrofil batang 0 3-5 %

Neutrofil segmen 77 50-80 %

KEPANITERAAN KLINIK SMFMonosit

KIMIA KLINIK 17/2/2024

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

K 4.61 3,3 – 4,6 Mmol/L

Cl 110.2 98-106 Mmol/L

GDS 127.9 80-135

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

Cl 110.2 98-106 Mmol/L

Albumin 2.66 3.4-4.8 g/dl

Pemeriksaan Rontgen Thorax AP/PA (17/02/2024)

Pemeriksaan Rontgen Soft Tissue Leher AP/Lateral

Pemeriksaan USG Tiroid Bilateral (12/02/2024)

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU THT-BKL | RSUD WALED | FK UGJ

Diagnosa : - IVFD NS 500cc/8 jam

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU THT-BKL | RSUD WALED | FK UGJ

Riwayat hipertensi, diabetes melitus, alergi disangkal.

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU THT-BKL | RSUD WALED | FK UGJ

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU THT-BKL | RSUD WALED | FK UGJ

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU THT-BKL | RSUD WALED | FK UGJ

Penunjang Hemoglobin 13.9 13.5-17.5 gr%

Pemeriksaan laboratorium Trombosit 390 150-400 mm^3

Leukosit 10.3 4-10 /mm^3

MCH 29.6 >27 pg

MCHC 33.9 32-36 g/dl

Eritrosit 4.69 3.8-5.4 mm^3

RDW CV 11.9 11.5-14.5 %

RDW SD 37.9 29-46 fL

Neutrofil batang 1 3-5 %

Neutrofil segmen 63 50-80 %

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMULimfosit%

Penunjang Hemoglobin 14.8 13.5-17.5 gr%

Pemeriksaan laboratorium Trombosit 306 150-400 mm^3

Leukosit 18,8 4-10 /mm^3

MCH 29.4 >27 pg

MCHC 34.2 32-36 g/dl

clotting time 9 3-11 menit Eritrosit 5.03 3.8-5.4 mm^3

Neutrofil batang 0 3-5 %

Neutrofil segmen 89 50-80 %

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMULimfosit%

Hasil Kultur : Erytromycin <=0.12 S

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU THT-BKL | RSUD WALED | FK UGJ

Pemeriksaan Rontgen Thorak

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU THT-BKL | RSUD WALED | FK UGJ

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU THT-BKL | RSUD WALED | FK UGJ

● Ditemukan pus kurang lebih 20 cc

● Setelah pasien di sedasi, dilakukan tindakan aseptik

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU THT-BKL | RSUD WALED | FK UGJ

Diagnosa : - Inf RL 500cc /8 jam