Laporan Jaga Ruangan

Senin, 19 Febuari 2024

Total pasien : pasien

KSM ILMU PENYAKIT THT-BKL RSUD WALED

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI
2024
Pasien 2
Identitas Pasien Subjek Objek
S : Benjolan di leher kanan (+), lemah badan (+), batuk berdahak (+) KU : Tampak Sakit
warna putih keluar dari lubang trakeostomi, penurunan nafsu makan Sedang
Nama : Tn. Saudin
(+) Kes : Composmentis
Umur : 48 tahun
Pasien datang ke poliklinik THT RSUD Waled karena mendapat TTV
Jenis Kelamin: Laki-laki rujukan dari RS Mitra Plumbon dengan keluhan benjolan dileher TD : 130/74 mmHg
Alamat : Ds. Cemara Kulon- kanan sejak 3 bulan yang lalu, benjolan dirasakan tidak nyeri dan HR : 81x/menit
semakin membesar. keluhan lain seperti lemas badan (+) pasien RR : 20x/menit
Losarang,Kab. Indramayu mengalami penurunan nafsu makan dan minum 1 bulan terahir, berat S : 36.7⁰C
badan turun (+), demam (-), telingan berdenging (-), penurunan SpO2 : 98% 3nk lpm
Pekerjaan : Buruh bangunan pendengaran (-), nyeri telinga (-), batuk (-), sesak (-), mimisan (-),
Agama : Islam hidung tersumbat (-).
BB : 50 kg
Tgl Pemeriksaan : 19/02/2024 Pasien memiliki riwayat operasi Ca orofaring sebanyak 1x pada bulan TB : 165 cm
Januari 2024 di RS Mitra plumbon sudah kontrol sebanyak 4x, saat BMI : 18.4
ini pasien terpasang trakeostomi dan pasien dirujuk ke RSUD Waled BSA : 1.51
untuk dilakukan kemoterapi dan dilakukan rawat inap untuk GFR : 155.7
perbaikan KU pasien. Riw. HT (-) Riw DM (-) Riw Alergi obat-
obatan/makanan (-). Pasien memiliki riwayat merokok 1 bungkus
perhari sejak usia sekolah dasar.

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU THT-BKL | RSUD WALED | FK UGJ

Pemeriksaan Fisik
Status lokalis

a/r Auris dextra et sinistra

CAE tenang /tenang, serumen (+/+), sekret (-/-), membran timpani intak (+/+), reflex cahaya (+/+),
retroauricular tenang /tenang.

a/r Cavum Nasii dextra et sinistra

Mukosa tenang/tenang, sekret (+/-) serous minimal, septum deviasi (-), pasase udara (+/+), concha
inferior eutrofi (+/+)

a/r Orofaring

Tonsil (T0-T1), uvula di lateralisasi ke kiri (+), dinding faring tenang

a/r Maksilofacial

Simetris (+/+), parase nervus VII (-)

a/r Colli dextra

Pembesaran KGB (+), ukuran 4x3 cm, mobile (+), konsistensi kenyal (+), batas tegas (+), nyeri tekan (-),
hiperemis (-)

a/r Colli anterior

Tampak terpasang trakeostomi

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU THT-BKL | RSUD WALED | FK UGJ

Pemeriksaan Penunjang
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik (14/02/2024) HEMATOLOGI

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN Hemoglobin 11.9 12.5-15.5 gr%

Hematokrit 35 36-48 %
KIMIA KLINIK
Trombosit 305 150-400 mm^3
Ureum 27.82 10-50 mg/dL
Leukosit 14.4 4-10 /mm^3

Kreatinin 0.56 0.62-1.1 mg/dL MCV 87.5 82-98 mikro m3

MCH 29.7 >27 pg

Hasil Pemeriksaan Imunoserologi (14/02/2024) MCHC 33.9 32-36 g/dl

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN Eritrosit 4.01 3.8-5.4 mm^3

Basofil 0 0-1 %
IMUNOSEROLOGI
Eusinofil 0 2-4 %
Procalcitonin 0,038 0,05-2,00 Ng/ml
Neutrofil batang 0 3-5 %

Neutrofil segmen 85 50-80 %

Limfosit % 11 25-40 %

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMUMonosit

THT-BKL% | RSUD WALED
4 | FK UGJ 2-8 %
Pemeriksaan Penunjang

Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik (13/02/2024) Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik (16/02/2024)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN
RUJUKAN RUJUKAN

KIMIA KLINIK KIMIA KLINIK (16/02/2024)

Na 124.06 136-145 mmol/L Na 129.3 136-145 mmol/L

K 4.31 3.3-4.5 mmol/L K 2.79 3.3-4.5 mmol/L

Cl 83.0 98-106 mmol/L Cl 91.8 98-106 mmol/L

GDS 98.6 <150 mg/dL

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU THT-BKL | RSUD WALED | FK UGJ

Pemeriksaan Penunjang Antibiotik MIC Sensitifitas

Ceftazidime <=1 S

Cefepime <=1 S
NB :
R (Resisten)
Hasil Pemeriksaan Kultur dan Resistensi Ciprofloxacin 2 R
I (Intermediet)
(17/02/2024) S (Sensitif)
Tigecycline >=8 R

Hasil Kultur : Meropenem <=0,25 S

Bakteri Pseudomonas aeruginosa Aztreonam <=1 S Catatan :

PMN : 15-20 / lpk
Amikacin <=2 S
EPT : 1-3 / lpk
Cefoperazone S BTA : (-) / Negatif
Sulbactam

Fosfomycin S

Piperacillin/ <=4 S
Tazobactam

Gentamicin <=1 S

Cefazolin >=64 R
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU THT-BKL | RSUD WALED | FK UGJ
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Rontgen Thorax PA (13/02/2024)
Hasil Pemeriksaan Biologi Molekuler (15/02/2024)
Pemeriksaan Biologi Molekuler 15/2/2024 - Pulmo tak tampak kelainan

Contoh uji : Sputum - Besar cor dalam batas normal

Hasil : Negatif : MTB Not Detected

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU THT-BKL | RSUD WALED | FK UGJ

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan elektrokardiogram
(13/02/2024)

Kesimpulan :
- Sinus Takikardia
- Short PR Interval
- Premature Ventricular Contraction
- Low T Wave (I,AVL,V5,V6)
Pemeriksaan Penunjang
Hasil Pemeriksaan Patologi Anatomi (PA) 25/01/2024
Keterangan Klinik :
Sediaan biopsi
Lokasi : Orofaring
Makroskopik :
Diterima 1 bungkus atas nama Tn. Saudin berisi 2 jaringan ukuran mulai dari diameter 0.4 cm hingga 0.6 x 0.4 x 0.4 cm, putih kecoklatan, kenyal.
Semua cetak, 2 kup 1 kaset.
Mikroskopik :
Sediaan biopsi dengan keterangan klinis tumor orofaring dd/ nasofaring terdiri atas keping-keping jaringan tanpa epitel pelapis mengandung massa
tumor epitelial ganas yang tersusun solid, infiltrat diantara stroma jaringan ikat. Sel tumor berinti bulat/oval, pleomorfik, hiperkromatik, sebagian
vesikuler dengan anak inti. Sitoplasma banyak, eosinofilik. Mitosis dapat ditemukan. Tidak ditemukan gambaran keratinisasi. Stroma bersebukan
sedang sel radang akut dan kronik. Invasi limfovakular tidak ditemukan.
Kesimpulan :
Biopsi, orofaring :
Gambaran histologik mengesankan karsinoma berdifirensiasi buruk mengarah pada karsinoma sel skuamosa tidak berkeratin, berdiferensiasi buruk
Invasi limfovaskular tidak ditemukan.

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU THT-BKL | RSUD WALED | FK UGJ

 Assesment Planning
Diagnosis : • IVFD NaCl 3%/24 jam
Ca Orofaring + Suspek Pneumonia • O2 2-3 LPM via nasal Kanul ke Kanul
Suspect HCAP trakea
Leukositosis susp paraneoplastik • Ampicilin sulbactam 4x1 gr
syndrome • Ranitidine 2x1

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU THT-BKL | RSUD WALED | FK UGJ