LAPORAN KASUS

Cephalgia
Pembimbing :
dr. Elfa Alissa Ersyanti, Sp. S

Oleh:
Ismiyati Tanjung
2016730053

KEPANITRAAN KLINIK STASE SARAF RSIJ CEMPAKA PUTIH

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2020
Identitas Pasien

Nama : Tn. E
Jenis Kelamin : Laki-laki
TTL : 04 Februari 1962
Usia : 58 Tahun
Alamat : Jakarta Pusat
Status : Menikah
Tanggal masuk RS : 01 Januari 2021
No Rekam Medik : xxxxxx36
Ruangan : Shafa-shafa
 Anamnesis (Autoanamnesis tanggal 05 Januari 2021)

Keluhan Utama :Keluarga :

Riwayat Penyait
Pasien
Riwayatdatang ke IGD
HT (+), DM dengan keluhan
(-), stroke nyeri kepala
(-), penyakit sejak(-)
jantung 7 hari yang lalu SMRS.

Riwayat
Riwayat Pengobatan :
Penyait Sekarang :
•Pasien
Amlodipin
datang5dengan
mg/harikeluhan nyeri kepala sejak 7 hari SMRS. Nyeri kepala dirasakan sejak 1 tahun yang
• Paracetamol 500 mg
lalu, nyeri dirasakan bagian atas dekat ubun-ubun, nyeri dirasakan 2-3 kali dalam seminggu, muntah (+),
• Aspirin 500 mg
fotofobia (+) bahkan sampai tidak bisa buka mata, masih merasakan nyeri kepala saat berbaring bahkan
saat duduk Alergi:
Riwayat ga kuat lama.
Keluhan nyeri perut dan BAK nyeri disangkal. Warna urine keruh atau bercampur darah disangkal.
Disangkal
Kencing jarang atau tidak lampias disangkal. Tidak timbul warna kekuningan dibagian mata, kulit maupun
Riwayat Psikososial
kuku. Riwayat :
demam disangkal.
Pasien sebelumnya
Riwayat Penyakitmerupakan
Dahulu:pekerja kantoran dan mengendarakan kendaraan pribadi. Pasien merokok 1
hari 2tahun
Pada bungkus
2019 rokok
pasien(24 batang/hari).
pernah Pasien mengkonsumsi kopi setiap hari sebelum berangkat kerja.
mimisan hebat
Pasienpernah
Tidak saat iniada
seorang pensiunan dengan
yang mengalami aktivitas
hal yang dirumah saja .
sama sebelumnya
 Status
Pemeriksaan
Generalis
Neurologis
Fisik
Keadaan
Kepala umum
Jantung
Kesadaran : Compos: mentis
: Normochepal, Tampak sakit(-),
benjolan sedang
nyeri (-)
Kesadaran
Inspeksi / :GCS
Mata
GCS Ictus ->: Compos
: 15 cordis
Konjungtiva tidak mentis
terlihat
(-/-),E4M6V5
sklera (-/-)/ 15 (E4M6V5)
TTV:
Palpasi
Hidung
Rangsang : Ictus
Meningealcordis tidak
Normonasi, deviasi teraba
septum (-), secret (-/-)
Tekanan
Perkusi darah
MulutKuduk
Kaku : Tidak
Mukosa : 160/100
dilakukan
bibir kering mmHg
: (-) (-), sianosis (-)
Suhu
Auskultasi : BJ
Telinga
Lasegue I dan II:secret
Normotia, 36,4
: (-) ⁰C
reguler, murmur (-), gallop (-)
(-/-)
Nadi
Abdomen
Leher
Kernig : KGB tidak: membesar
80
: (-)x/menit
Pernapasan : 22 x/menit Ekstremitas
Inspeksi
Paru
Brudzinski I : Perut tampak : (-)datar dan tegang
Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik,
Satus antopometri
Perkusi
Inspeksi
Brudzinski : didada
Timpani
II: Gerakan 4: (-)
kuadran
simetrisabdomen
kanan dan kiri edema (-/-), sianosis (-/-)
BB
Palpasi : Vocal : 75 kg
Tekan fremitus
epigastrium(+),
simetrisascites (-) Bawah : Akral hangat, CRT <2 detik,
TB : 165 edema (-/-), sianosis (-/-)
Auskultasi
Perkusi : Sonor (+) cm
Bising diseluruh
Usus lapang paru
IMT : 27,5 ronkhi
Auskultasi : Vesikuler (+/+), (Obesitas
(-/-),I)whezzing (-/-)
 Nervus Cranial
N. XI,XXII
N. IX, (Assesorius &&Hipoglossus)
(Glossofaringeus Vagus)
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Hematologi
Netrofil Limfosit rasio 2.57 <3.13
Hemoglobin
Laju Endap Darah 13.2 g/dl
20 mm 13.2
0 ––10
17.3
Jumlah leukosit
Hematokrit 9.98
3610³/UL
% 3.80
40 –– 10.60
52
Hitung
Jumlah jenis
Trombosit 405 10³/UL 150 – 440
Basofil
Eritrosit 4.19 0%
10³³/UL 4.400 – 5.90
1
Eosinofil absolut
Jumlah Retikulosit 8%
69 252 – 75
4
Neutrofil
Persen batang 4%%
1.72 0.503 – 2.00
5
Neutrofil
MCH/VER segmen 55%
85 fL 50––100
80 70
Limfosit
MCH/HER 23%
32 pg 25 – 40
26-34
Monosit
MCHC/KHER 10%
37 g/dl 2 –-36
32 8
 Penilaian Motorik
  Dextra Sinistra
  Bentuk Dextra Tidak ada Sinistra
deformitas
Anggota Gerak Atas Kontur Otot Eutrofi Eutrofi
Rasa Raba
- Ekstremitas Atas Kekuatan 5 5 5 5 5 5 5 5
- Ekstremitas Bawah Reflex Bisep + + + +
Reflex Trisep + + + +
Rasa Nyeri
- Ekstremitas Atas + Sinistra +
 
- Ekstremitas BawahDextra
Bentuk +
Tidak ada deformitas +
Rasa Suhu
Kontur Otot
- Ekstremitas Atas Eutrofi Eutrofi Anggota Gerak Bawah
Kekuatan Tidak dilakukan
- Ekstremitas5Bawah 5 5 5 5 5 5 5
Reflex Patella + +
Reflex Achilles + +
 Refleks Fisiologis
 
Dextra Sinistra
 
Dextra Sinistra
Bisep + +
Babinski - -
Trisep + +
Oppenheim - -
Brachioradialis + +
Gordon - -
Patella + +
Schaeffer - -
Achilles + +
 Resume
Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri kepala sejak 7 hari SMRS. Nyeri kepala
dirasakan sejak 1 tahun yang lalu, nyeri dirasakan bagian atas dekat ubun-ubun, nyeri
dirasakan 2-3 kali dalam seminggu, muntah (+), fotofobia (+) bahkan sampai tidak
bisa buka mata, masih merasakan nyeri kepala saat berbaring bahkan saat duduk.
Riwayat penyakit keluarga kedua orang tua pasien hipertensi. Setiap merasakan nyeri
kepala pasien selalu minum paracetamol dan aspirin, pasien mersakan enakan namun
selang beberapa jam pasien mersakan nyeri kepala kembali.
Kriteria Diagnostik
Kriteria diagnostic berdasarkan HIS (International Headache Society):
a. Nyeri kepala minimal berlangsung selama 4 – 72 jam (baik dalam kondisi belum di
obati atau sudah diobati namun belum berhasil.
b. Nyeri kepala memiliki minimal dua antara karakteristik berikut:
1. Unilateral
2. Kualitas berdenyut
3. Intensitas nyeri sedang sampai berat
4. Diperberat dengan aktivitas fisik rutin maupun tidak rutin (seperti berjalan
jauh, naik tangga)
c. Terdapat salah satu gejala penyerta dibawah ini:
1. Mual dan/ muntah
2. Fotofobia dan fonofobia
d. Nyeri kepala tidak berkaitan dengan penyakit lain (nyeri kepala sekunder)
 Diagnosis
• Diagnosa Klinis : Cephalgia
 Diagnosa Etiologi : Migren without aura
 Diahnosis topis : Idiopatik
 Diagnosa Patologi : Vaskular
 Diagnosis Kerja : Cephalgia
 Tatalaksana
Non-medikamentosa
• Self-manitoring untuk mengidentifikasi faktor-faktor yg mempengaruhi migren
• Mengelola faktor pencetus secara efektif
• Mempertahankan sleep hygiene yang baik
• Mampu mengelola stress
• Cognitive restructuring untuk menghindari berfikir negatif
• Communication skills untuk berbicata efektif tentang nyeri pada keluarga
Medikamentosa
Analgetik dan OAINS
- Aspirin 500mg – 1000mg per 4-6jam
- Ibuprofen 400 – 800 mg per 6 jam
- Paracetamol 500 – 1000 mg per 6-8 jam
- Kalium diklofenak 50 – 100 mg per dosis tunggal
Antimuntah
- Metolloperamid 10 mg atau domperidon 10 mg oral dan 30 mg rektal
Triptan
- Sumatriptan 30 mg, Eleptran 40 – 80 mg atau Rizatriptan 10 mg
 Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

THANK YOU