Laporan Kasus

STATUS PASIEN
Nomor Ruangan : B907
Hari/Tanggal Masuk : Senin/ 3 Desember 2018
DPJP : Dr. dr. Adrian Khu, Sp. OT, FICS

IDENTITAS
Nama : Tn. SL
Tanggal Lahir : 7 Desember 1990
Nomor RM : 083450
Umur : 27 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam

ANAMNESA
Keluhan Utama : Nyeri pada bahu kiri
Telaah : Os datang ke RSU Royal Prima Medan pada tanggal 3 Desember 2018
pukul 11.50 dengan keluhan nyeri pada bahu kiri. Selain nyeri, pasien juga
mengeluhkan tidak bisa menggerakkan bahu sebelah kirinya. Pada tanggal
3 Desember 2018, pasien terjatuh dari motor ketika mengelakkan motor
yang muncul mendadak.

RPT : Tidak ada

Riwayat Operasi : Tidak ada
RPO : Tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
TANDA VITAL
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Sensorium/GCS : CM/E4V5M6
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 90x/i
Pernafasan : 20x/i
Temperatur : 36,4 C

STATUS GENERALISATA
1. Kepala : Normocephali
2. Mata : Pupil isokor (+/+), sklera ikterik (-/-), Reflek cahaya (+/+)
3. Telinga : Bentuk normal, edem (-)
4. Hidung : Bentuk normal, edem (-), hiperemis (-), deviasi septum (-)
5. Mulut : Bentuk normal, sianosis (-)
6. Leher : Pembesaran KGB (-)
7. Thorax ( Paru)
Inspeksi : Simetris Fusiform
Palpasi : Stem fremitus kanan=kiri
Perkusi : Batas paru relatif dan absolut, dalam batas normal
Auskultasi : Suara pernafasan vesikuler, Rh(-/-) , Wheezing (-/-)
8. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ 1 dan BJ2 (+), S3 Gallop(-), Murmur(-)
9. Abdomen
Inspeksi : Simetris, Spider naevi (-), Ascites(-)
Palpasi : Dostensi abdomen (-), Nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik normal

10. Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

11. Ekstremitas
Superior : Nyeri pada region clavicula sinistra (+)
Inferior : Akral hangat (+), sianosis (-)

PEMERIKSAAN ORTOPEDI
1. Look
Bengkak pada region clavicula sinistra
2. Feel
Krepitasi (-), nyeri tekan (+), benjolan (-)
3. Move
Kekakuan (+), kontraktur (-)

DIAGNOSIS KERJA
Closed Fracture Clavicula Sinistra

Anjuran
1. Thorax PA, Clavicula Sinistra
2. Pemeriksaan Darah Lengkap, Faktor Pembekuan (CTBT)
3. KGD
Darah Lengkap
No Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
1. Hemoglobin 14.2 g/dL 13.5-15.5
2 Leukosit 13.92 103/uL 5-11
3 Laju Endap Darah 5 mm/1 hours <20
4. Trombosit 197 103/uL 150-450
5. Hematocrit 41.5 % 30.5-45.0
6. Eritrosit 4.48 10^6/mm3 4.50-6.50
7. MCV 92.5 um3 75.0-95.0
8. MCH 31.6 pg/cell 27.0-31.0
9. MCHC 34.1 g/dL 32.0-34.0
10. RDW 13.4 % 11.50-14.50
11. PDW 46.5 fL 12.0-55.0
12. MPV 8.9 fL 6.50-9.50
13. PCT 0.17 % 0.100-0.500
14. Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil 1 % 1-3
Basofil 0.0 % 0-1
Monosit 2.7 % 2-8
Neutrofil 87.2 % 50-70
Limfosit 8.7 % 20-40
LUC 0.4 % 0-4

KGD
No Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
.
1. Glukosa Ad Random 85 mg/dl <200

Coagulation
No Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
1. Waktu Pendarahan 4’ Menit 1-5
2. Waktu Pembekuan 9’30’’ Menit 5-15
X-Ray Thorax PA

Kesan: Cor dan pulmo dalam batas normal radiologi

Fraktur Clavicula Kiri

X-ray Clavicula Sinistra

Kesan : Fraktur medial clavicula kiri dengan retraksi dan avulsif.
Rencana:
ORIF

Tindakan:
1. Posisi pasien supine di bawah spinal anastesi
2. Desinfektan dan drapping procedure
3. Identifikasi fraktur dan reduksi
4. Rekonstruksi plate and screw
5. Cuci luka dan tutup.

Post operasi

Kesan:

Tindakan Lanjut: Inj Ceftriaxone 1gr/ 12jam

Inj ketorolac 30mg/12 jam
Inj Ranitidine 50mg/12 jam
Penilaian pasca operasi:
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Tingkat Kesadaran : Compos Mentis/ GCS15
- Jalan nafas : Bebas
- Pernafasan : Spontan

Edukasi:
Tidak melakukan manuver yang dapat menghambat penyembuhan dengan gerakan-gerakan yang
membahayakan pasien