Angina pektoris stabil

Oleh
Agnes Meinulo Duha
Yukmin Rotama Panjaitan,

Pembimbing
Dr .Hadi Zulkarnain Sp.JP
 Pendahuluan

 Angina Pektoris tidak stabil adalah suatu sindroma klinik yang berbahaya dan
merupakan tipe angina pektoris yang dapat berubah menjadi infark miokard
ataupun kematian. \
 Unstable angina pektoris atau yang disebut juga sebagai akut koronary
syndrom, menyebabkan nyeri dada bahkan pada saat istrahat. Penyebab
utamanya adalah penurunan aliran darah
 Dianosa angina pektoris tidak stabil (APTS/UAP) dan infark miokard non ST
elevasi (NSTEMI) ditegakkan atas dasar keluhan angina tipikal yang dapat
disertai dengan perubahan EKG spesifik, dengan atau tanpa peningkatan
marka jantung. Jika marka jantung meningkat, diagnosis mengarah NSTEMI;
jika tidak meningkat, diagnosis mengarah UAP. Sebagian besar pasien NSTEMI
akan mengalami evolusi menjadi infark miokard tanpa gelombang Q.
Dibandingkan dengan STEMI, prevalensi NSTEMI dan UAP lebih tinggi, di mana
pasien-pasien biasanya berusia lebih lanjut dan memiliki lebih banyak
komorbiditas.
 Status Pasien
IDENTITAS
Nama : Tn. TS
Tanggal Lahir : 57 tahun
NO.RM : 0177616
Jenis Kelamin : Laki Laki
Tanggal MRS : 02 Februari 2016


 ANAMNESA

Keluhan Utama : Nyeri Dada Riwayat Penyakit Terdahulu : Hipertensi, Stroke

Riwayat Obat : Tidak diketahui
Telaah
Riwayat Habitualis : Riwayat perokok aktif 2
Os datang ke RS dengan keluhan nyeri dada bungkus perhari.
kiri yang dialami sejak 1 hari yang lalu ± 10 Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak diketahui
menit, nyeri dada bersifat hilang timbul. Nyeri
dada yang dirasakan menjalar dari dada
sebelah kiri ke pundak lalu ke punggung
seperti. Nyeri dada timbul pada saat Os
sedang beraktivitas seperti berjalan maupun
pada saat beristiraat. Nyeri yang dirasakan
berkurang apabila Os berbaring. Os juga
mengeluhkan mual namun tidak sampai
muntah. BAK lancar BAB (+). Sebelum
masuk rumah sakit royal prima, os juga pernah
berobat ke RS lain pada tahun 2015 dengan
keluhan kelemahan anggota gerak badan
sebelah kiri. Os juga mengeluhkan juga
mengeluhkan ada bengkak di kedua kaki.
 PEMERIKSAAN FISIK
TANDA VITAL
 Kesadaran : Compos Mentis
 GCS : 15
 TD : 160/80 mmHg STATUS GENERALISATA
 RR :20 x/ menit 1. Kepala : Simetris
 HR : 85x/ menit 2. Mata : Pupil : Isokor
 T : 36°C Sklera : Ikterik (-/-)
 Berat Badan : 74kg Konjungtiva: Anemis (-/-)
 TB : 169 cm Refleks Cahaya : (+/+)
3. Telinga : Tidak ditemukan kelainan
4. Hidung : Deviasi Septum (-/-), Konka Hiperemis(-/-)
5. Mulut : Mukosa Bibir Kering (-), Lidah Kotor (-)
6. Leher : TVJ R+2 cm H2O
7.Thorax
Depan
 Inspeksi : Simetris Fusiformis
 Palpasi : SF Ki = Ka
 Perkusi : Sonor
 Auskultasi : SP : Bronkovesikuler
ST : wheezing (-/-) 8. Jantung

Belakang  Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat

 Inspeksi :Simetris Fusiformis  Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba

 Palpasi :SF:Stem Fremitus Ki = Ka  Perkusi : Batas jantung kanan dan kiri

 Perkusi :Sonor  Auskultasi : Gallop (-)

 Auskultasi :SP : Bronkovesikuler

9. Abdomen
 Inspeksi : Perut datar
 Auskultasi : Peristaltik (+) normal, Double Sound
(-)
 Palpasi :Undulasi (-), hepatomegali (+)
 Perkusi : Timpani, Tapping pain (-),
ballotement (-)
10. Genitalia
Tidak dilakukan pemeriksaan
11. Ekstremitas
 Superior : Oedem (-/+)
 Inferior :Oedem (+/+)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
HEMATOLOGI

No. Pemeriksaan Hasil Satuan Normal

1 Hemoglobin 16.8 mg/dl 13.5 - 15.5
2 Leukosit 7440 /mm3 5.000 - 11.000

3 Laju Endap Darah 6 mm/jam 0 - 20

4 Trombosit 174000 /mm3 150000 - 450000

5 Hematocrit 49 % 30.5 - 45.0

6 Eritrosit 5.75 10^6/mm3 4.50 - 6.50
7 MCV 85.1 fL 75.0 - 95.0
8 MCH 29.2 pg 27.0 - 31.0 1. Darah
9 MCHC 34.3 g/dl 33.0 - 37.0 Rutin
10 RDW 13.1 % 11.50 - 14.50

11 PDW 46.4 fL 12.0 - 55.0

12 MPV 8.3 fL 6.50 - 9.50
13 PCT 0.15 % 0.100 - 0.500

14 Hitung Jenis Lekosit Eosinofil 1.1 % 1-3

Basofil 0.1 % 0-1
Monosit 4.2 % 2-8
Neutrofil 74.4 % 50 - 70
Limfosit 16.5 % 20-40
LUC 0.7 % 0-4
 DIABETIC
No Pemeriksaan Hasil Satua Normal
. n

1 Glukosa ad 161 mg/dl < 200

random

ELEKTROLIT

No. Pemeriksaan Hasil Satuan Normal

1 Natrium 138.5 mEq/L 135 -145

2 Kalium 3.58 mEq/L 3.5 - 5.5

3 Chlorida 111.2 mEq/L 94 - 111

CARDIAC MARKER

No. Pemeriksaan Hasil Satuan Normal

1 CK- MB 3.88 ng/ml <5

2 Troponin – I 0.1 ng/ml <0.8

EKG
Foto Thorax
 Tanggal Subjektif Objektif Assesment Planning

 IVFD Nacl 0,9 %

 Inj. aminophilin 1,5 amp
 Inj. Dexamethasone 5 mg /
 Pasien Tampak Lemas
8jam
 TD 160/100 mmHg
 Ventolin + flixotide nebules /
 HR 80 x/i
02/02/2017 Rasa mual (+) UAP+ HT 8 jam
 RR 20 x/i
 T 36.7ºC
 Camidryl exp 60 ml syrup Follow
3x1 Up
 Salbutamol 2 mg tab 3x1

 IVFD Nacl 0,9 %

 Inj. aminophilin 1,5 amp
 Pasien Tampak Lemas
 Inj. Dexamethasone 5 mg /
 TD 140/80 mmHg
8jam
03/02/2017 Nyeri dada (+), Mual (+)  HR 82 x/i
UAP+Gastritis  Ventolin + flixotide nebules /
(Pulmologis) Nyeri ulu hati  RR 22 x/i
8 jam
 T 36ºC
 Camidryl exp 60 ml syrup
3x1
 Salbutamol 2 mg tab 3x1

 Pasien Tampak
membaik
 TD 140/80 mmHg  Terapi dilanjutkan
Nyeri dada (+) dan Nyeri ulu
04/02?2017  HR 80 x/i UAP+ Gastritis  Furosemide / 8 jam
hati
 RR 22 x/i
 T 36 ºC
 Diskusi Kasus
TEORI KASUS

Epidemiologi Nama : Tn. TS

UAP umumnya terjadi pada pasien umur : 57 tahun
dengan usia diatas 40 tahun. Walaupun NO.RM :0177616
begitu, usia yang lebih muda dari 40 Jenis Kelamin: Laki Laki
tahun dapat juga menderita penyakit
tersebut. Banyak penelitian yang telah
menggunakan batasan usia 40-45 tahun
untuk mendefenisikan “pasien usia
muda” dengan penyakit jantung koroner
atau infark miokard akut (IMA). IMA
mempunyai insidensi yang rendah pada
usia muda (Wiliam, 2007).
 Teori Kasus

Faktor Resiko 1.Riwayat Penyakit Terdahulu

1. Faktor risiko konvensional
hipertensi
a. Merokok
b. Hipertensi Stroke
c. Hiperlipidemia
2. Riwayat habitulalis
d. diabetes melitus
e. aktifitas fisik Perokok aktif 2 bungkus perhari
f. obesitas
g. Termasuk di dalamnya bukti keterlibatan tekanan mental, depresi. 3. Umur

57 tahun
2. Fakto risiko yang baru
Sedangkan beberapa faktor yang baru antara lain CRP, Homocystein dan 4. Jenis Kelamin

Lipoprotein(a) (Santoso, 2005).

Laki-laki

Di antara faktor risiko konvensional, ada empat faktor risiko biologis yang tak
dapat diubah, yaitu:
1. Usia
2. jenis kelamin
3. ras
4. riwayat keluarga.
Gejala dan Tanda Os datang ke RS dengan keluhan nyeri dada kiri
a. Angina tipikal yang persisten selama lebih yang dialami sejak 1 hari yang lalu ± 10 menit ,nyeri
dari 20 menit. Dialami oleh sebagian besar dada bersifat hilang timbul Nyeri dada timbul pada
pasien (80%) saat Os sedang beraktivitas seperti berjalan maupun
b. Angina awitan baru (de novo) kelas III pada saat beristirahat. Nyeri yang dirasakan
klasifikasi The Canadian Cardiovascular berkurang apabila Os berbaring.
Society. Terdapat pada 20% pasien.
c. Angina stabil yang mengalami destabilisasi
(angina progresif atau kresendo): menjadi
makin sering, lebih lama, atau menjadi makin
berat; minimal kelas III klasifikasi CCS.
d. Angina pascainfark-miokard: angina yang
terjadi dalam 2 minggu setelah infark
miokard
 Derajat angina Pektoris berasarkan CCS
Kelas Keterangan

I Aktivitas fisik biasa tidak menyebabkan... angina," seperti berjalan atau naik tangga.
Angina terjadi dengan pengerahan tenaga berat, cepat atau berkepanjangan di tempat
kerja atau rekreasi.
II Sedikit keterbatasan dalam melakukan aktivitas biasa." Angina terjadi pada saat berjalan
atau naik tangga dengan cepat; berjalan menanjak; berjalan atau memanjat tangga
setelah makan;, atau di bawah stres emosional; atau hanya selama beberapa jam setelah
bangun. Angina terjadi pada saat berjalan >2 blok dan menaiki tangga dengan
kecepatan normal dan di bawah kondisi normal
III "Ditandai keterbatasan aktivitas fisik biasa." Angina terjadi pada saat berjalan 1 sampai 2 blok
pada tingkat dan pendakian 1 penerbangan tangga di bawah kondisi normal dan pada
kecepatan normal
IV Ketidak mampuan untuk melakukan kegiatan fisik apapun tanpa rasa tidak nyaman-
anginal gejala mungkin hadir pada saat istirahat
Anamnesis Anamnesa
1. Anamnesa w Keluhan Utama
a. riwayat PJKA sebelumnya? Nyeri dada dirasakan ± sejak 1 hari yang lalu seperti ditusuk-tusuk, bersifat hilang
b. Singkirkan faktor risiko komorbid, seperti merokok, timbul. Nyeri dada menjalar dari dada sebelah kiri ke pundak lalu ke punggung
diabetes, hipertensi, dislipidemia atau riwayat PJK di belakang. Nyeri yang dirasakan disertai dengan keluhan sesak nafas.
keluarga Keluhan nyeri dada yang sama belum pernah dirasakan sebelumnya.
c. nyeri dada dirasakan seperti menusuk atau menekan Gejala yang menyertai
d. nyeri (kearah angina) menjalar ke bagian tubuh lain Mual dan Sesak Nafas
e. Adakah nyeri saat istirahat dan apakah terus menerus
(> 20 menit) Riwayat Penyakit Terdahulu
f. Pada pasien PJK, apakah nyeri menghilang dengan Hipertensi, Stroke
pemakian nitratsublingual Riwayat Obat
Tidak diketahui
Riwayat Habitualis
Sejak SMP Riwayat perokok aktif 2 bungkus perhari, berhenti sekitar 2 tahun
terakhir.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak diketahui
 Keluhan nyeri dada harus diperjelas dengan melakukan anamnesa sifat nyeri dada yaitu Riwayat Penyakit Terdahulu
a. Lokasi Hipertensi, Stroke
substermal, retrostermal, dan prekordial Riwayat Obat
a. Sifat nyeri Tidak diketahui
rasa sakit, seperti ditekan, rasa terbakar, ditindih benda berat, seperti ditusuk, rasa Riwayat Habitualis
diperas, dan dipelintir. Sejak SMP Riwayat perokok aktif 2
a. Penjalaran bungkus perhari, berhenti sekitar 2
keleher, lengan kiri, mandibula, gigi, punggung/ interskapula, dan dapat juga ke lengan tahun terakhir.
kanan. Riwayat Penyakit Keluarga
a. Nyeri membaik atau hilang dengan istirahat atau obat nitrat Tidak diketahui
b. Faktor pencetus
latihan fisik, stress emosi, udara dingin, dan sesudah makan
a. Gejala yang menyertai
mual, muntah, sulit bernafas, keringat dingin, dan lemas.
a. Gejala yang tidak tipikal
seperti rasa lelah yang tidak jelas, nafas pendek, rasa tidak nyaman di epigastrium atau mual dan
muntah dapat terjadi, terutama pada wanita,
Pemeriksaan Fisik Kesadaran : Compos Mentis
Sewaktu angina dapat tidak menunjukkan kelainan. Pada GCS : 15
auskultasi dapat terdengar derap atrial atau ventrikel dan TD : 160/80 mmHg
murmur sistolik di daerah apeks. Frekuensi denyut jantung dapat RR :20 x/ menit
menurun, menetap atau meningkat pada waktu serangan angina. HR : 85x/ menit
Tujuan dari pemeriksaan fisik adalah untuk mengidentifikasi T : 36°C
faktor pencetus dan kondisi lain sebagai konsekuensi dari Berat Badan : 74kg
APTS/NSTEMI. TB : 169 cm
Hipertensi tak terkontrol, anemia, tirotoksikosis, stenosis
aorta berat, kardiomiopati hipertropik dan kondisi lain, seperti STATUS GENERALIS
penyakit paru. 1. Kepala : Simetris
2. Mata :
Pupil : Isokor
Sklera : Ikterik (-/-)
Konjungtiva : Anemis (-/-) Refleks Cahaya : (+/+)
1. Telinga

Tidak ditemukan kelainan

1. Hidung
Deviasi Septum (-/-), Konka Hiperemis (-/-)
1. Mulut
Mukosa Bibir Kering (-), Lidah Kotor (-)
1. Leher
Keadaan disfungsi ventrikel kiri (hipotensi, ronki dan gallop S3) menunjukkan prognosis yang buruk. 1. Thorax

- Depan
Adanya bruit di karotis atau penyakit vaskuler perifer menunjukkan bahwa pasien memiliki
Inspeksi : Simetris Fusiformis
kemungkinan juga penderita penyakit jantung koroner (PJK).
Palpasi : SF Ki = Ka
Perkusi : Sonor
Sewaktu angina dapat tidak menunjukkan kelainan. Pada auskultasi dapat terdengar derap atrial atau
Auskultasi :
ventrikel dan murmur sistolik di daerah apeks. Frekuensi denyut jantung dapat menurun, menetap atau
SP : Bronkovesikuler
meningkat pada waktu serangan angina.
ST : wheezing (-/-)
- Belakang
Inspeksi :Simetris Fusiformis
Palpasi :SF:Stem Fremitus Ki = Ka
Perkusi :Sonor
Auskultasi :SP : Bronkovesikuler
1. Jantung
Inspeksi
Ictus Cordis tidak terlihat
Palpasi
Ictus Cordis tidak teraba
Perkusi
Batas jantung kanan dan kiri
Auskultasi
Gallop (-)
1. Abdomen
Inspeksi
Perut datar
Auskultasi
Peristaltik (+) normal, Double Sound (-)
Palpasi
Undulasi (-), hepatomegali (+)
Perkusi
Timpani
tapping pain (-), ballotement (-)
1. Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
2. Ekstremitas
Superior : Oedem (-/+)
Inferior :Oedem (+/+)
Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan EKG
a. Elektrokardiografi (EKG)
Perekaman EKG harus dilakukan dalam 10 menit sejak kontak medis
pertama. EKG yang mungkin dijumpai pada pasien NSTEMI dan UAP
antara lain:
1) Depresi segmen ST dan/atau inversi gelombang T; dapat disertai
dengan elevasi segmen ST yang tidak persisten (<20 menit)
2) Gelombang Q yang menetap
3) Nondiagnostik
4) Normal
Marka Jantung
Depresi segmen ST ≥0,5 mm di dua atau lebih sadapan berdekatan
sugestif untuk diagnosis UAP atau NSTEMI,
a. Marka Jantung
1) Troponin I/T
2) CKMB
Pada Angina Pektoris tidak stabil marka jantung tidak meningkat secara
bermakna. Pada sindroma koroner akut, nilai ambang untuk
peningkatan CK-MB yang abnormal adalah beberapa unit melebihi
nilai normal atas (upper limits of normal, ULN).
EKG
Foto Thorax
Diagnosa Banding 1. Unstable angina pektoris
2. Sindrom Koroner Akut
3. PJK

Diagnosa Kerja Unstable Angina Pektoris

Penatalaksanaan IVFD Nacl 0,9 % 6gtt/I
1) Penatalaksanaan Farmakologis mikro
(PERKI 2015) Inj Ranitidine 10 amp/IV
a. Obat anti iskemia
ISDN 5 mg 1 tab 3x1
b. Anti platelet
Plavix
c. inhibitor glikoprotein IIb/ IIIa
d. antikoagulan
e. Kombinasi Antiplatelet dan
Antikoagulan
f. Inhibitor ACE dan Penghambat Reseptor
Angiotensin
g. Statin
 FOLLOW UP
Tanggal Subjektif Objektif Assesment Planning
 IVFD Nacl 0,9 %
 Inj. aminophilin 1,5 amp
 Pasien Tampak Lemas  Inj. Dexamethasone 5 mg /
 TD 160/100 mmHg 8jam
 HR 80 x/i  Ventolin + flixotide nebules / 8
02/02/2017 Rasa mual (+) UAP+ HT
 RR 20 x/i jam
 T 36.7ºC  Camidryl exp 60 ml syrup 3x1
 Salbutamol 2 mg tab 3x1

 IVFD Nacl 0,9 %

 Inj. aminophilin 1,5 amp
 Pasien Tampak Lemas
 Inj. Dexamethasone 5 mg /
 TD 140/80 mmHg
8jam
03/02/2017 Nyeri dada (+), Mual (+)  HR 82 x/i
UAP+Gastritis  Ventolin + flixotide nebules
(Pulmologis) Nyeri ulu hati  RR 22 x/i
/ 8 jam
 T 36ºC
 Camidryl exp 60 ml syrup
3x1
 Salbutamol 2 mg tab 3x1

 Pasien Tampak membaik

 TD 140/80 mmHg
 Terapi dilanjutkan
 HR 80 x/i
04/02?2017 Nyeri dada (+) dan Nyeri ulu hati UAP+ Gastritis  Furosemide / 8 jam
 RR 22 x/i
 T 36 ºC
KESIMPULAN

Tn.Ts 57 tahun datang ke RS dengan keluhan nyeri dada kiri yang dialami sejak 1 hari yang lalu ±
10 menit, nyeri dada bersifat hilang timbul. Nyeri dada yang dirasakan menjalar dari dada sebelah kiri ke
pundak lalu ke punggung seperti. Nyeri dada timbul pada saat Os sedang beraktivitas seperti berjalan
maupun pada saat beristirahat. Nyeri yang dirasakan berkurang apabila Os berbaring. Os juga
mempunyai Riwayat Habitualis perokok aktif 2 bungkus perhari.

Kesimpulan EKG : Sinus Ritme +Old Miocard Infark Anteroseptal.

Diagnosa Akhir :” Unstable Angina Pectoris “

Pasien dianjurkan rawat inap, pasien diberikan tatalaksana awal berupa

1. Tirah baring
2. IVFD Nacl 0,9 % 6gtt/I mikro
3. Inj Ranitidine 10 amp/IV
4. ISDN 5 mg 1 tab 3x1
5. Plavix 75mg 1x1
TERIMAKASIH