KEPANITERAAN KLINIK ILMU

BEDAH
“Laki-laki Usia 46 Tahun dengan Keluhan Nyeri pada Perut Kanan”

Diajukan Kepada :
Pembimbing : dr. Barkah Fajar R, Sp.B-KBD, M.Si.Med
 
Disusun Oleh :
Nur Chasanah
 KELUHAN UTAMA

Nyeri pada perut sebelah kanan atas

ANAMNESIS

Pasien datang ke IGD RSUD Tugurejo Semarang dengan keluhan nyeri pada perut
sebelah kanan atas, pasien merupakan rujukan dari RS Permata Medika, nyeri perut
sebelah kanan atas dirasakan sudah sejak 5 tahun yang lalu, pasien berobat di klinik
dan diberikan obat, namun keluhan dirasakan terus hingga saat ini, 1 tahun ini keluhan
dirasakan dan tidak membaik kemudian berobat ke RS Permata Medika dan dirujuk ke
RSUD Tugurejo, nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri seperti tertusuk, nyeri menjalar
sampai ke pinggang, nyeri dirasakan semakin memberat pada saat melakukan aktivitas
dan berkurang pada saat istirahat, skala VAS 5, BAB dan BAK normal. Mual disertai
muntah disangkal, demam disangkal.
 RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU

 Riwayat serupa : disangkal

 Riwayat darah tinggi : disangkal
 Riwayat diabetes mellitus : disangkal
 Riwayat penyakit Jantung : disangkal
 Riwayat trauma : disangkal
 Riwayat operasi : disangkal
 Riwayat alergi : disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Riwayat keluhan sama : disangkal

 Riwayat darah tinggi : disangkal
 Riwayat penyakit Jantung : disangkal
 Riwayat alergi : disangkal
 Riwayat merokok : disangkal
 Riwayat minum alcohol : disangkal
 Riwayat konsumsi obat-obatan : disangkal
 Pekerjaan : wiraswasta
 Biaya pengobatan : BPJS PBI
PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum : tampak sakit sedang

 Kesadaran : E4V5M6, compos mentis
 Tanda vital :
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Frek. Nadi : 80 x/ menit
 Frek. Nafas : 20x/menit
 Suhu : 36,9 º C
 Berat badan : 60kg
 Tin g g i b a d a n : 1 6 0 cm
 IMT : 2 3 , 4 k g / m2
 Ke sa n g i zi : c u k u p
 PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN STATUS GENERALIS

Kepala

 Mesocephal, jejas (-), nyeri tekan (-).

Mata

 Konjungtiva anemis (-/-), pupil bulat isokor, diameter pupil miosis ±

3mm/3mm, refleks pupil direk & indirek (+/+), racoon eyes (-/-), jejas (-).

Hidung

 Nafas cuping hidung (-/-), sekret (-), bleeding (-/-), jejas (-/-).
Telinga

 Deformitas (-/-), sekret (-/-), bleeding (-/-), jejas (-/-).

Mulut

 Sianosis (-/-), sekret (-/-), bleeding (-/-), jejas (-/-).

Leher

 Simetris, pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening (-), jejas
(-/-).
Pemeriksaan Thorax
Paru-paru

  Anterior Posterior
Inspeksi Gerakan dada simetris Gerakan dada simetris

Palpasi Gerakan dada simetris, ICS tidak melebar/ Gerakan dada simetris, ICS tidak melebar/
menyempit, nyeri tekan (-), krepitasi (-) menyempit, nyeri tekan (-), krepitasi (-)

Perkusi Sonor seluruh lapang paru Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan
(-/-) (-/-)
Pemeriksaan Thorax
Jantung

Inspeksi

 Ictus cordis tidak tampak.

Palpasi

 Ictus cordis teraba pada ICS V 1-2 cm ke arah medial linea midklavicula sinistra.

Perkusi, batas:

 Atas : ICS II linea parasternal sinistra

 Pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinsitra

 Kanan bawah : ICS V linea sternalis dextra

 Kiri bawah : ICS V 1-2 cm ke arah medial midclavikula sinistra

Auskultasi

 Suara jantung I dan II reguler, suara tambahan (-).

Abdomen

 Inspeksi : tampak datar, jejas (-)

 Auskultasi : Bising usus (+) normal (1x/5 detik)

 Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) hipokondriaka dextra, deffans muscular

(-), pembesaran hepar/lien (-) massa (-), murphy sign (+)

 Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen, CVA (+/-)

Ekstremitas
 Pemeriksaan penunjang

Hematologi lengkap ( 15 Februari 2021)

Pemeriksaan   Hasil Satuan Nilai Normal
Leukosit   9.49 10 /uL
3
3,8-10,6
Eritrosit   5.47 10 /uL
6
4,4-5,9
Hemoglobin   16.20 g/dL 13,2-17,3
Hematokrit   45.90 % 40-52
MCV   83.90 fL 80-100
MCH   29.60 Pg 26-34
MCHC   35.30 g/dL 32-36
Trombosit   406 103/uL 150-440
RDW   11.90 % 11,5-14,5
PLCR   16.6 %  
Diff Count
Eosinofil Absolute   0.07 103/uL 0,045-0,44
Basofil Absolute   0.03 103/uL 0-0,2
Neutrofil Absolute   5.79 103/uL 1,8-8
Limfosit Absolute   2.94 10 /uL
3
0,9-5,2
Monosit Absolute   0.66 10 /uL
3
0,16-1
Eosinofil L 0.70 % 2-4
Basofil   0.30 % 0-1
Neutrofil   61.00 % 50-70
Limfosit   31.00 % 25-40
Monosit   7.00 % 2-8
Kimia Klinik (15 Februari 2021)

Pemeriksaan   Hasil Satuan Nilai Normal

Glukosa Sewaktu   108 mg/Dl < 125

SGOT   21 U/L 0-35
SGPT   28 U/L 0-35
Ureum   16.0 mg/dL 10.0-50.0
Creatinin   0.95 mg/dL 0.70-1.10
Bilirubin Total   0.38 mg/dL 0.10-1.00
Bilirubin Direk H 0.14 mg/dL 0.0-0.1
Bilirubin Indirek 0.24 mg/dL 0.10-0.90
Pemeriksaan   Hasil Satuan Nilai Normal
PTT   10.7 detik 10-12.7
        Nilai control
        Control
        10.5
        9-12.2
APTT L 28.80 detik 28.9-45.6
      Nilai control
    Control
    32.1
    28.0-38.0
HbsAg Non Non reaktif
  reaktif  
Antigen SARS-COV-2 Negatti Negatif
f
Pemeriksaan USG

USG Abdomen ( 8 Februari 2021)

Hepar : Ukuran normal, parenkim homogen, ekogenisitas normal, tak tampak nodul/massa, v.porta dan v.hepatika tak
melebar

Duktus biliaris : intra dan ekstra hepatal tak melebar

Vesica Felea : dinding tak menebal, tampak batu ukuran 1,39 cm, tampak pula multiple comet tail

Lien : Ukuran normal, parenkim homogeny, tak tampak nodul, v.lienalis tak melebar

Pankreas : Ukuran normal, tak tampak massa/kalsifikasi

Aorta : tak melebar, tak tampak limfadenopati paraaorta.

Ren Dextra : ukuran normal, parenkim normal, PCS tak melebar, batu (-)

Ren Sinistra : ukuran normal, parenkim normal, PCS tak melebar, batu (-)

Vesica Urinaria : dinding tak menebal, tak tampak batu/massa.

Kesan : Cholelithiasis

: Multipel comet tail pada vesica felea deposit fat

 
DIAGNOSIS KERJA

Cholelithiasis
DIAGNOSIS BANDING

 Appendisitis
 Kolesistitis
 Gastritis
 Nefrolitiasis
Resume

 Pasien datang ke IGD RSUD Tugurejo Semarang dengan keluhan nyeri

pada perut sebelah kanan atas, pasien merupakan rujukan dari RS Permata
Medika, nyeri perut sebelah kanan atas dirasakan sudah sejak 5 tahun yang
lalu, pasien berobat di klinik dan diberikan obat, namun sakit dirasakan
terus hingga saat ini, 1 tahun ini keluhan dirasakan dan tidak membaik
kemudian berobat ke RS Permata Medika dan dirujuk ke RSUD Tugurejo,
nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri seperti tertusuk, nyeri menjalar sampai
ke pinggang, nyeri dirasakan semakin memberat pada saat melakukan
aktivitas dan berkurang pada saat istirahat, BAB dan BAK normal. Mual
disertai muntah disangkal, demam disangkal.
Resume

 Pada pemeriksaan fisik didapatkan hasil TD : 120/80 mmHg, Nadi : 80

x/menit, RR : 20 x/menit, T : 36,9ºC, pada pemeriksaan abdomen
didapatkan nyeri tekan pada regio lumbalis dextra, murphy sign (+), CVA
(+/-). Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil pada pemeriksaan
darah lengkap eosinophil 0.70↓, pemeriksaan kimia klinik bilirubin direk
0.14↑, APTT 28.80↓. Pada pemeriksaan USG didapatkan vesica felea :
dinding tak menebal, tampak batu ukuran 1,39 cm, tampak pula multiple
comet tail.
Initial plan

1. Terapi Konservatif

 Rawat inap

 Inf. RL 30 tpm

 Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr

 Inj. Ketorolac 3 x 30 mg

 Konsul dokter spesialis bedah :

- Cek Lab

- Ro Thorax

- EKG

- Pro Laparoscopic Cholecystectomy

2. Monitoring

a. Keadaan umum

b. Tanda vital

3. Edukasi

 Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang:

- Menjelaskan kepada keluarga dan pasien tentang penyakit yang dialami pasien dan
komplikasinya

- Menjelaskan kemungkinan perlunya tindakan operasi

Laparoscopy colesistectomy
Prognosis

1. Quo ad vitam : dubia ad bonam

2. Quo ad sanam : dubia ad bonam

3. Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA
Anatomi
Definisi

Colelithiasis adalah penyakit batu empedu yang dapat ditemukan di dalam

kandung empedu atau di dalam duktus koledokus, atau pada keduanya.
Colelithasis disebut juga batu empedu, gallstones, biliary calculus. Istilah
kolelitiasis dimaksudkan untuk pembentukan batu di dalam kandung empedu
Batu dalam kandung empedu
Klasifikasi batu kandung empedu
Epidemiologi

 Penyakit batu empedu merupakan salah satu masalah yang paling umum yang
mempengaruhi saluran pencernaan. Laporan otopsi menunjukkan prevalensi batu
empedu dari 11% menjadi 36 %. Prevalensi batu empedu berhubungan dengan banyak
faktor, termasuk usia, jenis kelamin, dan latar belakang etnis. Kondisi tertentu
predisposisi yang pengembangan batu empedu. Obesitas, kehamilan, faktor makanan,
penyakit Crohn, reseksi ileum terminal, operasi lambung, sferositosis herediter, penyakit
sel sabit, dan talasemia yang semua yang berhubungan dengan peningkatan risiko
mengembangkan batu empedu.

 Wanita tiga kali lebih mungkin untuk mengembangkan batu empedu dibandingkan
laki-laki, dan kerabat tingkat pertama pasien dengan batu empedu memiliki prevalensi
dua kali lipat lebih besar.
Etiologi

 Empedu normal terdiri dari 70% garam empedu (terutama kolik dan asam
chenodeoxycholic), 22% fosfolipid (lesitin), 4% kolesterol, 3% protein dan
0,3% bilirubin.2 Etiologi batu empedu masih belum diketahui dengan
sempurna namun yang paling penting adalah gangguan metabolisme yang
disebabkan oleh perubahan susunan empedu, stasis empedu dan infeksi
kandung empedu.3 Sementara itu, komponen utama dari batu empedu
adalah kolesterol yang biasanya tetap berbentuk cairan. Jika cairan empedu
menjadi jenuh karena kolesterol, maka kolesterol bisa menjadi tidak larut
dan membentuk endapan di luar empedu.
Manifestasi klinis

 Dyspepsia yang kadang disertai intoleransi terhadap makanan berlemak

 Nyeri didaerah epigastrium, kuadran kanan atau precordium.
 Kolik bilier yang mungkin berlangsung lebih dari 15 menit, dan kadang
baru menghilang beberapa jam kemudian.
 Penyebaran nyeri dapat ke punggung bagian tengah, scapula, atau puncak
bahu, disertai mual dan muntah.
Faktor Resiko

 Usia
 Jenis kelamin
 BMI
 Makanan
 Aktivitas fisik
Pemeriksaan penunjang

 Pemeriksaan laboratorium
 Leukositosis
 Bilirubin serum
 Pemeriksaan radiologi
 Pemeriksaan USG

Colelithiasis terlihat hiperekoik dengan bayangan akuistik di bawahnya

 Pemeriksaan Kolesistografi
Komplikasi

• Kolesistitis Akut

Kolesistitis akut, ditandai dengan penebalan dinding

Dan adanya ekocairan disekelilingnya (cirri khas) sebagai reaksi perikolesistisis

Komplikasi

Kolesistitis kronik

USG Kolesistitis kronik, terlihat dinding yang menebal, kandung empedu mengkisut dan batu yang
disertai bayangan akuistik.
 Kolangitis
“Trias Charcot” yaitu demam dan menggigil, nyeri di daerah hati dan ikterus.
Apabila tejadi kolangiolitis, biasanya berupa kolangitis piogenik intrahepatic,
akan timbul lima gejala pentade “Reynold”, berupa tiga gejala trias Charcoat,
ditambah syok, kekacauan mentau atau penurunan kesadaran sampai koma.
 Penatalaksanaan

 Kolesistektomi terbuka
 Kolesistektomi laparaskopi

 Disolusi medis
 Disolusi kontak
 Litotripsi Gelombang Elektrosyok (ESWL)
 Kolesistotomi
 Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP)
Prognosis

Untuk penderita dengan ukuran batu yang kecil, pemeriksaan serial USG
diperlukan untuk mengetahui perkembangan dari batu tersebut. Batu bisa
menghilang secara spontan. Untuk batu besar masih merupakan masalah,
karena resiko terbentuknya karsinoma kandung empedu (ukuran batu >
2cm). Karena resiko tersebut, dianjurkan untuk mengambil batu tersebut.
TERIMA KASIH