LAPORAN KASUS

“Perempuan Usia 60 Tahun dengan Keluhan Tidak Bisa BAB”

Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Ilmu Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo Semarang

Diajukan Kepada
Pembimbing: dr. Bondan Prasetyo, Sp.B

Disusun Oleh
Nur Chasanah
H3A019003

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
RSUD TUGUREJO SEMARANG
2021
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Nur Chasanah

NIM : H3A019003
Fakultas : Kedokteran
Universitas : Universitas Muhammadiyah Semarang
Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian : Ilmu Bedah
Judul : Perempuan Usia 60 Tahun dengan Keluhan Tidak Bisa BAB
Pembimbing : dr. Bondan Prasetyo, Sp.B

Telah diterima sebagai bagian persyaratan yang diperlukan untuk kelulusan

dari Program Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah di RSUD Tugurejo Semarang.

Semarang, Maret 2021

Mengetahui dan Menyetujui,

Pembimbing Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Bedah RSUD Tugurejo Semarang

dr. Bondan Prasetyo, Sp.B

 LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Usia : 60 Tahun
Alamat : Ngaliyan, Semarang
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan terakhir : SLTA
Status : Menikah
Tanggal masuk RS : 3 Maret 2021
Tanggal keluar RS : 7 Maret 2021
Jaminan Kesehatan : BPJS Non PBI

B. Anamnesis
Dilakukan alloanamnesis dan autoanamnesis serta pemeriksaan fisik pada
tanggal 3 Maret 2021 di IGD RSUD Tugurejo Semarang
Keluhan Utama : Tidak bisa BAB satu hari yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Tugurejo Semarang dengan keluhan
tidak bisa BAB sejak satu hari yang lalu, 7 hari yang lalu pasien mengatakan
ada perubahan dalam pola BAB, pasien BAB cair, sebanyak 2x dalam 24 jam,
tidak ada darah dan lendir, 5 hari yang lalu pasien BAB keras, tidak ada darah,
tidak ada lendir, pasien merupakan rujukan dari RS Permata Medika, pasien
telah menjalani pasien operasi Hernioraphy tanggal 23 Februari 2021 di RS
Permata Medika, keluhan yang dirasakan disertai dengan tidak bisa kentut,
dan BAK. Mual disertai muntah disangkal, demam disangkal.
 Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat penyakit serupa : disangkal
b. Riwayat hipertensi : disangkal
c. Riwayat diabetes mellitus : disangkal
d. Riwayat penyakit jantung : disangkal
e. Riwayat penyakit asma : disangkal
f. Riwayat penyakit maag : disangkal
g. Riwayat trauma : disangkal
h. Riwayat operasi sebelumnya : diakui (23 Februari 2021)
Hernioraphy, RS Permata Media
i. Riwayat alergi obat/makanan : disangkal
Riwayat Keluarga
a. Riwayat penyakit yang sama : disangkal
b. Riwayat hipertensi : disangkal
c. Riwayat diabetes mellitus : disangkal
d. Riwayat penyakit jantung : disangkal
e. Riwayat penyakit asma : disangkal
Riwayat sosial ekonomi
Pasien seorang wirawasta, kesan ekonomi kurang.

C. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 3 Maret 2021 pukul 08.30 di
Bangsal Anggrek RSUD Tugurejo Semarang, didapatkan hasil:
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis, E4M6V5
3. Tanda Vital
a. Tekanan darah : 130/80 mmHg
b. Frek. Nadi : 80 x/menit
 c. Frek. Nafas : 20 x/menit
d. Suhu : 36,5 ºC
4. Status Gizi
a. Berat badan : 55 kg
b. Tinggi badan : 156 cm
c. IMT : 24,4 kg/m2
d. Kesan Gizi : Cukup
5. Status Generalisata
a. Kepala
Mesocephal, jejas (-), nyeri tekan (-).
b. Mata
Konjungtiva anemis (-/-), pupil bulat isokor, diameter pupil miosis ±
3mm/3mm, refleks pupil direk & indirek (+/+), jejas (-).
c. Hidung
Nafas cuping hidung (-/-), sekret (-), bleeding (-/-), jejas (-/-).
d. Telinga
Deformitas (-/-), sekret (-/-), bleeding (-/-), jejas (-/-).
e. Mulut
Sianosis (-/-), sekret (-/-), bleeding (-/-), jejas (-/-).
f. Leher
Simetris, pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening (-), jejas
(-/-).
g. Thorax
1) Paru-paru
Anterior Posterior
Inspeksi Gerakan dada simetris Gerakan dada simetris
Palpasi Gerakan dada simetris, ICS Gerakan dada simetris, ICS
tidak melebar/ menyempit, tidak melebar/ menyempit,
nyeri tekan (-), krepitasi (-) nyeri tekan (-), krepitasi (-)
 Perkusi Sonor seluruh lapang paru Sonor seluruh lapang paru
Auskultas Suara dasar vesikuler (+/+), Suara dasar vesikuler
i suara tambahan (-/-) (+/+), suara tambahan (-/-)

2) Jantung
a) Inspeksi
Ictus cordis tidak tampak.
b) Palpasi
Ictus cordis teraba pada ICS V 1-2 cm ke arah medial linea
midklavicula sinistra.
c) Perkusi, batas:
 Atas : ICS II linea parasternal sinistra
 Pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinsitra
 Kanan bawah : ICS V linea sternalis dextra
 Kiri bawah : ICS V 1-2 cm ke arah medial
midclavikula sinistra
d) Auskultasi
Suara jantung I dan II reguler, suara tambahan (-).
h. Abdomen
1) Inspeksi : Tampak cembung, jejas (-), luka operasi (+) inguinal
dextra, darm contour (-), darm steifung (-).
2) Auskultasi : Bising usus (+) normal (1x/5 detik)
3) Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) regio inguinal dextra, deffans
muscular (-), pembesaran hepar/lien (-) massa (-).
4) Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen, CVA (-/-)

i. Ekstremitas :
 Superior Inferior
Capillary refill time <2 detik/<2 detik <2 detik/<2 detik
Akral dingin -/- -/-
Oedem -/- -/-

D. Pemeriksaan Penunjang
1. Hematologi Lengkap
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 3 Maret 2021
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Leukosit H 21.02 103/uL 3,6-11
Eritrosit 4.11 106/uL 3,8-5,2
Hemoglobin L 11.50 g/dL 11,7-15,5
Hematokrit 35.40 % 35-47
MCV 86.10 fL 80-100
MCH 28.00 Pg 26-34
MCHC 32.50 g/dL 32-36
Trombosit 435 103/uL 150-440
RDW 13.30 % 11,5-14,5
PLCR 17.3 %
Diff Count
Eosinofil Absolute L 0.02 103/uL 0,045-0,44
Basofil Absolute 0.06 103/uL 0-0,2
Neutrofil Absolute H 18.23 103/uL 1,8-8
Limfosit Absolute 0.97 103/uL 0,9-5,2
Monosit Absolute H 1.74 103/uL 0,16-1
Eosinofil L 0.10 % 2-4
Basofil 0.30 % 0-1
Neutrofil H 86.70 % 50-70
Limfosit L 4.60 % 25-40
Monosit H 8.30 % 2-8
Netrofil Limfosit Ratio H 18.85 < 3.13

2. Kimia Klinik
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 3 Maret 2021
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Glukosa Sewaktu 118 mg/dl < 125
Ureum 32.0 mg/dL 10.0-50.0
Creatinin H 2.21 mg/dL 0.60-0.90
Kalium 4.13 mmol/L 3.5-5.0
Natrium L 128.2 mmol/L 135-145
Chlorida 97.5 mmol/L 95.0-105
3. X-Foto BNO 2 posisi (3 Maret 2021)

- Terpasang gastric tube dengan ujung distal superposisi dengan corpus

V.L 1
- Preperitoneal fat line baik
- Psoas line dan kontur ginjal tertutup udara usus
- Jumlah dan distribusi udara small dan large bowel tampak meningkat
dengan ujung udara colon pada kontur sigmoid
- Udara rectum tampak minimal
- Tak tampak gambaran coiled spring, herring bone maupun air fluid
level
- Tak tampak free air
- Tak tampak gambaran batu opak pada tractus urinarius
- Fecal material minimal
Kesan:
Gambaran meteorismus
E. Diagnosis Kerja
Ileus paralitik (post hernioraphy)

F. Resume
Pasien datang ke IGD RSUD Tugurejo Semarang dengan keluhan
tidak bisa BAB sejak satu hari yang lalu, 7 hari yang lalu pasien mengatakan
ada perubahan dalam pola BAB, pasien BAB cair, sebanyak 2x dalam 24 jam,
tidak ada darah dan lendir, 5 hari yang lalu pasien BAB keras, tidak ada darah,
tidak ada lendir, pasien merupakan rujukan dari RS Permata Medika, pasien
telah menjalani pasien operasi Hernioraphy tanggal 23 Februari 2021 di RS
Permata Medika, keluhan yang dirasakan disertai dengan tidak bisa kentut,
dan BAK. Mual disertai muntah disangkal, demam disangkal
Pada pemeriksaan fisik didapatkan hasil TD : 130/80 mmHg, Nadi : 80
x/menit, RR : 20 x/menit, T : 36,5ºC, pada pemeriksaan abdomen didapatkan
pemeriksaan inpeksi didapatkan perut cembung, luka bekas operasi (+) regio
inguinal dextra, nyeri tekan pada regio inguinal dextra. Pada pemeriksaan
penunjang didapatkan hasil pada pemeriksaan darah lengkap lekosit 21.02 ↑,
hemoglobin 11,5 ↓, eosinophil absolute 0.02 ↓, neutrophil absolut 18,23 ↑,
monosit absolut 1,74 ↑, eosinophil 0,10 ↓, netrofil 86.70 ↑, limfosit 4,60 ↓,
monosit 8,30 ↑, Netrofil Limfosit Ratio 18,85 ↑, pemeriksaan kimia klinik
2,21 ↑, natrium 128,2 ↓. Pada pemeriksaan X-Foto BNO 2 posisi, kesan :
gambaran meteorismus.

G. Initial Plan
1. Terapi Konservatif
Rawat inap
Konsul dokter spesialis bedah :
- Inf. RL 20 tpm
- Inj. Ranitidin 2 x 1 ampul
 - Inj. Ketorolac 2 x 1 ampul
- Inj. Ceftriaxone 1 x 1 gr
- Pasang NGT
- Pasang DC
- Cek Lab
2. Monitoring
a. Keadaan umum
b. Tanda vital
3. Edukasi
Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang:
- Menjelaskan kepada keluarga dan pasien tentang penyakit yang
dialami pasien dan komplikasinya
- Menjelaskan kemungkinan perlunya tindakan operasi
H. Prognosis
1. Quo ad vitam : dubia ad bonam
2. Quo ad sanam : dubia ad bonam
3. Quo ad fungsionam : dubia ad bonam