UJIAN RESPONSI

Penguji : dr. Ni Made Ayu Wulan Sari, M.Biomed, Sp.JP, FIHA

Oleh :
Louisa Gisela Maura Gutama (2002612150)
Dewa Ayu Agung Mas Berliana Rahita (2002612162)
Komang Vika Nariswari Ratna Kinasih (2002612166)
Gusti Ayu Aruna Krisnadewani (2002612177)

Departemen Kardiologi RSUP Sanglah

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana
2021
IDENTITAS PASIEN
Nama : NDNY

Usia : 56 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Bangsa : Indonesia

Agama : Hindu

Alamat : Br. Dinas Asah Kaja Pitra Penebel, Tabanan

Pekerjaan : Pedagang

Status Perkawinan : Menikah

Tanggal MRS : 1 Juli 2021

Tanggal Pemeriksaan : 2 Juli 2021

ANAMNESIS (2/7/2021)

Keluhan Utama
Sesak Nafas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUP Sanglah Denpasar atas rujukan dari Klinik Mutiara Medika Sanur dengan
keluhan sesak napas sejak 1 minggu SMRS. Sesak muncul secara tiba-tiba dan hilang timbul, keluhan
memberat ketika pasien beraktivitas dan keluhan dirasakan berkurang apabila pasien duduk dan
beristirahat. Pasien juga mengeluhkan nyeri dada yang muncul bersamaan dengan sesak nafas, nyeri
dirasakan seperti tertekan. Pasien juga mengeluhkan sakit kepala pada area kepala bagian belakang dan
leher yang dirasakan sejak lama. Keluhan nyeri dada (+), mual (-). muntah (-). keringat dingin (+), edema
tungkai (-), DOE (+), PND (-), ortopnea (-), lemas (-).

Pada saat pemeriksaan keluhan sesak napas dan sakit kepala sudah membaik
ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi tidak terkontrol sejak 20 tahun yang lalu.

Riwayat Pengobatan
Pasien tidak rutin mengkonsumsi obat anti hipertensi dan lupa dengan nama obat yang
dikonsumsi.
ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu kandung pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi dan diabetes mellitus. Riwayat
penyakit sistemik lain seperti ginjal, dan hati, keganasan pada keluarga disangkal oleh pasien.

Riwayat Sosial
Pasien sehari-hari bekerja sebagai pedagang. Riwayat merokok dan minum beralkohol
disangkal oleh pasien. Pasien sudah menopause.

Riwayat Alergi
Riwayat alergi terhadap obat dan makanan disangkal oleh pasien.
PEMERIKSAAN FISIK (2 Juli 2021)

STATUS PRESENT (2 Juli 2021)

● Keadaan Umum : Sakit sedang

● Kesadaran : Compos mentis
● GCS : E4V5M6
● Tekanan Darah : 141/101 mmHg
● Denyut Nadi : 96 x/mnt
● Laju Pernafasan : 27 x/mnt
● Temperature Axilla : 36.5 C
● SpO2 : 98% on nasal canule 3 lpm
● Skala Nyeri (VAS) : 0/10
● Tinggi Badan : 165 cm
● Berat Badan : 75 kg
● BMI : 27,5 kg/m2
PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS

● Kepala : Normocephali
● Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterus (-/-), refleks pupil (+/+) isokor(+/+),
edema palpebra (-/-)
● THT
○ Telinga : Daun telinga normal, sekret (-/-)
○ Hidung: Sekret (-/-)
○ Tenggorokan : T1/T2, hiperemis faring (-)
● Mulut : Mukosa bibir basah, gusi berdarah (-), cyanosis (-)
● Leher : JVP ± 0 cmH2O,, pembesaran KGB (-)
PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS

● Pulmo : simetris, jejas (-)

○ Inspeksi : simetris, retraksi (-), jejas (-)
○ Palpasi : vocal fremitus (+/+) simetris
○ Perkusi: sonor/sonor
○ Auskultasi : ves (+++|+++), wh (---|---), rhonki (---|---)

● Cor
○ Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
○ Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS 5 mid clavicular line sinistra
○ Perkusi:
Batas atas pada ICS II
Batas bawah pada ICS V
Batas kanan pada parasternal line dextra ICS IV
Batas kiri pada midclavicular line sinistra ICS V
○ Auskultasi : S1 S2 regular tunggal, murmur (-), gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS

● Abdomen
○ Inspeksi : jejas (-), distensti (-)
○ Auskultasi : bising usus (+) normal
○ Perkusi : timpani (+), shifting dullness (-). Undulasi (-)
○ Palpasi : nyeri tekan (-), ballotement (-)

● Ekstrimitas : akral hangat +|+, edema -|-, CRT <2 detik

+|+ -|-
● Genital : terpasang kateter dengan urine output ± 500 cc urobag (2 juli 2021)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG Sanglah (1 Juli 2021 pukul 17.24 )

Irama : Sinus R/S V1 : < 1

Rate : 100x / menit RV5 + SV2 : 40 mm (LVH)
Aksis : normal axis ST Segment : normal
Gelombang P : normal Gelombang T : inverted pada II, III, aVF, V1-V4
Interval PR : normal Kesimpulan : Sinus rhythm dengan T inverted di area
Kompleks QRS : normal, poor R wave Progression inferoanterior
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Lengkap (1/7/2021 pukul 17.30 WITA)
Parameter Hasil Satuan Nilai Keterangan
Rujukan
WBC 9.81 103/µL 4.1 - 11.0 Parameter Hasil Satuan Nilai Keterangan
NE% 63.70 % 47 - 80 Rujukan
HCT 44.40 % 36.0 – 46.6
LY% 24.90 % 13 - 40
MCV 83.30 fL 80.0 -
MO% 8.50 % 2.0 - 11.0
100.0
EO% 2.50 % 0.0 - 5.0 MCH 27.40 pg 26.0 - 34.0
BA% 0.40 % 0.0 - 2.0 MCHC 32.90 g/dL 31 – 36
NE# 6.25 103/µL 2.50 - 7.50 RDW 13.90 % 11.6 - 14.8
PLT 297.00 103/µL 140 – 440
LY# 2.44 103/µL 1.00 - 4.00
MPV 10.50 fL 6.80 - 10.0 Tinggi
MO# 0.83 103/µL 0.10 - 1.20
NLR 2.56 ≤ 3.13
EO# 0.25 103/µL 0.00 - 0.50
BA# 0.04 103/µL 0.0 - 0.1
RBC 5.33 106/µL 4.0 - 5.2 Tinggi
HGB 14.60 g/dL 12.0 – 16.0
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Faal Hemostasis(1/7/2021, pukul 17.30 WITA)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

PPT 10.9 detik 10.8 - 14.4
INR 0.95 0.9 - 1.1

APTT 25.3 detik 24 - 36

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Fungsi Hati, Gula darah, Fungsi Ginjal dan Elektrolit
(1/7/2021, pukul 17.30 WITA)
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
AST/SGOT 14.5 U/L 5 - 34
ALT/SGPT 16.29 U/L 11.00 - 34.00
Glukosa Darah 116 mg/dL 70 - 140
(Sewaktu)
BUN 16.42 mg/dL 8.00-23.00

Kreatinin 1.00 mg/dL 0.57-1.11

E-LFG 62.93 ≥90 Rendah
Kalium 3.44 mmol/L 3.50-5.10 Rendah
Natrium 137 mmol/L 136-145

Chlorida (Cl) 106.1 mmol/L 94-110

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Kolestrol dan Enzim Jantung
(1/7/2021, pukul 20.24 WITA)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

CK-MB Mass 41.00 U/L < 25 Tinggi
Troponin I 67.1 pg/mL 13.8-17.5 Tinggi
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Kolestrol
(2/7/2021, pukul 06.00 WITA)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

Asam urat 6.77 mg/dL 2.6 – 6.0 Tinggi
Kolesterol 119 mg/dL 0 - 200
Total
Kolesterol LDL 85 mg/dL < 100
Kolesterol HDL 30 mg/dL 40 - 60 Rendah
Trigliserida 109.7 mg/dL < 150
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Faal Hemostasis
(1/7/2021, pukul 17.30 WITA)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

PPT 10.9 detik 10.8 - 14.4

INR 0.95 0.9 - 1.1

APTT 25.3 detik 24 - 36

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Elektrolit
(4/7/2021, pukul 09.00 WITA)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

Kalium 2.93 mmol/L 3.50-5.10 Rendah

Natrium 134 mmol/L 136-145 Rendah

PEMERIKSAAN PENUNJANG
FOTO THORAX AP (1/7/2021)

Soft tissue : tak tampak kelainan

Tulang-tulang
: tidak tampak kelainan
Diaphragma : kanan kiri normal
Sinus pleura: kanan kiri tajam
Cor : tampak membesar. CTR 60%
Pulmo : tak tampak konsolidasi/nodul. Corakan
vaskuler meningkat
Conus pulmonum kanan tampak prominent

Kesan:
Cardiomegaly
Congestive pulmonum dengan conus pulmonum kanan
prominent, suspek hipertensi pulmonum
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Echocardiography (1/7/2021)
Kesan:
● RWMA (+) with decrease LV systolic function
● Moderate hypokinesis: basal anterior, basal anterior septal, basal inferior lateral, basal anterior
lateral, mid anterior, mid anterior septal, mid inferior lateral, mid anterior lateral, apical anterior,
apical lateral, apex.
● LV concentric hypertrophy
● EF 33,2% TAPSE 19 mm
● Katup: Mild TR low probabilty of PH
● Grade I LV diastolic dysfunction
● Normal RV systolic function
● eRAP 8 mmHg
ASSESSMENT

ADHF Profile B ec NSTEMI

HT emergency (membaik)

- TIMI 3/7
- GRACE 92
- CRUSADE 45
- EF BP 33,2%, RWMA (+)
- TR mild, low prob of PH
PLANNING

IVFD NaCl 0,9% 8tpm NTG 160 mcg/menit IV

Asetosal 80mg tiap 24 jam Enoxaparin 0,6cc tiap 12 jam SC

Clopidogrel 75mg tiap 24 jam Lanzoprazole 30mg tiap 24 jam IV

Captopril 50mg tiap 8 jam Furosemid 40 mg IV bolus (5mg/jam)

Amlodipin 10mg tiap 24 jam

Bisoprolol 2,5mg tiap 24 jam

Simvastatin 40mg tiap 24 jam

Spironolactone 25mg tiap 24 jam

Laxadin 15ml tiap 8 jam

Diazepam 5mg K/P

TERIMA KASIH