LAPORAN MORNING REPORT

Minggu Malam (07/11/2021)

PPDS JAGA : 1. Dr.Dedi Irawan 2. Dr. Munawwar 3. Dr. Madar

IDENTITAS PASIEN
Nama               : Ny. LBS Alamat  : Susun Vll Paulian I Desa sei
Muka, Batubara
Umur                : 67 Tahun 08 Bulan Ruangan    : RA1
Jenis Kelamin  : Perempuan Tgl Masuk : 05 November 2021
MR                    : 00.80.63.51  

ANAMNESA

Keluhan Utama :  kuning seluruh tubuh

Telaah : Hal ini dialami os sejak 3 minggu terakhir. Timbulnya warna kuning diawali pada
mata,kemudian telapak tangan, wajah,dan kemudian meluas ke seluruh tubuh. BAK berwarna
seperti teh pekat, BAK sedikit-sedikit dan BAB pasien sebelum masuk rumah sakit berwarna seperti
dempul dengan konsistensi lunak. Pasien juga mengeluhkan gatal-gatal di seluruh badan, gatal
muncul tiba-tiba tidak dipengaruhi oleh makanan, cuaca atau zat kimia. Nyeri ulu hati juga
dirasakan pasien sejak 1 hari ini,,nyeri menjalar sampai ke punggung pasien. Mual (+), muntah (+)
sejak 1 hari ini, isi apa yang dimakan dan diminum. Lemas (+), Penurunan nafsu makan dijumpai
sejak 2 minggu SMRS. Penurunan berat badan dirasakan sejak 1 bulan ini. Riwayat BAB hitam (-),
riwayat transfusi darah (+).

RPT : DM (-), Hipertensi (-),alergi (-),sakit kuning sebelumnya (-)

RPO : Tidak jelas

Status Present
Sensorium : Compos mentis
TD : 120/70 mmHg
HR : 78 x/i
RR : 20 x/i
0
Temp : 37,0 C

1
PEMERIKSAAN FISIK

Kepala
Mata : RC +/+, Pupil isokor, konjungtiva palpebra inferior anemis (+/+), Sklera
ikterik (+/+)
T/H/M : dbn
Leher : TVJ R - 2 cmH2O, pembesaran KGB (-)
Thoraks : SP : Vesikular
ST : -
Abdomen : Soepel, hepar teraba 2 cm BAC, 1 cm BPX, Lien/renal : tidak teraba
Nyeri tekan ( + ) region kuadran kanan atas
Extremitas : Oedem ( -/- ), akral hangat (+/+)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

JENIS SATUAN HASIL RUJUKAN

PEMERIKSAAN 05/11/21

HEMATOLOGI    
Darah Lengkap    
Hemoglobin (HGB) g/dl 8.1 12 – 16
Eritrosit (RBC) Juta/µL 2.59 4.10 – 5.10
Leukosit (WBC) /µL 9.230 4.000 – 11.000
Hematokrit % 22 36 – 47
Trombosit /µL 282.000 150.000 – 450.000

MCV fL 85 81 – 99
MCH Pg 31.3 27.0 – 31.0
MCHC g/dL 37 31.0 – 37.0
RDW % 20.5 11.5 – 14.5
MPV fL 9.8 6.5 – 9.5
PCT % 0.280 0.100 – 0.500
PDW % 9.0 10.0 – 18.0
NRBC % 0.0

Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Rujukan

  05/11/21
HitungJenis
Neutrofil % 84.20 50.00 - 70.00
Limfosit % 6.90 20.00 - 40.00
Monosit % 7.30 2.00 - 8.00

2
Eosinofil % 1.20 1.00 - 3.00
Basofil % 0.40 0.00 – 1.00
3
Neutrofil absolut 10 / µL 7.77 2.7 – 6.5
Limfosit absolut 103/ µL 0.64 1.5 – 3.7
Monosit absolut 103/ µL 0.67 0.2 – 0.4
Eosinofil absolut 103/ µL 0,11 0 - 0,10
Basofil absolut 103/ µL 0,04 0 - 0,1

JENIS PEMERIKSAAN SATUAN HASIL RUJUKAN

05/11/2021 07/11/2021
KIMIA KLINIK
HATI
 Bilirubin Total mg/dL 54.20 40.50 0.2 – 1.2
 Bilirubin Direk mg/dL 39.30 22.00 < 0.5
 Alkali Fosfatase U/L 1148 40 – 150
 AST/SGOT U/L 248 5 – 34
 ALT/SGPT U/L 168 0 – 55
 GGT U/L 962 9 – 36
 Albumin U/L 2.3 3.5 – 5.0
METABOLISME KARBOHIDRAT
 Glukosa darah sewaktu mg/dL 93 91 < 200

GINJAL
 Blood Urea Nitrogen (BUN) mg/dL 33 42 10 – 20
 Ureum mg/dL 71 90 21 – 43
 Kreatinin mg/dL 2.73 3.63 0.6 – 1.1
ELEKTROLIT
 Natrium (Na) mEq/L 125 133 135 – 155
 Kalium (K) meq/L 3.6 3.2 3.6 – 5.5
 Klorida (Cl) mEq/L 99 97 96 - 106

JENIS PEMERIKSAAN SATUA HASIL RUJUKAN

N
IMMUNOSEROLOGI 05/11/2021
 Hepatitis
HBsAg Non reaktif Non reaktif : S/CO< 1,00
S/CO 0.14 Reaktif : S/CO > 1,00

3
  Hepatitis C
Anti HCV Non reaktif Non reaktif : S/CO< 1,00
S/CO 0.08 Reaktif : S/CO > 1,00

PENANDA TUMOR
 AFP (Alfa Feto ng/mL 1.92 1.09 – 8.04
Protein) U/mL > 1200.0 < 37.0
 CA 19-9
URINALISA,07/11/2021
Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Rujukan
Urinalisis
Urine Lengkap
 Warna Kecoklatan Kuning
 Glukosa Negatif Negatif
 Bilirubin Positif Negatif
 Keton Negatif Negatif
 Berat Jenis 1.010 1.005 – 1.030

 pH 5.0 5–8
 Protein Negatif Negatif
 Urobilinogen Positif
 Nitrit Negatif Negatif
 Leukosit Positif
 Darah Negatif Negatif
Mikroskopis
 Eritrosit LPB 1–2 <3
 Leukosit LPB 2–6 <6
 Epitel LPB 0–1
 Casts LPB Negatif Negatif
 Kristal LPB Bilirubin
 Lain-lain Negatif

Interprestasi Hasil Laboratorium

Anemia Normokrom Anisopoikilositosis + Peningkatan Bilirubin

Total + Peningkatan Bilirubin Direk + Peningkatan BUN + Peningkatan Ureum + Peningkatan
kreatinin + Hiponatremia + Bilirubinuria + Leukosituria

Exspertis

4
Obstruksi Joundice ec suspek Ca caput Pankreas dd CBD stone + CKD Stage V dd AKI stadium
Failure

Supervisor PPDS

Dr. Nelly Elfrida Samosir ,Sp.PK (K) dr. Dedi Irawan / dr. Munawwar /
dr.Madar